李素霞 鄧偉英 徐敏玲

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院腫瘤中心 1.鼻咽放療一科；2.胃腸腫瘤內(nèi)科；3.頭頸胸腫瘤內(nèi)科，廣東 佛山 528000)

隨著我國人口老齡化加劇，癌癥病發(fā)率及死亡率逐年遞增，腫瘤患者的臨終需求越來越受到關注[1]，安寧療護(Hospice care)是為無治愈希望的臨終患者提供的一項緩和醫(yī)療服務，通過為患者及其家屬提供生理、心理、社會、精神等全人全方位的照護，使臨終患者能夠舒適、平和、體面、有尊嚴地離世[2-3]。發(fā)展安寧療護既能提高臨終患者的生命質(zhì)量，也有利于節(jié)約醫(yī)療成本，實現(xiàn)醫(yī)療資源更大程度的有效利用[4-5]。近年來，我國也逐漸重視安寧療護的發(fā)展，2017年原國家衛(wèi)計委頒布的《安寧療護實踐指南(試行)》[6]中明確了安寧療護發(fā)展的必要性，《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》[7]明確提出要加快安寧療護人才隊伍的建設，逐步提升安寧療護服務能力。護士作為安寧療護的主要實踐者，是多學科團隊的重要協(xié)調(diào)者，其總體教育及照護能力直接影響著安寧療護的服務質(zhì)量[8]。目前，歐美等發(fā)達國家已形成一套較為成熟的安寧療護教育培訓體系并推廣應用，我國由于安寧療護發(fā)展較晚且進展較慢，人才培養(yǎng)多以協(xié)會組織的安寧療護?？谱o士培養(yǎng)或為期2～5 d的安寧療護學習班為主，前者課程設置完整但參與人員有限，后者培訓內(nèi)容欠缺、培訓時間短、評價方法單一未能保證培訓質(zhì)量[9]。而針對其他護士系統(tǒng)培訓尤其是臨終患者較集中的腫瘤科護士培訓仍處于調(diào)查探索階段[10]，未能滿足現(xiàn)階段臨終患者的需求。因此，本研究在文獻回顧及橫斷面調(diào)查的基礎上，基于德爾菲法構建腫瘤科護士安寧療護知識培訓體系，以期為臨床教育提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象 運用便利抽樣法調(diào)查廣東省7家三級甲等綜合醫(yī)院腫瘤科2020年4-5月在職的343名護士。納入標準：(1)具有執(zhí)業(yè)證的在職護士。(2)從事腫瘤科護理工作1年以上。(3)自愿參加本課題且已簽署知情同意書。排除標準：腫瘤科輪轉(zhuǎn)、實習、進修護士。343名腫瘤科護士30 歲及以上者189名(55.10%)；未婚135名(39.36%)；本科及以上學歷者301名(70.80%)；副主任護師及以上者35名(10.2%)；在腫瘤科工作 10 年及以上者153名(44.6%)；有宗教信仰者27名(7.87%)。

1.2函信專家 選擇熟悉安寧療護相關知識的省內(nèi)外護理專家共 15名。納入專家的標準：本科及以上學歷；副高級及以上職稱；護理工作年限10年及以上；以護理管理、臨床護理、護理教育、護理研究為工作方向；在三級綜合醫(yī)院或腫瘤專科醫(yī)院工作；自愿參加2輪專家函詢，且能提供指導性意見。2輪咨詢15名專家均參與函詢，年齡35～48歲，平均年齡(42.30±4.10)歲；相關領域工作年限13～32年，平均(21.53±5.07)年；學歷為博士1名(6.7%)，6名碩士(40.0%)，8名本科(53.3%)；工作方向：護理管理者8名(53.3%)，臨床護理者4名(26.7%)，護理研究者2名(13.3%)、護理教育者1名(6.7%)。

