李東哲 韓紹騰 隋春陽 張升瑞

隨著微創(chuàng)理念的普及，越來越多的醫(yī)院開展了內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde pancreatic cholangiopancreatography，ERCP)，越來越多的醫(yī)生開始學(xué)習(xí)并開展ERCP。作為內(nèi)鏡治療中難度高、風(fēng)險(xiǎn)高的技術(shù)，難免在初學(xué)者操作的病例中出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。ERCP所有的并發(fā)癥中術(shù)后胰腺炎即PEP(post-ERCP pancreatitis)發(fā)生率最高，其發(fā)生率為1.6%～16.7%[1]。在初學(xué)者操作的ERCP病例中嘗試發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，有助于提前干預(yù)，從而提高ERCP操作的安全性。我們通過研究病人膽總管解剖特點(diǎn)及ERCP初學(xué)者操作后所發(fā)生的并發(fā)癥，探討膽總管下段解剖特點(diǎn)是否對(duì)初學(xué)者操作后發(fā)生PEP有影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2019年4月～2020年9月行ERCP治療病人126例，其中初學(xué)者獨(dú)立操作者65例，均為膽總管良性疾病。入組病人65例，其中女39例，男26例，年齡為37～88歲，平均年齡65.9歲，小角度34例，大角度31例，均為膽總管或肝總管結(jié)石病例。排除因素：既往接受過ERCP治療，膽源性胰腺炎，CT或MRCP檢查中無法判斷膽總管下段角度。分組：在冠狀位影像資料中膽總管下段膽管壁與垂直線的夾角，參考Han等[2]的分類方法，將垂直線與膽總管下段膽管壁成角<30°定義為小角度組，將垂直線與膽總管下段膽管壁成角≥30°為大角度組。

二、方法

1.操作方法：所有病人均實(shí)行ERCP治療，所使用內(nèi)鏡為Olympus TJF260。所有病人均未使用針狀刀行乳頭切開，而以切開刀帶導(dǎo)絲，使用導(dǎo)絲引導(dǎo)技術(shù)行十二指腸乳頭插管，并使用弓狀刀進(jìn)行了乳頭切開，所有病人均行內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)，術(shù)中對(duì)出血?jiǎng)?chuàng)面使用“矛頭蝮蛇血凝酶溶液”沖洗。對(duì)于反復(fù)進(jìn)入胰管并胰管顯影的病人，進(jìn)行了胰管支架引流( 5Fr～5 cm)。

2.觀察指標(biāo)：插管的成功率，插管時(shí)間，整體操作時(shí)間，插入胰管次數(shù)，術(shù)后發(fā)生的胰腺炎等ERCP相關(guān)不良事件。插管時(shí)間定義為從觀察乳頭起到導(dǎo)絲成功插入膽管所需時(shí)間。術(shù)后胰腺炎的定義為術(shù)后血淀粉酶、血脂肪酶水平顯著升高并病人出現(xiàn)腹痛，并行CT等檢查用于排除穿孔。所統(tǒng)計(jì)的不良事件包括PEP，術(shù)后消化道出血，穿孔。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

發(fā)生高淀粉酶血癥者13例，出現(xiàn)胰腺炎病人為10例，術(shù)后消化道出血(嘔血或黑便)病人0例，術(shù)后穿孔0例。對(duì)小角度和大角度分別設(shè)組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果見表1。

表1 膽總管下段角度與ERCP結(jié)果

討論

ERCP治療在內(nèi)鏡治療中其技術(shù)難度最高，所發(fā)生的并發(fā)癥也最重，對(duì)操作的醫(yī)生水平有較高的要求?；鶎俞t(yī)院在ERCP技術(shù)開展初級(jí)即可能遇到嚴(yán)重的不良后果而面臨醫(yī)療糾紛，對(duì)其繼續(xù)開展相關(guān)技術(shù)構(gòu)成巨大的障礙。近年來在手把手培訓(xùn)等幫助下大量的基層醫(yī)院逐步開展ERCP技術(shù)，而對(duì)于膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)膽總管結(jié)石病人，外科醫(yī)生實(shí)行ERCP技術(shù)的情況也逐年增多。作為初始的ERCP操作者，經(jīng)驗(yàn)的欠缺在其開展治療過程中埋下隱患，可能出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥增多[3]。本研究的初衷是發(fā)現(xiàn)初學(xué)者在不同解剖因素下操作可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，致力于發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)不良后果的病人，避免由初學(xué)者直接獨(dú)立操作，從而盡量避免出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

PEP作為ERCP術(shù)不良事件較難控制，甚至嚴(yán)重的PEP可導(dǎo)致病人死亡[4-5]。本研究發(fā)現(xiàn)，膽總管遠(yuǎn)端角度對(duì)于初學(xué)者而言與其操作后出現(xiàn)的PEP有關(guān)(P<0.05)。對(duì)于初學(xué)者操作多少例后可獨(dú)立操作ERCP目前并沒有統(tǒng)一的意見。鑒于學(xué)習(xí)者天賦的不同，似乎單純以操作量為衡量標(biāo)準(zhǔn)并不準(zhǔn)確。而改用對(duì)初學(xué)者插管成功率為標(biāo)準(zhǔn)更加有效[4,6]。女性，膽管不擴(kuò)張，胰管顯影，導(dǎo)絲反復(fù)入胰管等為術(shù)后發(fā)生PEP的危險(xiǎn)因素，這與既往的研究報(bào)道相符。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小角度病人中進(jìn)入插入胰管的幾率較大角度的病人中進(jìn)入胰管的幾率高，從而增加了整個(gè)操作時(shí)間。這一點(diǎn)在經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者中并不常見。對(duì)初學(xué)者在這類病人中表現(xiàn)為插管困難，增加反復(fù)插入乳頭的次數(shù)，相應(yīng)的乳頭水腫的情況發(fā)生率也升高。反復(fù)入胰管刺激胰腺及乳頭開口處水腫也許能解釋這類病人在術(shù)后PEP發(fā)生率高的原因。經(jīng)驗(yàn)豐富者可及時(shí)調(diào)整角度及軸向拉鏡身等多種調(diào)節(jié)方法，在插入膽管時(shí)明顯減少入胰管。對(duì)于困難插管的提前預(yù)估，并對(duì)這類病人的初學(xué)者操作監(jiān)督，對(duì)這類困難病例手把手教學(xué)可能會(huì)縮短初學(xué)者的成長曲線，也能相對(duì)保障手術(shù)的安全性。

ERCP操作的關(guān)鍵點(diǎn)及難點(diǎn)往往是插管即成功插入膽道，十二指腸壁與膽管末端沿線的角度也許更能反映相應(yīng)的操作難度，鑒于影像學(xué)檢查中對(duì)其角度測定的困難，我們選擇冠狀位膽總管下段下壁與垂直線的夾角為研究標(biāo)準(zhǔn)，也許將來影像學(xué)檢查更為清晰、精確，我們可以取相應(yīng)的角度為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究。

總之，膽總管下段下壁與垂直線的夾角呈小角度對(duì)于初學(xué)ERCP者而言有出現(xiàn)PEP的風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)于操作經(jīng)驗(yàn)不足的初學(xué)者，建議在經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者監(jiān)督下進(jìn)行操作。