劉 芳，徐培培，周雪梅，杜克容

交界性卵巢腫瘤(borderline ovarian tumor，BOT)，又稱為低度惡性潛能的卵巢腫瘤，組織學(xué)上具有一定的核分裂像及異型性。但是，缺乏破壞性的間質(zhì)浸潤，同時(shí)生物學(xué)行為介于卵巢的良性腫瘤與惡性浸潤性腫瘤之間。BOT進(jìn)展緩慢，腫瘤術(shù)后分期升級(jí)的情況不多見，病灶超出卵巢的非漿液性腫瘤也不多見[1，2]。迄今為止，對于黏液性交界性卵巢腫瘤(mucinous borderline ovarian tumor，M-BOT)的報(bào)道較少[3]，本研究回顧性分析了我院2010-01至2020-12收治的33例M-BOT患者資料，探討具有交界性特征的黏液性卵巢腫瘤患者的臨床特點(diǎn)，評估M-BOT的處理方法與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010-01至2020-12收治BOT患者共83例，均行手術(shù)治療，病理資料檢查證實(shí)為BOT，其中具有黏液性特征的BOT 34例。排除1例證實(shí)為卵巢的繼發(fā)性腫瘤(即來自原發(fā)性黏液性闌尾癌的轉(zhuǎn)移)，最后納入研究33例。患者術(shù)前多無特異性癥狀，多以體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊(72.7%，24/33)入院。33例中無任何癥狀14例(42.4%)，腹脹9例(27.3%)，腹痛5例(15.2%)，腹部不適5例(15.2%)。病程1 d至3年。因術(shù)前血清腫瘤標(biāo)志物報(bào)告記錄不全，故該數(shù)據(jù)未納入研究。

1.2 診斷方法 依據(jù)手術(shù)報(bào)告及術(shù)后病理結(jié)果，根據(jù)國際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(FIGO)卵巢癌的手術(shù)病理分期標(biāo)準(zhǔn)行臨床分期；病理切片全部提檔出來，重新由2名資深病理醫(yī)師進(jìn)行了再次閱片并得出結(jié)論[4]。

1.3 治療方式 手術(shù)的選擇取決于術(shù)前影像學(xué)評估、術(shù)中冷凍報(bào)告和患者的期望(是否要求保留生育功能)。手術(shù)分為保守性手術(shù)，即保留生育功能的手術(shù)方式(患側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)、單側(cè)附件切除術(shù)、全面分期術(shù))，以及根治性手術(shù)(全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)、全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)+全面分期術(shù))兩種。采取門診復(fù)查和電話隨訪完善患者的臨床資料，隨訪終止時(shí)間為 2021年1月。所有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例均經(jīng)臨床、影像學(xué)或病理學(xué)證實(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件，Kaplan-Meier方法進(jìn)行生存分析，把單因素分析可能有意義的變量放入多因素Cox模型，用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素回歸分析，95%置信區(qū)間(CI)采用WALD方法檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 33例患者年齡16～71歲，≤40歲占48.5%(16/33)。多無明顯臨床癥狀，33例中雙側(cè)卵巢累及占12.1%(4/33)。初步診斷卵巢腫瘤多依賴超聲診斷，檢出率為90.9%(30/33)，因包塊多數(shù)體積較大，初次手術(shù)72.7%患者選擇經(jīng)腹手術(shù)，27.3%經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。39.4%(13/33)患者進(jìn)行了全面分期手術(shù)(即至少進(jìn)行了網(wǎng)膜切除術(shù)、腹膜活檢、盆腹腔淋巴結(jié)切除及闌尾切除)，患者的術(shù)后病理結(jié)果未見淋巴結(jié)陽性發(fā)現(xiàn)，術(shù)后網(wǎng)膜標(biāo)本病理檢查有15.4%(2/13)顯示出異常。沒有實(shí)施分期手術(shù)最常見的原因是良性的術(shù)中冷凍結(jié)果，以及因患者身體狀況等因素選擇姑息手術(shù)。一般情況見表1。

表1 全部黏液性交界性卵巢腫瘤患者的臨床特征 [(n,%); n=33]

