洪麗莉

我國是膽囊結石高發(fā)的國家。隨著腹腔鏡下切除膽囊手術的普及，膽囊切除術后綜合征的發(fā)病率逐年增高，膽汁反流性胃炎(bile reflux gastritis，BRG)是膽囊切除術后常見的并發(fā)癥之一，臨床上以噯氣、上腹部疼痛飽脹、嘔吐膽汁、呃逆等多見[1]。本研究旨在探討達立通聯(lián)合雷貝拉唑、鋁鎂加混懸液治療膽囊切除術后BRG胃動力和胃腸激素的影響，為臨床診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018-01至2020-04在我院消化科診斷為膽囊切除術后伴BRG的114例，采用隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組57例。研究組男32例，女25例；年齡26～74歲，平均 (45.66±5.45)歲；病程4個月～10 年，平均病程(16.09±2.34)個月；膽汁反流程度，輕度18例，中度26例，重度13例。對照組男34例，女23例；年齡25～75歲，平均(46.14±5.76)歲；病程6個月～11年，平均病程(17.82±2.05)個月；膽汁反流程度，輕度19例，中度27例，重度11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)有膽囊切除術病史；(2)符合膽汁反流性胃炎的診斷標準[2]；(3)中醫(yī)的臨床主癥和次癥符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]肝氣犯胃證相關診斷標準；(4)兩周內未服用抑酸藥和保護胃黏膜藥物；(5)簽署知情同意書。排除標準:(1)合并有嚴重的心血管、肺、肝、腎、胃腸等重要臟器疾?。?2)對本研究所用藥物成分過敏、禁忌或慎用；(3)妊娠或哺乳期婦女；(4)年齡大于75歲。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 對照組：口服雷貝拉唑鈉腸溶片(江蘇衛(wèi)材藥業(yè)有限公司， 20 mg/粒)，每次1粒，2次/d；鋁鎂加混懸液(江蘇揚州市一洋制藥有限公司， 15 ml/袋)每次1袋，3次/ d。研究組在對照組的基礎上同時服用達立通顆粒(江西南昌市弘益藥業(yè)公司，6 g/袋)，每次1袋，3次/d。兩組治療時間均為4周。

1.4 療效評定 治療前后根據(jù)臨床癥狀變化及胃鏡檢查評定療效。(1)顯效：臨床癥狀明顯改善或消失，胃鏡下未見膽汁反流，胃黏膜潰瘍、糜爛或水腫充血等表現(xiàn)均完全消失，黏液變清，胃黏膜組織學檢查正常；(2)有效：臨床癥狀減輕，胃鏡檢查顯示幽門口膽汁反流減少，但仍可見淡黃色黏液，胃黏膜組織學檢查病變減輕；(3)無效：治療前后臨床癥狀及胃鏡檢查均無顯著變化甚至惡化[4]。治療總有效率(%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù)) /總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標

1.5.1 胃電圖指標檢測 兩組于治療前后，清晨空腹，依次將電極片置于相應的標準電極位置，采用EGEG-8D型胃腸電圖儀(合肥凱利光電科技有限公司生產)，記錄胃電的平均收縮頻率(mean frequency of contraction，MFC)和收縮振幅值(amplitude of contraction，AC)10 min，記錄過程中保持平靜、清醒、仰臥。

1.5.2 胃排空率檢測 兩組分別于治療前后，清晨(空腹10 h后)15 min內進標準試餐(盒裝泡面為標準)，進餐后隨即服用20根鋇條膠囊，5 h后行腹部立位平片檢查，觀察胃內殘留的鋇條數(shù)目。計算胃排空率，胃排空率(%)= (服用鋇條總數(shù)-胃內剩余鋇條數(shù)量)/服用鋇條總數(shù)×100%，排空率≥50%為胃動力正常，<50%為胃動力低下[5]。

1.5.3 血漿胃腸激素檢測 于治療前和治療后4周，研究組和對照組空腹時抽取外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血漿膽囊收縮素(cholecystokinin，CCK)、胃動素(motilin，MTL)水平。

1.6 安全性評估 兩組分別在治療前后每周監(jiān)測肝腎功能，并記錄不良反應情況。

2 結 果

2.1 臨床療效比較 治療4周后，研究組臨床總有效率達92.98%，明顯高于對照組，無效僅為4例(7.02%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組膽囊切除術后膽汁反流性胃炎患者臨床療效比較 (n；%)

2.2 胃排空率比較 治療前，研究組胃排空率為(35.6±3.6)%，與對照組的(34.2±7.4)%基本相同；治療4周后，兩組胃排空率均升高，對照組升高不明顯，研究組胃排空率為(67.4±7.5)%，明顯高于對照組的(37.0±8.8)%，差異有統(tǒng)計學意義(t=-28.859，P=0.000)。

2.3 胃電圖指標檢測比較 治療前兩組的MFC和AC差異無統(tǒng)計學意義，治療4周后，對照組MFC和AC均升高，與治療前相比，差異無統(tǒng)計學意義。但研究組MFC和AC明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組膽囊切除術后膽汁反流性胃炎患者胃電圖指標比較

