石瀟 周慧靈 劉鑄 黎雪 林洪生

摘要 肺癌無(wú)論從發(fā)病率還是死亡率來(lái)看，在惡性腫瘤中均居我國(guó)首位，其發(fā)病隱匿，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)大多就是中晚期。雖然西醫(yī)有很多治療手段，但是在提高治愈率的同時(shí)，常因治療后的不良反應(yīng)給患者的身心造成了極大的影響。中藥的應(yīng)用不僅能改善患者的癥狀，提高治療積極性，同時(shí)能配合西醫(yī)治療起到“減毒增效”的作用。此外，現(xiàn)代許多藥理研究表明，具有軟堅(jiān)散結(jié)功效的中藥可通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞的增殖、誘導(dǎo)凋亡、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等途徑達(dá)到抗腫瘤的作用?，F(xiàn)簡(jiǎn)要介紹林洪生教授以軟堅(jiān)散結(jié)法治療肺癌的臨證經(jīng)驗(yàn)以及用藥規(guī)律，希望能為臨床工作者提供治療思路。

關(guān)鍵詞 軟堅(jiān)散結(jié)法;肺癌;中醫(yī)療法;固本清源;分階段治療;臨床經(jīng)驗(yàn);醫(yī)案; @ 林洪生

Abstract The incidence and mortality of lung cancer ranks the first among malignant tumors.Its onset is hidden.Once discovered，it is mostly in the middle and late stages.Although Western medicine has many treatment methods，while improving the curative rate，the side effects after treatment often have a great impact on the patient′s body and mind.The application of traditional Chinese medicine（TCM）can not only improve the symptoms of patients，and increase the enthusiasm for treatment; meanwhile，it plays a role of “reducing poison and increasing efficiency” in cooperation with Western medicine.In addition，many modern pharmacological studies have shown that TCM with the effect of softening hardness and dissipating mass can achieve anti-tumor effects by inhibiting the proliferation of tumor cells，inducing apoptosis，and enhancing the body′s immunity.This paper briefly introduces Professor LIN Hongsheng′s clinical experience in the treatment of lung cancer with softening hardness and dissipating mass method.It is hoped to provide treatment ideas to clinicians.

Keywords Softening hardness and dissipating mass method; Lung cancer; Traditional Chinese Medicine therapy; Strengthening the essence and correcting the source; Staged therapy; Clinical experience; Clinical case; @ LIN Hongsheng

中圖分類號(hào)：R242;R734.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.09.025

林洪生教授從事腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合臨床和基礎(chǔ)研究近50年，創(chuàng)新性地提出中醫(yī)治療腫瘤“固本清源”的理論，在治療肺癌方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，我們現(xiàn)總結(jié)林教授以軟堅(jiān)散結(jié)法治療肺癌的臨證經(jīng)驗(yàn)。

1 軟堅(jiān)散結(jié)法的歷史沿革

從漢代至今，從萌芽至成熟，軟堅(jiān)散結(jié)法治療癥瘕積聚已有近兩千多年的歷史，歷代醫(yī)家通過(guò)大量臨床實(shí)踐，留下了許多軟堅(jiān)散結(jié)方，為后世醫(yī)家治療腫瘤留下了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

中醫(yī)常稱癌為“巖”，認(rèn)為其像巖石狀，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有毒根結(jié)于體內(nèi)?！墩f(shuō)文解字》中“堅(jiān)”“結(jié)”本義指堅(jiān)硬、板結(jié)、疙瘩，引申到醫(yī)學(xué)中可指疾病狀態(tài)下的病理產(chǎn)物堅(jiān)硬難以祛除，積聚不易散開(kāi)。“軟堅(jiān)散結(jié)法”就是一種用具有使堅(jiān)硬腫塊先軟化后慢慢消散的藥物治療由氣血瘀滯等造成癥瘕積聚結(jié)塊的方法[1]。對(duì)此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》很早就提出“堅(jiān)者消之”“結(jié)者散之”，也最早概括出藥性五味“辛可散、苦可堅(jiān)、咸可軟”。張仲景曾用鱉甲煎丸治療瘧母結(jié)于脅下之病，這是最早應(yīng)用軟堅(jiān)散結(jié)法治療癥瘕積聚的方劑。從東漢開(kāi)始，歷代醫(yī)家開(kāi)始逐漸用具有軟堅(jiān)散結(jié)功效的藥治療癥瘕積聚痰核。明代時(shí)軟堅(jiān)散結(jié)法已基本成為了治療腫瘤的四大方法之一。如《外科正宗》載有海藻玉壺湯可治癭瘤初起。至清代，陳士鐸對(duì)軟堅(jiān)散結(jié)法的應(yīng)用有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)與加強(qiáng)，其書《石室秘錄》更是記載了多首以軟堅(jiān)散結(jié)法為主治療腫瘤的方劑，如海藻散結(jié)丸、神效開(kāi)結(jié)散等。近現(xiàn)代，軟堅(jiān)散結(jié)法治療腫瘤已經(jīng)成為常態(tài)，如《腫瘤良方大全》的加味消瘰湯、《驗(yàn)方選編》的靈仙龍草湯等，臨床用軟堅(jiān)散結(jié)法治療腫瘤的醫(yī)家比比皆是。