2.2 影響預(yù)后的臨床病理因素 隨訪70(10～130)個(gè)月，隨訪率87.9%，全部病例復(fù)發(fā)11例(33.3%，11/33)，與腫瘤相關(guān)死亡2例(6.1%，2/33)。死亡病例中1例20歲Ⅰa期患者初次行患側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，術(shù)后38個(gè)月廣泛轉(zhuǎn)移，行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后化療6療程，初次手術(shù)后46個(gè)月死于腸梗阻；1例34歲患者，ⅢC期初次外院手術(shù)即行根治性全面分期術(shù)，術(shù)后病理為“M-BOT”(因?yàn)橥庠菏中g(shù)無病理切片復(fù)診)，術(shù)后化療6次，術(shù)后8個(gè)月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)病灶見浸潤癌，盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，化療后骨髓抑制，術(shù)后15個(gè)月死于多器官衰竭。另1例70歲復(fù)發(fā)病例死于心血管疾病。見表2。初次治療有生育要求患者10例，保守性手術(shù)后有3例發(fā)生妊娠，此3例在妊娠前、后均有腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間為20～40個(gè)月，經(jīng)過再次手術(shù)預(yù)后良好。

表2 黏液性交界性卵巢腫瘤患者初次手術(shù)方式與預(yù)后 (n；%)

有隨訪結(jié)局的29例單因素分析顯示，患者FIGO進(jìn)展期、保守性手術(shù)與治療后復(fù)發(fā)有關(guān)(P<0.05，圖1)。但多因素Cox模型分析結(jié)果顯示以上兩因素均不是腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P>0.05，表3)。

表3 黏液性交界性卵巢腫瘤RFS單因素和多因素分析 (n=29)

圖1 黏液性交界性卵巢腫瘤不同年齡(A)、初次手術(shù)方式(B)、分期(C)和病理類型(D)患者PFS的比較

3 討 論

3.1 M-BOT一般特點(diǎn) 卵巢交界性腫瘤高發(fā)于30～50歲，比卵巢癌的發(fā)病年齡要小，且多數(shù)患者病變局限于卵巢，通常預(yù)后較好。本組33例M-BOT患者的中位發(fā)病年齡為42歲，初診多以盆腔包塊為主(72.7%)，僅27.3%為已絕經(jīng)婦女；33例中雙側(cè)卵巢累及僅占12.1%。以上均符合黏液性BOT的一般特點(diǎn)[4-6]。文獻(xiàn)[7]報(bào)道，M-BOT可以同時(shí)伴良性黏液性腫瘤、上皮內(nèi)癌及間質(zhì)微浸潤癌等各級(jí)別的病理改變，部分病例經(jīng)過多次復(fù)發(fā)后最終進(jìn)展為黏液性癌。本研究中有1例分期術(shù)后8個(gè)月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)病灶見浸潤癌，可能初次手術(shù)就有間質(zhì)微浸潤，亦或保留病理切片不夠，部分組織就是浸潤癌。由此可見，M-B0T的進(jìn)展過程可能是連續(xù)的，即卵巢交界性改變—上皮內(nèi)癌—間質(zhì)微浸潤癌—浸潤癌[8]。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 保留生育能力手術(shù) BOT通常發(fā)生于年輕患者，保留此類患者的生育能力很重要，保守性手術(shù)有腫瘤剝除、患側(cè)附件切除。隨著輔助生殖技術(shù)的成熟，凍存卵子后切除雙側(cè)附件，保留子宮的保守性手術(shù)也成為可能。本組10例患者有生育要求，其中3例術(shù)后妊娠， 此3例在妊娠前后均有腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間為20～40個(gè)月。Khiat等[9]報(bào)道，在手術(shù)后凍存卵母細(xì)胞的10例女性中，3例M-BOT中無1例復(fù)發(fā)，而7例漿液性BOT有2例復(fù)發(fā)，該組復(fù)發(fā)率低可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)(7～48個(gè)月)。

本研究中有隨訪結(jié)局的腫瘤剝除術(shù)后均復(fù)發(fā)，患側(cè)附件切除復(fù)發(fā)率亦達(dá)50%(5/10)。因而，冷凍切片診斷后，建議首選的保守性手術(shù)為單附件切除術(shù)，腫瘤剝除術(shù)僅推薦用于僅存有單側(cè)附件的患者[10]。本組11例復(fù)發(fā)患者，有8例實(shí)施了保守的手術(shù)。保守性手術(shù)的選擇需考慮冷凍結(jié)果的不確定性。據(jù)文獻(xiàn)[11]報(bào)道，冰凍切片與石蠟包埋組織病理學(xué)診斷的符合率為56%～89%。黏液性腫瘤多數(shù)體積較大，不少患者術(shù)前超聲已經(jīng)提示巨大包塊，可能存在取材浸潤癌漏檢的可能，因此對于大于10 cm包塊的患者，保留患者卵巢顯然不合適，并且剝除囊腫的過程中容易囊液溢出。絕大多數(shù)M-BOT為單側(cè)性，在選擇保守性手術(shù)治療時(shí)應(yīng)首選單側(cè)附件切除而非腫瘤剝除術(shù)，以避免潛在浸潤性復(fù)發(fā)。