1.3方法

1.3.1成立課題小組 本研究于2019年7月成立課題小組，共有7名成員，均主要從事腫瘤科安寧療護相關工作。包括3名護理管理者，1名腫瘤?？谱o士，1名安寧療護專科護士及2名研究護士。護理管理者負責課題研究方案總設計，選擇及聯(lián)絡函詢專家，監(jiān)督及質(zhì)控課題運作情況；2名研究護士負責查閱文獻，選擇、發(fā)放及回收現(xiàn)狀調(diào)查問卷并進行數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計。2名專科護士主要負責專家咨詢問卷的編制、發(fā)放及回收，并保證其完成質(zhì)量。所有組員均參與函詢問卷的匯總、統(tǒng)計、分析、修定工作。

1.3.2文獻回顧 課題組成員以“安寧療護/臨終關懷/舒緩護理/”和“護士”和“培訓/教育/課程/指標/體系”為中文檢索式、以(“hospice care”O(jiān)R“palliative care”O(jiān)R“end-of-life care”AND“nurse”AND“training”O(jiān)R “edueation”O(jiān)R“course”O(jiān)R“system”)為英文檢索式，分別在美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(National comprehen sive cancer network，NCCN)、美國指南網(wǎng)(National guideline clearinghouse，NGC)、國際指南協(xié)作網(wǎng)( Guidelines international network, GIN )、 Cochrane Library、PubMed、Web of Science、安寧療護教育聯(lián)盟(End-of-life nursingeducation consonium ELNEC)、醫(yī)脈通、中國知網(wǎng)、萬方等國內(nèi)外指南網(wǎng)及數(shù)據(jù)庫檢索閱讀相關文獻，經(jīng)過初篩及再篩納入文獻48篇，結合文獻證據(jù)及課題組成員討論，初步擬定腫瘤科安寧療護知識培訓體系的條目。

1.4橫斷面調(diào)查 本研究前期對7家三級甲等綜合醫(yī)院腫瘤科343名護士的安寧療護認知及態(tài)度進行橫斷面調(diào)查，以便更好地為腫瘤科護士安寧療護知識培訓體系的構建提供依據(jù)。調(diào)查量表使用的問卷工具如下。

1.4.1安寧療護知識問卷 本研究采用Ross教授等[11]編制的安寧療護知識問卷(Palliative care quiz of nursing，PCQN)評估腫瘤科護士安寧療護知識掌握程度，該量表分為安寧療護的哲理和原則(4個條目)、患者與家屬的心理精神社會支持(3個條目)、疼痛和其他癥狀控管理(13個條目)3個維度，20個選擇題(答案分3個選項“對”、“錯”和“不知道”)共計20分，答題正確得1分，反之0分；分數(shù)越高代表護士安寧療護知識水平越高。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.76，具有較好的信效度，已被譯成不同版本廣泛應用[12]。

1.4.2佛羅梅爾特臨終關懷態(tài)度量表 本研究采用由王麗萍博士[13]引入國內(nèi)的佛羅梅爾特臨終關懷態(tài)度量表(Frommelt attitudes toward careof dying scale,FATCOD-B)對護士進行安寧療護態(tài)度評估；此量表包含6個維度共30個條目，總分150分，使用Likert 5級評分法進行賦值：正向條目從“非常不同意”到“非常同意”依次評1～5分，反向條目從“非常不同意”到“非常同意計” 5～1分?？偡种翟礁?，表明護士的臨終關懷的態(tài)度越趨向積極。量表的Cronbach′s α系數(shù) 0.79，信效度良好，適合用于我國腫瘤科護士對安寧療護態(tài)度的評估。

1.5擬定專家咨詢問卷

1.5.1形成問卷 在大量文獻檢索及腫瘤科護士安寧療護認知及態(tài)度橫斷面調(diào)查的基礎上初步擬定安寧療護知識培訓體系，體系包含一級指標6項，二級指標28項，三級指標94項，小組成員共同編制第1輪專家函詢表。主要包含4方面內(nèi)容：(1)本研究的介紹及具體填表說明。(2)腫瘤科護士安寧療護知識培訓體系專家咨詢表，各級指標的每個條目采用Likert 5級計分法評價合適程度，即“非常不合適～非常合適”分別計1～5分；每個指標條目附加修改意見欄及需增加項目欄供專家修定。(3)函詢專家主要信息收集表。(4)專家判斷依據(jù)及熟悉程度調(diào)查表。