2 林教授對(duì)軟堅(jiān)散結(jié)法治療肺癌的認(rèn)識(shí)

肺癌屬于中醫(yī)學(xué)“肺積”“痞癖”等范疇，《雜病源流犀燭》曾提到“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊”。林教授通過(guò)瀏覽古籍，在歷代醫(yī)家思想理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)肺癌是由于正氣虛損，陰陽(yáng)失調(diào)，邪毒乘虛入肺，致功能失調(diào)，升降失司，氣機(jī)不利，血行瘀滯，津液失于輸布，津聚為痰，痰凝氣滯，瘀阻絡(luò)脈，于是瘀毒膠結(jié)，日久形成肺部積塊[2]。正虛是發(fā)病關(guān)鍵，氣滯、血瘀、痰凝等病理因素日久膠著所致，屬于本虛標(biāo)實(shí)。

歷代醫(yī)家常以軟堅(jiān)散結(jié)法為基礎(chǔ)治療腫瘤，主方大量運(yùn)用鱉甲、海藻、昆布、牡蠣等咸味藥以期直接消散包塊，臨床也獲得了不錯(cuò)的療效。但林教授卻有著自己的見(jiàn)解，她結(jié)合前人和自己的多年經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)也可以“簡(jiǎn)單”地用幾味兼具軟堅(jiān)散結(jié)功效的中藥治療肺癌，認(rèn)為在臨床治療上，單靠用活血化瘀、理氣化痰、清熱解毒法可能達(dá)不到理想的治療效果。就如同僵硬板結(jié)的土壤，傳統(tǒng)的澆水、施肥、鋤草，并不能改善土壤，只會(huì)適得其反加速土壤板結(jié)降低透氣性，導(dǎo)致植物瘦弱，走向凋零。只有將堅(jiān)硬的土塊用鋤頭翻開(kāi)砸碎，復(fù)原土壤的透氣性，才有利于土壤保水保肥性的提高。同樣地，軟堅(jiān)散結(jié)類中藥正是解決肺癌這塊堅(jiān)硬巖石的一把鋤頭。

3 林教授用軟堅(jiān)散結(jié)類中藥治療肺癌的用藥特征

林教授根據(jù)肺癌的病因病機(jī)和生理特性，發(fā)現(xiàn)肺癌發(fā)病主因臟腑失調(diào)、脾腎虛損日久造成正氣虛弱，致氣、血、痰、毒膠著為病。故在肺癌的臨床施治中，常根據(jù)病證特點(diǎn)，在“固本”（即主要用健脾益腎法固護(hù)正氣本源）的基礎(chǔ)上，加用幾味不僅具有活血化瘀、理氣化痰、清熱解毒功效，而且能軟堅(jiān)散結(jié)的中藥，如山慈菇、玄參、浙貝母、貓爪草、半夏、夏枯草、預(yù)知子等，共同達(dá)到“清源”的目的，以在臨床上延緩或截?cái)喾伟┎〕痰倪M(jìn)展，加速機(jī)體的康復(fù)。

