易凡 唐飛飛 尚玉強 戴仕林 吳偉

我國主動脈疾病發(fā)病率逐年上升，與國外發(fā)病年齡相比呈年輕化趨勢[1]。傳統(tǒng)外科手術(shù)仍是復(fù)雜胸腹主動脈疾病的治療金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但其創(chuàng)傷大，死亡率、截癱率高[3]，雖然高風(fēng)險，但獲益高。血管腔內(nèi)修復(fù)創(chuàng)傷小，對高齡高危病人獲益大，但因解剖異常[4]，遠期療效不確切，再干預(yù)性高，技術(shù)不成熟等因素使得血管腔內(nèi)技術(shù)無法全面應(yīng)用。為規(guī)避或減少傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險，彌補血管腔內(nèi)修復(fù)不足，雜交技術(shù)應(yīng)運而生，并確實取得了較好的治療效果[5]。我院近4年來采用雜交技術(shù)，應(yīng)用腹主動脈去分支化聯(lián)合降主動脈腹主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療復(fù)雜胸腹主動脈疾病10例，取得了較好的臨床效果。

對象與方法

一、對象

2016年10月～2020年10月行腹主動脈雜交技術(shù)的病人10例，，B型主動脈夾層9例，假性腹主動脈瘤1例；均為男性，年齡31～74歲，平均50歲。合并冠心病2例，高血壓病9例，馬凡綜合征1例，慢性腎功能不全1例，糖尿病1例。其中2例之前行過孫氏手術(shù)。術(shù)前均行CT血管造影(computerized tomography angiography，CTA)檢查，病變主動脈直徑26.4～64 mm，平均58 mm。一般資料見表1。

表1 10例病人一般資料

二、方法

1．手術(shù)方法：本組病例均先行腎動脈、腸系膜上動脈和(或)腹腔干血管旁路手術(shù)，再行主動脈夾層(瘤)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，所有病例均一期完成腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。病人仰臥位，全身麻醉。取腹部正中切口，根據(jù)主動脈病變情況需要，分別顯露腎下腹主動脈、雙側(cè)髂動脈、雙側(cè)腎動脈、腸系膜上動脈和腹腔干(或肝總動脈，肝固有動脈)。人工血管近端流入道選擇：(1)如雙側(cè)髂總動脈正常，則選用髂總動脈作為轉(zhuǎn)流人工血管流入端。2.如腎下腹主動脈有病變，則用分叉型Dacron人工血管行腹主動脈置換后，再選用人工血管的分支作為轉(zhuǎn)流人工血管的流入端。然后選用8 mm Gore-Tex帶環(huán)人工血管分別做左髂總動脈-左腎動脈-腸系膜上動脈轉(zhuǎn)流，和右髂動脈-右腎動脈-腹腔干(肝總動脈，肝固有動脈)轉(zhuǎn)流。轉(zhuǎn)流手術(shù)完成后，縫合腹部切口。接著行降主動脈、腹主動脈覆膜支架置入術(shù)，使用覆膜支架2～3枚，平均2．4枚；覆蓋長度140～320 mm，平均181 mm。典型病例CTA檢查見圖1～3。

圖1 A 夾層術(shù)后，遠端腹主動脈夾層擴張 圖2 A型夾層術(shù)后，一期雜交手術(shù)后復(fù)查的胸腹主動脈CTA(正位) 圖3 A型夾層術(shù)后，一期雜交手術(shù)后復(fù)查的胸腹主動脈CTA(側(cè)位)

2．隨訪：術(shù)后3、6和12個月來我院復(fù)查主動脈CTA、肝、腎功能，下肢肌力測定，以后每年通過門診、住院或外院復(fù)查。

結(jié)果

1.手術(shù)結(jié)果：10例病人一期手術(shù)全部完成，手術(shù)時間7.6～12.7小時，平均8．5小時。其中血管重建手術(shù)時間5.1～8.3小時，平均5．8小時；腎動脈、腸系膜上動脈和腹腔干重建的平均時間分別為31、18和19分鐘。術(shù)中失血量600～1 800 ml，平均為950 ml。