1.5.2實施專家咨詢 團隊在2020年4月開始以電子郵件的方式發(fā)放第1輪問卷，并在2周后進行回收。匯總第1輪專家函詢結果及進行討論分析修定后確定第2輪專家咨詢問卷，根據(jù)專家提出的建議，結合課題組成員臨床經(jīng)驗、指標篩選標準及德爾菲法的統(tǒng)計學要求進行討論，第1輪專家咨詢對如下內(nèi)容進行了改動：(1)修改：將“安寧療護的定義目的及意義”修改為“安寧療護概念及內(nèi)涵”；將“安寧療護國內(nèi)外發(fā)展史”修改為“安寧療護學科發(fā)展與定位”；將營養(yǎng)管理中的“營養(yǎng)評估及護理”修改為“腫瘤患者營養(yǎng)篩查和常用評估工具介紹”；模塊5溝通技巧修改為“溝通交流”；將“死亡教育”修改為“死亡與生死教育”；將“生前預囑”修改為“生前預囑概述及國內(nèi)外生前預囑推廣實施”；建議把“預期性哀傷”修改為“預期性哀傷的評估與處理”；將溝通技巧中的“醫(yī)護團隊溝通技巧”修改為“多學科團隊溝通技巧”；建議把“病情告知的藝術”修改為“病情告知的意義及注意事項”。(2)合并與刪除：“安寧療護國內(nèi)現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢”與“安寧療護面臨的問題與挑戰(zhàn)”內(nèi)容部分重復，建議刪除后者；病房物理環(huán)境部分，“病房布局及擺設”內(nèi)容包含“病房隱私與尊嚴保護設計”建議刪除后者；“飲食指導與護理”與“腸內(nèi)腸外營養(yǎng)護理”內(nèi)容重復，建議合并為“營養(yǎng)指導與干預”；建議刪除導管維護中的“留置針護理”；將“不同的喪葬習俗和禮儀準備”和“協(xié)助葬禮”合并為“葬禮的準備及協(xié)助”；溝通技巧板塊中的“溝通概述”中的內(nèi)容包含“語言溝通與非語言溝通”，建議刪除后者。(3)新增：安寧療護法律與倫理道德部分建議新增“國內(nèi)外預立醫(yī)療照護計劃發(fā)展情況”及“腫瘤患者、家屬及醫(yī)護人員預立醫(yī)療照護計劃態(tài)度及意向調(diào)查報告”；安寧療護與科研部分建議新增“國內(nèi)外安寧療護研究熱點”，為護理人員介紹最新研究趨勢及方向，提高科研敏銳性；安寧療護概論模塊建議新增“安寧療護試點城市醫(yī)院工作經(jīng)驗分享”，讓護士對安寧療護在國內(nèi)的具體實施有進一步了解；護理人員素質(zhì)板塊建議新增“安寧療護?？谱o士工作分享”，提高腫瘤科護士對安寧療護?？谱o士工作的了解，加深其對安寧療護內(nèi)涵的認知；護理人員素質(zhì)板塊建議新增“跨學科團隊合作與建設”培養(yǎng)護士的團隊合作意識；舒適護理部分新增“中醫(yī)適宜技術照護”，概述中醫(yī)在安寧療護中發(fā)揮的作用并推廣適宜中醫(yī)護理技術的應用；管道維護引流管部分建議新增“心包引流管”；建議“社會支持”“精神支持”均增加“需求評估”項目課程；建議“居喪與殯葬護理”板塊增加“遺體護理”。

第2輪專家咨詢處理方法與第1輪相一致，2020年5月完成第2輪函詢，根據(jù)專家修改意見及同時滿足指標重要性賦值均數(shù)>3.5、變異系數(shù)<0.25的標準，課題小組集體評議后對原指標進行刪除、修改或增加。

2 結果

2.1343名腫瘤科護士的安寧療護知識及態(tài)度情況調(diào)查 腫瘤科護士安寧療護知識總得分為(10.57±1.51)分，見表1。腫瘤科護士安寧療護態(tài)度總分為(103.40±9.90)分，安寧療護態(tài)度低分(<3分)的條目，見表2。

