吳艷英，馬 郡，劉 飛，于宏宇，姜 濤，楊柏新

隨著糖尿病發(fā)病率的升高，糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)成為繼發(fā)性腎小球疾病的重要組成部分，臨床上遇到糖尿病伴隨腎臟損害的患者時，腎穿刺活檢則起了重要的作用。筆者對2010-07至2019-06吉林大學第二醫(yī)院、武警吉林總隊醫(yī)院及大連市友誼醫(yī)院住院行腎穿刺的4756例中的560例糖尿病患者腎臟病理診斷進行分析，探討糖尿病患者的腎臟病理類型分布特點、病理類型組成及腎活檢對臨床診斷的修正率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 560例行腎穿刺活檢的糖尿病患者，臨床及病理資料均完整、屬實，腎穿刺前未經(jīng)免疫抑制藥及糖皮質(zhì)激素治療。其中男322例，女238例，年齡24～72歲，平均(35.0±11.1)歲。

1.2 方法

1.2.1 腎活檢方法 患者取俯臥位，局部消毒麻醉，彩超實時引導下腎穿刺自動活檢槍經(jīng)皮進入腎臟下極，取2～3條腎臟組織送檢，術(shù)后患者平臥24 h。采用MC1616一次性腎穿刺活檢槍(美國巴德生產(chǎn))。

1.2.2 病理學檢查 腎活檢組織按常規(guī)方法分別進行光鏡及免疫熒光檢查，部分采用電鏡檢查。光鏡標本分別作HE、PAS、PASM、Masson染色，個別做剛果紅、乙肝抗原抗體等染色。免疫熒光檢查包括IgA、IgG、IgM、C3、C4、C1q及纖維蛋白原(Fib)7個部分。

1.2.3 診斷與病理分型 結(jié)合每個患者的臨床資料、實驗室檢查結(jié)果及免疫病理改變特點，診斷DN、非糖尿病腎病(non-diabetic renal diseases， NDRD)及DN+NDRD(此類患者的腎臟病理學特點既有DN病理學特點，同時又可見除DN病理學特點外的其他腎臟疾病的病理學特點)，并按以上診斷分組統(tǒng)計分析。DN病理學特點：光鏡下呈滲出性、彌漫性或結(jié)節(jié)性腎小球硬化，PASM染色下特異性K-W結(jié)節(jié)；免疫熒光檢查可見IgG沿腎小球毛細血管壁線狀沉積，亦可見IgM沉積；電鏡檢查可見腎小球系膜基質(zhì)增生，基底膜均質(zhì)性增厚，無電子致密物沉積，可見足細胞足突廣泛融合。NDRD組織病理學無上述典型特征。組織病理學分型參照WHO腎小球疾病組織學分型修訂方案[1]。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以%表示，組間比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 結(jié)果

1.4.1 糖尿病不同病程中腎臟病理類型分布 560例中有200例發(fā)生DN，237例發(fā)生NDRD，DN+NDRD為123例。其中糖尿病病程 ≥16 年的患者DN發(fā)生率達54.5%，DN+NDRD發(fā)生率達30.9%；病程 ≤5 年的NDRD發(fā)生率達67.1%(表1)。NDRD病理類型前三位的分別為IgA 腎病、膜性腎病和系膜增殖性腎小球腎炎，具體分布見表2。

表1 糖尿病病程與糖尿病腎病病理類型發(fā)生率分析 (n;%)

表2 非糖尿病腎病病理類型分布

1.4.2 腎活檢病理檢查對臨床診斷的修正率情況 DN組共200例，臨床診斷與病理結(jié)果相符者171例，經(jīng)腎活檢后糾正診斷29例，臨床診斷修正率14.5%。NDRD組237例，臨床診斷與病理結(jié)果相符者192例，腎活檢糾正臨床診斷45例，臨床診斷修正率18.9%。DN與NDRD 疊加組123例診斷均有賴于腎臟病理診斷。

2 討 論

病理學診斷被廣大臨床工作者采用[2-4]。在腎臟疾病的臨床診療過程中，為明確診斷、指導治療或判斷預后，不存在腎穿刺禁忌證時，常常通過腎活檢來明確腎臟疾病診斷及病理類型[5]。本組對4756例腎穿刺中患有糖尿病的560例進行統(tǒng)計分析，其中DN組為200例(35.7%)，NDRD組為237例(42.3%)，DN+NDRD組為123例(22.0%)。隨著糖尿病病程延長，腎臟病理類型分布差異顯著，糖尿病病程越長，患DN比例越高。而非糖尿病腎病比例則越低。糖尿病病程≥16年的患者DN發(fā)生率達54.5%，ND+NDRD發(fā)生率達30.9%；病程≤5年的NDRD發(fā)生率達67.1%。文獻[6]研究發(fā)現(xiàn)，2642例腎臟活檢患者，620例(23.5%)為糖尿病患者，其中37%發(fā)生DN，36%發(fā)生NDRD，27%發(fā)生DN和NDRD疊加型。本組結(jié)果與文獻[6]相差較大，可能與本組比例活檢患者僅為11.8%有關，但病理類型分布比例基本相近。另兩項研究顯示，對于有腎臟損害的糖尿病患者，腎活檢是區(qū)分DN與NDRD的金標準，糖尿病患者隨著病程延長DN患病率升高[7,8]。本組調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，237例NDRD患者病理類型前三位的是IgA腎病71例(30.0%)，其次為膜性腎病53例(22.4%)，系膜增殖性腎小球腎炎32例(13.5%)。與文獻[9, 10]統(tǒng)計結(jié)果相近。

蛋白尿是臨床診斷糖尿病腎病的一項重要指標，糖尿病患者早期尿中未出現(xiàn)蛋白，這一期沒有組織學損傷；當尿中持續(xù)出現(xiàn)微量白蛋白，腎小球病理可見結(jié)節(jié)樣病變和小動脈玻璃樣變[11]；當出現(xiàn)大量蛋白尿或腎病綜合征時，腎小球病理上出現(xiàn)K-W結(jié)節(jié)，所以對于糖尿病患者，臨床上出現(xiàn)蛋白尿時，建議及時行腎臟活檢。多項研究對比證實，腎活檢后疾病臨床診斷的修正率達34%～63%，治療方案修正率達19%～36%，預后估計修正率達32%～36%[12, 13]。本組資料腎活檢對DN組的臨床診斷修正率為14.5%，NDRD組臨床診斷修正率為18.9%，符合腎活檢修正作用的意義，由此看出腎臟病領域內(nèi)病理與臨床相結(jié)合的診斷治療，對臨床診治有重要作用。