2.4 胃腸激素比較 治療前兩組的MTL和CCK差異無統(tǒng)計學意義，治療后對照組MTL和CCK改善不明顯，與治療前相比，差異無統(tǒng)計學意義。研究組的MTL較對照組明顯升高，CCK則明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組膽囊切除術后膽汁反流性胃炎患者胃腸激素比較

2.5 不良反應 兩組均未出現(xiàn)藥物過敏等嚴重不良反應。對照組出現(xiàn)1例便秘和1例乏力，研究組出現(xiàn)1例便秘和1例腹瀉，均經治療后好轉。兩組的不良反應發(fā)生率均為3.51%，差異無統(tǒng)計學意義。

3 討 論

膽囊切除術后BRG與胃動力紊亂、胃腸激素異常等因素密切相關。有研究顯示，消化間期移行復合波(migrating motor complex，MMC)Ⅱ相膽汁和胰液分泌量大，膽囊切除術后的MMCⅡ相幽門松弛頻率顯著增快，導致膽管壓力增高，十二指腸胃反流量增大[6,7]。同時MMCⅢ相胃收縮減弱，促使胃內清除反流物的時間延長，反流物與胃黏膜接觸作用時間增加后，不僅使H+和胃蛋白酶逆向彌散，侵襲胃黏膜屏障，同時反流物中的胰酶、膽汁酸、溶血性卵磷脂等可破壞黏膜的磷脂層，導致胃黏膜損傷[8]。并且膽囊切除術后，胃腸激素發(fā)生變化，CCK一方面可刺激胰酶、胰碳酸氫鹽分泌，另一方面可促進膽囊收縮和Oddi括約肌舒張，促進膽汁排放[9]?；颊逤CK失去反饋抑制后顯著增量，大量的CCK強烈收縮膽總管平滑肌，導致膽汁反流加重，進一步侵襲胃黏膜[10]。同時， MTL由消化道內分泌細胞分泌，能調節(jié)胃腸移行性運動復合波，加強消化道平滑肌細胞生理肌電活動，刺激上消化道收縮，抑制十二指腸液反流，膽囊切除術后MTL明顯減少，MTL的抑制作用，使胃腸平滑肌收縮減弱、胃動力降低、胃排空時間延長，促進膽汁和十二指腸液反流入胃，為侵襲物對胃黏膜的損害提供了有利條件[11-13]。

雷貝拉唑為質子泵抑制藥，不僅可通過抑制胃酸分泌，減輕胃酸對胃黏膜屏障的侵襲作用，促進胃黏膜再生修復，保護胃黏膜；同時可通過抑酸減少胰液、膽汁的分泌，減少其對胃黏膜的攻擊侵襲[14]；鋁鎂加混懸液為黏膜保護劑，一方面對胃黏膜有保護作用，另一方面可在酸性環(huán)境下結合胃內膽汁酸和胃蛋白酶，阻斷胃腔內部攻擊因子的侵襲[13,15]。本研究顯示，雷貝拉唑和鋁鎂加混懸液治療膽囊切除術后的BRG有一定的療效，有效率可達77.19%，但治療前后的胃排空率無明顯差異，無改善胃動力的功效，同時對MFC和AC提升不明顯，治療后CCK和MTL無明顯變化，推測上述兩種藥物無促進胃部肌肉收縮的功效，對胃動力的影響不明顯。

達立通顆粒由柴胡、木香、雞矢藤、枳實等12味中藥組成，有和胃降逆、利消滯通、清熱解郁的功效。研究顯示達立通顆粒可加快胃腸排空、促進小腸運動，從而緩解BRG的腹痛、腹脹、噯氣、口苦、惡心、嘔吐等臨床癥狀[16]。本研究證實了達立通顆粒聯(lián)合雷貝拉唑、鋁鎂加混懸液治療膽囊切除術后BRG有明顯效果，有效率可達92.98%，并且顯著優(yōu)于單純使用雷貝拉唑、鋁鎂加混懸液。通過胃排空率比較，達立通顆粒聯(lián)合治療對胃排空率有明顯的促進作用，相比單純使用雷貝拉唑、鋁鎂加混懸液差異有意義。通過檢測兩組的胃電圖，顯示達立通顆粒聯(lián)合治療能夠明顯升高MFC和AC，證明達立通可促進胃收縮，縮短清除反流物的時間，減少反流物與胃黏膜的接觸作用時間，對胃黏膜有保護的作用。同時，本研究顯示，達立通顆粒聯(lián)合治療可降低CCK、升高MTL。推測，通過以上胃腸激素的調整，一方面減少膽囊的收縮和Oddi括約肌的舒張，減少膽汁和胰酶分泌；另一面調節(jié)胃腸運動功能，促進胃腸蠕動，加速胃排空，以抑制十二指腸液反流。我們對達立通聯(lián)合治療的前期研究中，觀察到患者的腹脹、噯氣、口苦等胃動力相關的癥狀緩解明顯。同時達立通顆粒聯(lián)合治療的不良反應監(jiān)測中顯示，聯(lián)合治療不良反應少，相對安全。

綜上所述，達立通顆粒可以調整胃腸激素水平，升高MFC和AC，促進胃動力，達立通顆粒聯(lián)合雷貝拉唑及鋁鎂加混懸液能有效治療膽囊切除術后BRG，且不良反應少，值得臨床推廣使用。下一步將擴大樣本進行更深入地研究。