表1 腫瘤科護士安寧療護知識問卷得分比較 分

表2 腫瘤科護士對安寧療護態(tài)度低分條目 分

2.2專家函詢結果

2.2.1專家積極程度 本研究2輪函詢問卷均發(fā)出電子問卷15份，有效回收率均為100%：在第l輪咨詢中有13名專家提出64項建議，在第2輪中4名專家共計提出7項建議，表明專家對問卷參與度高，積極性較強。

2.2.2專家權威程度 本研究2輪專家咨詢的Cs為0.93，Ca為0.89，得出Cr為0.91，表明專家權威性較高。

2.2.3專家意見協(xié)調(diào)程度 本研究2論專家咨詢變異系數(shù)分別為0.06～0.19和0.05～0.17。2輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)W分別為一級指標0.230、二級指標0.275、三級指標0.315。W經(jīng)顯著性檢驗后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),說明2輪咨詢后專家協(xié)調(diào)程度高。

2.3構建的“腫瘤科護士安寧療護知識培訓體系” 結合專家建議，經(jīng)過課題組成員的集體討論。最終構建的腫瘤科護士安寧療護知識培訓體系共包含一級指標6項(安寧療護概論、癥狀管理、舒適照顧、心理社會精神支持、溝通交流及護理人員自我照顧)，二級指標26項，三級指標89項，共計157學時。一級指標、二級指標重要性賦值及變異系數(shù)，見表3。二級指標、三級指標內(nèi)容及學時安排，見表4。

表3 腫瘤科護士安寧療護知識培訓體系一級指標、二級指標重要性賦值及變異系數(shù)

表4 腫瘤科護士安寧療護知識培訓體系二級指標、三級指標內(nèi)容及學時安排

續(xù)表4 腫瘤科護士安寧療護知識培訓體系二級指標、三級指標內(nèi)容及學時安排

3 討論

3.1腫瘤科護士安寧療護知識培訓體系具有必要性及緊迫性 目前，國內(nèi)對安寧療護的研究重點放在安寧療護模式的構建及干預實施[16-17]，對安寧療護培訓尤其是腫瘤科護士的培訓體系構建仍處于調(diào)研階段[18]，腫瘤科護士從患者入院就對其進行全病程管理，是安寧照護的主要實施者，但由于其參與安寧療護培訓較少，對安寧療護缺乏深刻的認知，態(tài)度上也較消極，不夠重視，使安寧療護難以進一步落實[19]。本研究在構建體系前對7家三級醫(yī)院共343名腫瘤科護士進行了安寧療護態(tài)度及知識調(diào)查研究，結果顯示腫瘤科護士安寧療護態(tài)度總分為(103.48±5.26)分，總體分數(shù)中等偏低，低于發(fā)達國家的研究[20]結果。而PCQN問卷中，腫瘤科護士問卷平均分為(10.57±1.51)分，分數(shù)中等偏低，表明護士對安寧療護知識認知程度處于較差水平，這提示現(xiàn)階段應特別重視開展腫瘤科護士的安寧療護系統(tǒng)化教育，讓更多的護士接觸到更科學全面的知識及更前沿的安寧療護理念，逐步提升護士安寧療護服務的積極性及能力，滿足終末期腫瘤患者身、心、社會及精神需求，提高生命質(zhì)量。

3.2腫瘤科護士安寧療護知識培訓體系具有科學性 本研究在對腫瘤科護士進行安寧療護態(tài)度及知識調(diào)查的前提下，初步構建了安寧療護知識培訓體系，并選取了省內(nèi)外具有一定影響力的15名專家進行問卷咨詢。函詢專家選自護理管理、臨床護理、護理研究、護理教育等多個不同領域，權威系數(shù)為0.91，說明專家具有較高的代表性及權威性，能在函詢過程中提供可靠的修改和完善意見。2輪函詢的有效回復率均達到100%，表明專家對本研究的支持度及參與度高。2輪專家函詢中一級指標、二級指標、三級指標的和諧系數(shù)分別為0.230、0.275、0.315。第2輪專家函詢變異系數(shù)為0.05～0.17，說明專家意見越趨一致。本研究通過 2 輪規(guī)范、嚴謹、系統(tǒng)的德爾菲專家咨詢法構建出較完善的腫瘤科護士安寧療護知識培訓體系，保證了培訓方案的科學性。

