石 斌，杜海龍，羅 楊，張 巍，張立海

股骨干骨折好發(fā)于年輕患者，往往由高能量損傷引起。主要治療方法包括閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定和切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定。由于髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)具有創(chuàng)傷小、愈合率高且療效滿意等特點(diǎn)，采用髓內(nèi)釘治療股骨干骨折已成為首選方式[1]。近年來(lái)，隨著髓內(nèi)釘應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，成人股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后并發(fā)骨不連的比例呈上升趨勢(shì)[2]，其中以非感染性骨不連最為常見(jiàn)。股骨干非感染性骨不連治療的總體原則為：(1)徹底清理斷端；(2)堅(jiān)強(qiáng)固定(方式包括更換粗髓內(nèi)釘，更換鋼板固定或在原固定物基礎(chǔ)上附加側(cè)方鋼板等)；(3)充分植骨(自體骨移植為“金標(biāo)準(zhǔn)”)。遵循上述治療原則均可獲得良好療效[3-9]，然而由于骨不連手術(shù)為翻修手術(shù)，有的患者已經(jīng)歷了多次手術(shù)，其軟組織及骨質(zhì)條件差，往往面臨手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量大、手術(shù)操作復(fù)雜等弊端。臨床治療骨不連在總體原則不變基礎(chǔ)上針對(duì)固定方式和植骨的報(bào)道較多，但針對(duì)如何改進(jìn)手術(shù)方式、提高手術(shù)效率卻鮮有報(bào)道。筆者將脊柱外科的Tube通道技術(shù)應(yīng)用于股骨干骨不連治療中，在保持原固定物不變基礎(chǔ)上應(yīng)用附加鎖定加壓鋼板(locking compression plating，LCP)聯(lián)合自體骨植骨術(shù)(autologous bone grafting，ABG)治療股骨干骨不連。本研究旨在比較Tube通道微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)技術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016-03至2018-06我院收治的29例股骨干骨折術(shù)后非感染性骨不連患者。其中Tube通道組 13例，開(kāi)放組16例。兩組患者在年齡、性別、骨不連類(lèi)型、骨不連時(shí)間、隨訪時(shí)間等基礎(chǔ)信息方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)明確診斷骨不連。排除標(biāo)準(zhǔn) ：(1)感染性骨不連 ；(2)病理性骨折。

表1 兩組患者基本資料比較 (n;%)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 Tube通道微創(chuàng)手術(shù)方法 以骨不連為中心，術(shù)中透視精準(zhǔn)定位(圖1A)，向兩側(cè)延伸，長(zhǎng)6～8 cm。依次切開(kāi)皮膚、皮下及闊筋膜，沿股直肌與股外側(cè)肌間隙進(jìn)入，置入Tube套管鈍性分離股中間肌至骨不連斷端，然后撐開(kāi)Tube套管擴(kuò)大顯露范圍(圖1B、C)，采用去皮質(zhì)技術(shù)逐步顯露骨不連斷端，清除骨斷端的死骨和瘢痕組織，用較細(xì)的鉆頭在兩端皮質(zhì)密集打孔。兩側(cè)皮質(zhì)開(kāi)槽，開(kāi)槽范圍1 cm×1 cm×斷端缺損長(zhǎng)度，斷端置入大量松質(zhì)骨。選擇合適長(zhǎng)度的鋼板預(yù)置(充分考慮原固定物的位置)，分別于鋼板兩端的近骨折端各置入1枚螺釘單皮質(zhì)臨時(shí)固定，透視觀察鋼板位置良好。附加鋼板采用經(jīng)皮置入螺釘技術(shù)：沿鋼板釘孔的大致位置，用小刀切開(kāi)0.5 cm，用彎鉗自外向內(nèi)分離皮下組織及肌肉直達(dá)釘孔，沿通道置入導(dǎo)向器，連接導(dǎo)向器與鎖定鋼板，鉆孔后拆除導(dǎo)向器，擰入螺釘，于骨折斷端兩側(cè)分別置入2～3枚螺釘固定。

圖1 Tube通道手術(shù)的大體外觀像

1.2.2 傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)方法 選擇股外側(cè)入路，切口長(zhǎng)度15～40 cm。手術(shù)入路：依次切開(kāi)皮膚、皮下，剪開(kāi)闊筋膜，于股外側(cè)肌后方間隙分離，將股外側(cè)肌向前掀起，切開(kāi)股中間肌到達(dá)股骨干，采用相同的方法處理斷端和植骨后置入附加鋼板。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 基本資料 記錄每組患者的年齡、性別、骨不連類(lèi)型、骨不連時(shí)間、住院時(shí)間、隨訪時(shí)間等基礎(chǔ)資料。