3.2.2 全面分期手術(shù) 全面分期術(shù)對于交界性卵巢腫瘤一直存在爭議，目前尚無證據(jù)顯示淋巴結(jié)切除術(shù)和大網(wǎng)膜切除術(shù)可減少復(fù)發(fā)，提高生存率[12]。本研究中術(shù)后病理結(jié)果未見淋巴結(jié)陽性發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)膜標(biāo)本病理檢查也僅有15.4%(2/13)顯示出異常，這與最近的一項(xiàng)關(guān)于M-BOT的研究結(jié)果相似[12]。我們認(rèn)為對早期患者不必常規(guī)行全面分期術(shù)，但是恰當(dāng)?shù)姆制谑中g(shù)卻是被推薦的[13]，如宮腔外腹腔沖洗、結(jié)腸下網(wǎng)膜切除以及多點(diǎn)腹膜活檢。

3.2.3 是否選擇腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡手術(shù)在早期卵巢腫瘤手術(shù)治療中已被證實(shí)是安全可行的，但是腹腔鏡手術(shù)中腫瘤破裂較開腹多見，因此，建議巨大囊腫行開腹手術(shù)較為可靠?？紤]到術(shù)前檢查、術(shù)中所見及快速冷凍不能完全準(zhǔn)確地排除浸潤性癌的可能，這種不確定性應(yīng)給予患者充分的知情以決定手術(shù)范圍，不建議在腫瘤較大、術(shù)中腫瘤破裂可能性大的情況下行腹腔鏡手術(shù)。本組72.7%患者初次手術(shù)選擇經(jīng)腹手術(shù)，27.3%選擇經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。因腹腔鏡占比例少，混雜因素較多，因此，手術(shù)途徑(腹腔鏡、開腹)未納入到本研究的單因素及多因素的分析中。

3.3 M-BOT 預(yù)后及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 晚期復(fù)發(fā)是BOT的一個(gè)特點(diǎn)，復(fù)發(fā)率在5%～34%[8，14]，也有報(bào)道78%在術(shù)后5年或10～20年復(fù)發(fā)[3]。研究表明，BOT的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素包括：病理類型為漿液性、FIGO分期大于IB期、卵巢囊腫切除術(shù)后等。一般來說，手術(shù)后的復(fù)發(fā)性腫瘤更可能呈現(xiàn)交界性改變而不是浸潤性癌，但是，M-BOT更易復(fù)發(fā)進(jìn)展為浸潤性癌[8，15]。本組研究中有11例復(fù)發(fā)，達(dá)33.3%(11/33)，有2例死亡與復(fù)發(fā)相關(guān)。這與本組研究隨訪時(shí)間較長，且實(shí)施保守性手術(shù)(42.4%，14/33)和進(jìn)展期患者(24.2%，8/33)較多有關(guān)。因?yàn)镸-BOT腫瘤通常較大，冷凍及術(shù)后病理切片的誤差，可能存在部分間質(zhì)浸潤的可能，即便再次復(fù)審病理，原始切片的缺陷仍然難以得到更全面的病理診斷。因此，目前國際上推薦對M-BOT進(jìn)行廣泛取樣及到病理中心強(qiáng)制復(fù)審的流程，對于<10 cm的腫瘤，每厘米至少取樣切片1份，對于>10 cm的腫瘤，每厘米至少取樣切片2份[16]。本研究中有隨訪結(jié)局的29例經(jīng)過單因素分析顯示，患者FIGO進(jìn)展期、保守性手術(shù)與手術(shù)治療后復(fù)發(fā)有關(guān)。但是因研究病例數(shù)較少，研究可能存在偏倚，多因素分析顯示兩因素均不是腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，M-BOT患者預(yù)后較好，保守性手術(shù)和進(jìn)展期的術(shù)后較易復(fù)發(fā)，無生育要求患者可行根治性手術(shù)。對于早期有生育要求的患者可選擇保守性手術(shù)，依據(jù)包塊大小決定是否實(shí)施腹腔鏡手術(shù)。決定是否實(shí)施分期手術(shù)，應(yīng)在圍術(shù)期遵循冷凍切片診斷，但存在一定誤差。這就需要婦科和病理科醫(yī)師依據(jù)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)在疾病處理和后續(xù)治療中科學(xué)實(shí)施。