3.3腫瘤科安寧療護知識培訓體系具有全面性及合理性 本研究通過大量的文獻查詢，參考國外ELNEC等機構的安寧療護培訓模式，并在前期調(diào)查的基礎上設計了較全面的培訓體系，涵蓋了安寧療護所需的主要內(nèi)容，包括安寧療護概論、癥狀管理、舒適照顧、心理社會精神支持、溝通交流與腫瘤科護士的自我照顧6大模塊。此外，本研究還引入了護理科研與中醫(yī)適宜技術等新式培訓項目，緊跟安寧療護最新發(fā)展動態(tài)及方向。另一方面，本研究綜合運用理論、模擬演練、工作坊、實踐等多種培訓方法相結合，各種培訓形式互為作用，有利于提高護士對課程的滲透理解，體現(xiàn)了培訓體系設計的合理性。首先，良好的理論水平是優(yōu)化臨床實踐能力的基本保障。其次，運用個案跟進、模擬演練、工作坊等培訓方式能使護士在理論學習中順利完成知識轉(zhuǎn)化的過渡，加強其對臨床實踐的信心。此外，臨床實踐是對知識掌握程度的最有效的審視，護士能在安寧療護實施過程中發(fā)現(xiàn)自身知識輸出水平的不足，并及時查缺補漏，同時提高學習熱情。

3.4腫瘤科護士安寧療知識培訓體系具有指向性及針對性 本研究前期對護士的安寧療護態(tài)度問卷調(diào)查顯示，腫瘤科護士雖然普遍對安寧療護的概念和理念有一定了解，也認同安寧療護的推廣意義，但對安寧療護的主動服務意識有待提高，最低分的2個條目為“醫(yī)務人員應避免與臨終患者談論死亡”“長時間照料臨終患者使我感到很沮喪”，說明腫瘤科護士回避并害怕與患者探討死亡議題，在長期照護腫瘤病患過程中經(jīng)常會面對生離死別，會有壓力感并產(chǎn)生消極的負性情緒，難以自我調(diào)適，所以也會在情感上不太愿意接觸瀕死患者，安寧照護意愿較低。本研究在培訓內(nèi)容的設置上不僅重視培養(yǎng)專業(yè)知識與技能，更有針對性地注重提升學員的自我認知及專業(yè)認知，在“安寧療護人員素質(zhì)培養(yǎng)”板塊中設置腫瘤科安寧療護護士角色與定位、安寧療護?？谱o士工作分享及跨學科團隊合作與建設等，在提高護士對安寧療護專業(yè)認知、從業(yè)責任感及自我效能的同時，還能讓護士清楚安寧療護不僅僅是一個人的工作，從而強化安寧療護團隊協(xié)作氛圍。另一方面，針對護士對死亡教育的認知缺陷及教育能力不足，本研究在“心理社會精神支持”板塊加大了生死教育的培訓力度，如“死亡與生死教育”“瀕死期的護理”“居喪與殯葬護理”等，讓護士充分了解患者臨終時的真實狀態(tài)及身心變化，提高護士對死亡教育的知識和技巧，幫助患者樹立正確的生死觀[21]。此外，本培訓體系還設置了“護士自我照顧”模塊，讓護士學會評估自身心理狀態(tài)，通過學習并參與多種心理調(diào)適課程，及時進行自我調(diào)整，緩解及釋放悲傷、焦慮、無力感等情緒，促使護士能用更正面、樂觀的態(tài)度去面對終末期腫瘤患者。

綜上所述，本研究在查閱文獻和橫斷面調(diào)查的基礎上，初步制定腫瘤科護士安寧療護知識培訓體系，并通過德爾菲法進行專家咨詢，咨詢結果權威可靠。培訓內(nèi)容設置科學、合理并具有針對性。彌補了當前培訓的不足，為腫瘤科護士安寧療護培訓計劃的制定及實施提供依據(jù)。但是培訓體系的可行性未經(jīng)過臨床實踐，需要在臨床推廣再進一步調(diào)整和完善。