2.旁路血管：10例均行腸系膜上動脈搭橋術(shù)，9例雙腎動脈搭橋，3例行腹腔干搭橋，4例行肝固有動脈搭橋，3例行肝總動脈搭橋。共31支旁路血管橋，平均橋血管數(shù)4支。

3.院內(nèi)事件：住院時間20～109天，平均41.2天；ICU監(jiān)護時間1.6～6.55天，平均2．5天；院內(nèi)無死亡。1例術(shù)后腸瘺，術(shù)后109天出院。5例術(shù)后急性腎損傷，5例術(shù)后急性肝損傷，3例腸梗阻，1例術(shù)后胰周滲出性改變。見表2。

4.隨訪結(jié)果：隨訪3～48個月，中位隨訪時間24.5個月，隨訪期間主動脈CTA無內(nèi)漏發(fā)生，旁路人工血管均通暢，無狹窄，1例因馬凡綜合征，術(shù)后38個月支架外主動脈發(fā)生擴張。至隨訪結(jié)束時所有病人肝功能、胃腸功能正常，只有1例病人血肌酐增高，波動在120～130 μmol/L之間。見表2。

表2 10例病人治療結(jié)果

討論

血管腔內(nèi)技術(shù)進步，新型血管腔內(nèi)支架血管材料不斷投入臨床使用，但還是存在一定的技術(shù)困難，而且缺乏遠期隨訪結(jié)果。郭偉等[6]研究表明，平行支架技術(shù)雖然基于已有的文獻報道，煙囪支架的 I 型內(nèi)漏率約為10%左右，但是采用煙囪技術(shù)重建內(nèi)臟分支動脈仍是謹(jǐn)慎的選擇。Tenorio等[7]比較了美國多中心應(yīng)用開窗 +分支支架治療夾層動脈瘤和真性胸腹主動脈瘤的結(jié)果，其成功率分別為99%和100%，隨訪24個月，內(nèi)漏率發(fā)生率分別為43%和76%，脊髓缺血率分別為3%和2%，支架的通暢率分別為97%和95%，再干預(yù)率分別為33%和42%。分支型支架腔內(nèi)重建內(nèi)臟動脈是另一種思路，該技術(shù)實施的關(guān)鍵是瘤腔內(nèi)有足夠的空間可供多分支支架完全展開。雜交技術(shù)采取目前成熟的外科技術(shù)和介入技術(shù)，當(dāng)病人因各種合并癥無法耐受開放手術(shù)，或解剖結(jié)構(gòu)不適合行全腔內(nèi)治療時，雜交手術(shù)才被作為選擇[8]。 雜交技術(shù)將外科手術(shù)和血管腔內(nèi)技術(shù)結(jié)合起來，仍將是血管外科發(fā)展道路上的三駕馬車之一。

雜交技術(shù)的關(guān)鍵是內(nèi)臟動脈旁路重建。開腹入路多選擇正中腹部切口，能較好地暴露手術(shù)視野，但是對于腹型肥胖的病人，旁路重建難度極大。Ljungman等[9]采用經(jīng)左側(cè)旁正中切口的后腹膜入路完成內(nèi)臟血管重建，但是此法增加了右腎動脈旁路重建的難度。我們?nèi)圆捎谜懈共壳锌?，但入路選擇經(jīng)右側(cè)結(jié)腸旁溝-后腹膜途徑，術(shù)野開闊，術(shù)中操作順利。

人工血管轉(zhuǎn)流重建的難點在腎動脈，尤其是右腎動脈。因為右腎動脈位置深，繞下腔靜脈后方走行，當(dāng)合并粗大副腎動脈時主腎動脈相對細小，這使得重建右腎動脈更加困難。Tshomba等[10]指出，對右腎動脈分離困難或者旁路重建失敗的病人，可以做自體腎移植。我中心有2例病人合并粗大副腎動脈，重建細小主腎動脈時我們采用自體大隱靜脈作主腎動脈-大隱靜脈-人工血管縫合方式，副腎動脈縫閉。雖能順利重建旁路腎動脈，但是腎缺血時間較長，術(shù)后更易導(dǎo)致腎功能不全。