1.3.2 入路比較 Tube通道入路如圖1所示。

1.3.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 手術(shù)切口大小(cm)、手術(shù)時(shí)間(min)、術(shù)中出血量(ml)。

1.3.4 臨床指標(biāo) (1)Tohner-Wrnch標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)價(jià)骨愈合情況。末次隨訪時(shí)采用Tohner-Wrnch標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)定[10]：如果患者完全負(fù)重后局部及骨折間隙均無(wú)疼痛或壓痛，影像學(xué)檢查示連續(xù)性骨痂存在于股骨正側(cè)位3側(cè)及以上皮質(zhì)上，內(nèi)固定均有效等，則評(píng)定為骨折愈合。(2)SF-36評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后恢復(fù)情況。分別進(jìn)行SF-36生理功能評(píng)分和軀體疼痛評(píng)分，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，健康狀況越好。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) Tube通道組切口大小明顯小于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)；Tube通道組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量均少于開(kāi)放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.2 療效 兩組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～30個(gè)月，平均隨訪時(shí)間分別為(18.08±4.17)個(gè)月和(16.94±5.90)個(gè)月，末次隨訪時(shí)采用Tohner-Wrnch標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后骨不連愈合情況，兩組患者評(píng)價(jià)均為愈合，兩組優(yōu)良率均為100%。Tube通道組SF-36生理功能評(píng)分、軀體疼痛評(píng)分與開(kāi)放組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.941，P=0.407，表2)。

表2 兩組患者手術(shù)情況和SF-36評(píng)分比較

2.3 典型病例 病例1：男，31歲，因交通事故傷致右側(cè)股骨頸骨折、股骨干骨折，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右股骨頸、股骨干骨折切開(kāi)復(fù)位、髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后9個(gè)月骨折未愈合診斷骨不連，在我院行微創(chuàng)Tube通道下斷端清理、附加鋼板、植骨內(nèi)固定術(shù)(圖2)。病例2：男，22歲，因騎摩托車(chē)摔傷致左側(cè)股骨干骨折，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行股骨干骨折斷端有限切開(kāi)復(fù)位、髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后2年骨折未愈合診斷骨不連，在我院行傳統(tǒng)開(kāi)放下斷端清理、附加鋼板、植骨內(nèi)固定術(shù) (圖3)。

圖2 股骨干營(yíng)養(yǎng)不良型骨不連Tube通道手術(shù)前后的

3 討 論

骨不連的治療仍然是創(chuàng)傷骨科醫(yī)師面臨的重大挑戰(zhàn)[11,12]。骨不連的定義(美國(guó)AAOS的診斷標(biāo)準(zhǔn))為：骨折后至少9個(gè)月，或連續(xù)3個(gè)月動(dòng)態(tài)觀察，未見(jiàn)到骨折有明顯的愈合征象(即X線片顯示骨折間隙和骨痂生長(zhǎng)情況沒(méi)有變化)。無(wú)菌性骨不連是股骨干骨折術(shù)后的并發(fā)癥之一，隨著高能量損傷、多發(fā)傷的增多，加之髓內(nèi)釘技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用和適應(yīng)證的擴(kuò)大，股骨干骨折術(shù)后無(wú)菌性骨不連的發(fā)生率也隨之增高，文獻(xiàn)[13，14]報(bào)道其發(fā)生率可達(dá)6.3%～12.5%。無(wú)菌性骨不連可分為肥大型、營(yíng)養(yǎng)不良型和萎縮型[15]。無(wú)菌性骨不連原因包括：(1)骨折端活動(dòng)過(guò)度，固定不穩(wěn)；(2)骨折塊間接觸不良，軟組織嵌插、過(guò)度牽引或骨塊過(guò)度分離；(3)供血障礙，營(yíng)養(yǎng)血管損傷、骨膜剝離及周?chē)浗M織損傷、嚴(yán)重的粉碎性骨折伴游離骨塊或內(nèi)置物壓迫影響血供?？傊W(xué)不穩(wěn)定與生物學(xué)環(huán)境的破壞是導(dǎo)致無(wú)菌性骨不連發(fā)生的主要原因，而兩者常常同時(shí)伴隨存在[2]。

