羅朝霞 袁建 姚磊 趙端儀

病人，女性，66歲。因嘔吐、反酸、噯氣1年入院。15年前因子宮肌瘤行子宮切除術。母親因胃癌去世，哥哥為完全內臟反位(situs inversus totalis,SIT)。體格檢查：右位心，體重指數(shù)(body mass index，BMI)24.4 kg/m2。2020年10月1日行胃鏡檢查，提示胃竇部巨大潰瘍；10月20日查腫瘤標志物提示：糖類抗原199 137 IU/ml。血常規(guī)血紅蛋白106 g/L；紅細胞壓積32%。胸腹部CT檢查提示：全臟器反位(圖1)；胃小彎胃壁增厚，腫瘤性病變可能性大(圖2)；肝胃間隙及胰頭區(qū)淋巴結腫大。診斷為胃癌，胸腹腔臟器反位。

圖1 胸部CT提示：內臟反位

圖2 腹部CT提示：胃小彎胃壁增厚，腫瘤性病變可能性大

手術過程：全身麻醉，取“大字位”，主刀醫(yī)生位于病人左側，扶鏡手位于病人兩腿間，助手位于病人右側，五孔法進行操作，探查腹腔，見大網膜部分與腹壁粘連，完全內臟反位，即肝、膽囊、幽門、十二指腸位于左側，脾、胃底和胃大彎位于右側，呈鏡像位，腫瘤位于胃竇部小彎側，周圍組織未見明顯侵犯，游離大網膜結腸附著處右側，離斷胃網膜左血管，離斷部分脾胃韌帶和胃短血管，清掃4sb淋巴結[1]；繼續(xù)切斷大網膜在橫結腸左側附著部，辨別胃與橫結腸系膜，于胰十二指腸上前靜脈水平結扎切斷胃網膜右靜脈，顯露胃十二指腸動脈，沿胃網膜右動脈分離并與根部結扎切斷，清掃第4a、6組淋巴結[1]；顯露脾動脈起始部并向左側細致沿脾動脈分離至胃后動脈分支處完成第11p組淋巴結[2]；沿脾動脈根部繼續(xù)向左側分離，顯露胃左動脈根部并予以結扎離斷，清掃第7組、第8a組、第9組淋巴結[1]；沿肝固有動脈表面分離，顯露胃右靜脈并結扎離斷，清掃第5組、第12a組淋巴結[1]；切開肝胃韌帶至食管附近，最后完成第1、3組淋巴結清掃[1]；腔鏡下離斷手術標本，輔助小切口完成消化道重建選擇結腸前胃空腸吻合(畢Ⅱ式)(圖3，手術時間295分鐘,術中出血約100 ml。

圖3 消化道重建，胃空腸吻合(畢Ⅱ式)

術后予以抑酸、抗感染、化痰、補液等治療，術后與護理部交接各引流管情況，對應引流袋做好醒目標注，重點強調脾窩、肝下引流管位置與常規(guī)相反。術后第4天拔除尿管，病人下床活動；術后第5天，病人進食清流質飲食；術后第6天排大便。復查腹部CT，拔除胃管；術后第7天拔除脾窩引流管，進食流質飲食；術后第8天拔除肝下引流管，進食半流質飲食；恢復順利，術后第10天出院。術后病檢提示：胃高-中分化腺癌。

討論SIT又稱“鏡像人”，是指病人心、肺、肝、膽囊、脾、胃等解剖結構與正常人完全相反[3-4]。SIT的臨床發(fā)病率較低，當其并發(fā)其他疾病需要手術治療時，其特有的“鏡像反位”和無共識可依據給術者增加了難度。為SIT病人行腹腔鏡手術主要集中在膽囊及膽道手術中，腹腔鏡下胃癌根治術罕見報道[2]。SIT是一種罕見的解剖結構異常現(xiàn)象，臨床發(fā)病率約為0.005%～0.01%[5]。常伴有血管、膽道、脾、腸道等先天畸形。目前SIT的原因尚存在爭議，有學者認為，SIT是常染色體陰性遺傳導致的先天異常[6]，也有學者認為是在胚胎發(fā)育期間旋轉不良導致的。有研究表明，KIF3復合體、細胞黏附因子與內臟反位及同步癌癥發(fā)生及進展有關聯(lián)[5]，SIT是否增加胃癌的發(fā)病率尚沒有結論。

SIT合并胃癌的病例在國內外很少報道，檢索Pubmed、中國知網數(shù)據庫，目前共有34篇文獻報道了SIT并發(fā)胃癌的病例，共有36例，其中32例接受腹腔鏡手術治療[5]，且術后恢復可。其中有12例SIT病人合并血管畸形。因此術前應特別注意相關影像學檢查，如腹部CT，有條件可以行腹部CT血管三維重建，判斷血管走形及變異情況，術中謹慎尋找解剖層次，避免暴力牽拉，不盲目切斷或夾閉任何結構，可降低術中副損傷風險[7]。本例病人未發(fā)現(xiàn)明顯血管、膽道等變異，但在清掃淋巴結時有一定困難。

在對SIT病人行腹腔鏡手術治療時，由于其內臟全反位，關于術者的站位，未有統(tǒng)一認識。Kigasawa等[8]采用全反位站位及雙監(jiān)護，順利完成手術。Yaegashi等[9]報道，在對SIT病人行腹腔鏡手術時，改變術者的站位是有效的。但有學者報道，改變術者站位更有利于左利手術者操作，對右利手術者有一定的挑戰(zhàn)性[10]。本例中術者、助手、器械護士一開始采用全反位站位，后因不適應非常規(guī)站位及操作方式，助手無法很好地幫助術者，器械護士也不能很好地配和，最后改用常規(guī)站位和反向思維來行手術操作，順利完成手術。