其次，腹腔干重建視病人肝功能情況而定，因腹腔干與腸系膜上動脈通過胰十二指腸和胃血管網(wǎng)相交通，而雜交手術(shù)時腸系膜上動脈必重建不可，多數(shù)情況下腹腔干無缺血風(fēng)險。人工血管從胰腺后方穿過肝胃韌帶后，與腹腔干(肝總動脈、肝固有動脈)做端側(cè)吻合。在重建腹腔干(肝總動脈、肝固有動脈)后，結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動脈近端，以防止Ⅱ型內(nèi)漏，術(shù)后復(fù)查肝功能良好，肝、脾造影顯影良好。

有爭議的是是否同期完成腔內(nèi)手術(shù)，其爭論焦點是截癱發(fā)生率。內(nèi)臟動脈重建時，后腹膜脊髓缺血，再同期行EVAR或TEVAR手術(shù)，長距離的覆膜支架阻斷了肋間動脈、腰動脈，更加重脊髓缺血，倘若再行急診手術(shù)[11]，全身炎癥反應(yīng)重，側(cè)支循環(huán)來不及建立，使得截癱極易發(fā)生。Bischoff等[12]在豬動物模型證實了同期手術(shù)更易致截癱。Zoli等[13]通過豬動物模型得出同期腔內(nèi)手術(shù)可以降低截癱發(fā)生率，與Bischoff等結(jié)論相反。Farber等[14]認(rèn)為，一期手術(shù)能減少動脈瘤破裂風(fēng)險，更便于術(shù)后血壓管理，易獲得病人的認(rèn)同和較好的依從性，且腔內(nèi)技術(shù)耗時短，不增加其他并發(fā)癥。因此，多數(shù)學(xué)者主張同期手術(shù)[15]。我們醫(yī)院10例病人均同期完成旁路重建術(shù)和腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后無一例截癱；1例因在急性期行雜交手術(shù)，屬于高危病人，術(shù)中行腦脊液引流預(yù)防截癱，術(shù)后未出現(xiàn)截癱并發(fā)癥。原因可能是：慢性期手術(shù)；急性期手術(shù)預(yù)防性腦脊液引流；病變未累及左鎖骨下動脈，椎動脈正常供血；術(shù)后盡量維持血壓在正常高值，盡可能使脊髓灌注足夠；入組病人數(shù)量太少。盡管截癱發(fā)生機制不明，但截癱的防治仍不能掉以輕心。

雜交手術(shù)避免了開胸操作，避免了深低溫停循環(huán)，減少了內(nèi)臟缺血、缺氧、低體溫的影響，對心肺功能影響小，降低截癱發(fā)生率，加速康復(fù)過程，縮短住院時間，更適合既往有胸部(或腹部)手術(shù)史的病人。因此，對高齡、高危主動脈疾病病人，雜交手術(shù)吸引力很大。我中心收治的病人中，1例為74歲老年高危主動脈破裂性病人，術(shù)后3個月因腸漏、急性腎衰竭死亡；其余9例年齡在31～60歲之間，手術(shù)均成功，術(shù)后隨訪無死亡、截癱、內(nèi)漏，旁路血管通暢。因此，雜交手術(shù)能達到傳統(tǒng)血管置換術(shù)的效果，且相對微創(chuàng)。但有1例因合并馬凡綜合征，遠期隨訪可見主動脈并人工血管擴張，后期可能需要再次干預(yù)。因此，對于低齡主動脈疾病病人，尤其是合并結(jié)締組織疾病，要嚴(yán)格把握雜交手術(shù)的適應(yīng)證。本研究為回顧性分析，單中心，樣本量小，缺乏開放手術(shù)、全腔內(nèi)修復(fù)術(shù)對照，亦無內(nèi)臟動脈旁路數(shù)量、主動脈流入通道方面的研究。

綜上，雜交技術(shù)治療復(fù)雜主動脈疾病可行，可能在相當(dāng)長的時間內(nèi)是復(fù)雜主動脈疾病的主流治療方案。