無(wú)菌性骨不連的治療決策，核心在于分辨造成骨不連的原因是機(jī)械穩(wěn)定性欠缺，還是局部生物學(xué)環(huán)境破壞嚴(yán)重[16-18]。采用何種方式治療受多種因素影響，包括先前的固定方式、內(nèi)固定物是否失效、骨折部位的生物力學(xué)特性、骨質(zhì)缺損程度等。理論上講，對(duì)于肥大性骨不連本無(wú)需行植骨術(shù)，但在行骨不連手術(shù)時(shí)，由于涉及骨折端的暴露、纖維軟組織及硬化骨痂的清除，即使對(duì)于肥大型骨不連而言，仍可能造成局部骨痂及血運(yùn)的破壞。因此，不論何種類(lèi)型的非感染性骨不連，同期聯(lián)合行ABG術(shù)可能均有利于骨愈合[19，20]，因而在本研究中不考慮骨不連類(lèi)型，為降低骨不連術(shù)后不愈合率均同期行ABG術(shù)處理。

術(shù)中兩組均采用附加鋼板獲得穩(wěn)定固定[21，22]，消除骨不連斷端的異常活動(dòng)。所有患者終極固定方式均為在原有髓內(nèi)釘或鋼板固定的基礎(chǔ)上附加鋼板。采取附加鋼板的手術(shù)干預(yù)，不僅可以保留原內(nèi)固定物，而且可以消除骨折端的過(guò)度活動(dòng)，二者的合力足以獲得骨折端穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，促使骨折愈合。因添加鋼板只起到輔助作用，要求的強(qiáng)度并不高，因此，選擇窄LCP鋼板固定即可。鋼板也不宜過(guò)長(zhǎng)，骨折端的兩側(cè)各固定2～3枚螺釘即可[23，24]。

傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)方式則需大切口，股中間肌切開(kāi)范圍較大，一方面出血量多、血運(yùn)破壞大，為了保證術(shù)野顯露充分往往需要多名助手持續(xù)牽拉周?chē)鷱?qiáng)大的肌肉軟組織，由于易于疲勞，往往需要術(shù)中反復(fù)調(diào)整以保證術(shù)野顯露充分；另一方面在獲得充分顯露的同時(shí)，往往導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生股中間肌與股骨之間的粘連，影響膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，進(jìn)而影響術(shù)后功能恢復(fù)。

為了克服開(kāi)放手術(shù)方式存在的弊端，我們采用Tube通道微創(chuàng)手術(shù)方式，具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)手術(shù)切口小，對(duì)周?chē)M織干擾小，顯露全程沿著肌間隙或鈍性分離肌肉直達(dá)骨質(zhì)，血運(yùn)破壞少，出血量小，而且借助Tube器械擴(kuò)張功能通過(guò)有限的切口獲得相對(duì)充分的顯露。(2)通過(guò)器械擴(kuò)張可保持長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定的顯露，無(wú)需助手反復(fù)牽拉，術(shù)野顯露充分，利于減少手術(shù)時(shí)間。(3)通過(guò)Tube器械撐開(kāi)可清晰暴露骨不連斷端，方便去除死骨，并可保留股骨后、內(nèi)側(cè)骨膜，破壞血運(yùn)少，通過(guò)Tube通道可完成充分植骨[25,26]。(4)借助Tube器械擴(kuò)張撐開(kāi)可對(duì)周?chē)浗M織壓迫止血，減少滲血，保證術(shù)野清晰。

綜上所述，兩種手術(shù)方法治療股骨干骨折術(shù)后骨不連均可獲得滿意的療效。應(yīng)用Tube通道微創(chuàng)手術(shù)這一新技術(shù)，可以克服傳統(tǒng)手術(shù)的出血量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及骨折斷端血運(yùn)破壞大等弊端。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，應(yīng)用Tube通道微創(chuàng)手術(shù)，其操作相對(duì)簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、創(chuàng)傷輕，且可獲得與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)一樣的臨床療效，是一種比較理想的治療方法。并且患者術(shù)后不需制動(dòng)，可早期進(jìn)行功能鍛煉，減少膝關(guān)節(jié)粘連、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究為回顧性研究，可能存在患者選擇性偏倚。我們將在今后的研究中進(jìn)一步改進(jìn)方法，獲得更為科學(xué)、合理的結(jié)果。