3.1 軟堅(jiān)散結(jié)、化痰祛濕藥

《本草正》言“浙貝母味苦、性寒，入手太陰等經(jīng)”，可清熱化痰、解毒散結(jié)，治療痰熱咳嗽、瘰疬痰核[3]?！秳e錄》載其“主郁氣痰核等證，則辛散苦泄，開(kāi)結(jié)散郁也”。林教授喜用浙貝母治療肺癌患者出現(xiàn)的刺激性干咳、咳痰或痰中帶血等癥狀。而且研究也發(fā)現(xiàn)浙貝母堿能通過(guò)促進(jìn)耐藥細(xì)胞凋亡、抑制耐藥細(xì)胞切除修復(fù)互補(bǔ)基因1（Excision Repair Cross-complementation 1，ERCC1）mRNA表達(dá)、下調(diào)肺耐藥蛋白（Lung Resistance-related Protein，LRP）表達(dá)等方式來(lái)逆轉(zhuǎn)肺癌順鉑細(xì)胞株的多藥耐藥[4]，這有望成為抗腫瘤治療中有效的多藥耐藥逆轉(zhuǎn)藥。瓜蔞味甘、微苦，性寒，歸肺、胃、大腸經(jīng)，可以清熱化痰，寬胸散結(jié)，能清上焦的積熱，又可化濁痰的膠結(jié)[3]。瓜蔞提取物天花粉蛋白也可通過(guò)調(diào)控PI3K信號(hào)通路和調(diào)節(jié)激酶介導(dǎo)的血管生成信號(hào)，抑制腫瘤血管的新生[5]。貓爪草味辛以散，能化痰濁、散瘀結(jié)，治療痰火郁結(jié)之瘰疬痰核[6]，多配伍夏枯草、玄參等藥。法半夏內(nèi)服可化痰散結(jié)消痞，外用可散結(jié)消腫止痛[6]，其烯醇、水浸液或多糖成分、生物堿，具有較廣泛的抗腫瘤作用。

3.2 軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒藥

玄參甘、苦、咸，微寒;入肺、胃、腎經(jīng)[3]?！侗静菡份d：“《本草》言其惟入腎經(jīng)，而不知其尤走肺臟，故能退無(wú)根浮游之火，散周身痰結(jié)熱癰?！惫柿纸淌诔Ｓ糜诜伟┓暖熀?，以滋陰清熱、解毒散結(jié)。研究發(fā)現(xiàn)，玄參最主要的抗癌活性物質(zhì)是齊墩果酮酸衍生物和熊去氧膽酸衍生物，對(duì)人肺癌等多種癌細(xì)胞具有細(xì)胞毒作用[7]。蒲公英甘、苦、寒，可以清熱解毒、散結(jié)消腫[3]?！兜崮媳静荨份d其“可敷諸瘡腫毒，疥癩癬瘡;消諸瘡毒，散瘰疬結(jié)核”，由此可見(jiàn)其功效之強(qiáng)。林教授常用蒲公英配伍夏枯草以治療腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。陳藏器《拾遺》中記載“山慈菇能散堅(jiān)消結(jié)，化痰解毒，其力頗峻”。山慈菇抗腫瘤的機(jī)制不僅與抗血管新生有關(guān)[8]，還可能與通過(guò)降低腫瘤轉(zhuǎn)移基因、抑制腫瘤細(xì)胞對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)和基底膜的降解來(lái)降低腫瘤細(xì)胞的侵襲力相關(guān)。《本草正義》言夏枯草“辛苦溫，苦能泄降，辛能疏化，溫能流通，善于宣泄肝膽木火之郁窒，而順利氣血之運(yùn)行;凡凝痰結(jié)氣，風(fēng)寒痹著，皆其專職”。臨床常用它清肝、散結(jié)，治療瘰疬痰核屬于痰火者，也常用它來(lái)抗腫瘤。因其不僅可以調(diào)控高遷移率族蛋白B1表達(dá)，抑制腫瘤細(xì)胞增殖和遷移，促進(jìn)細(xì)胞凋亡[9]，而且高劑量的夏枯草硫酸多糖能夠抑制堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子這種可以刺激腫瘤血管新生的因子[10]，從而達(dá)到抑制腫瘤微血管生成的作用。

3.3 軟堅(jiān)散結(jié)、攻毒殺蟲破積藥

露蜂房也是林教授常用來(lái)治肺癌的一味藥，《馮氏錦囊秘錄》載其“味苦、咸、辛，氣平，有毒，可解毒散結(jié);能治惡疽等，根在臟腑、疔腫惡脈諸毒者”。肺癌正是病在臟腑，癌毒根結(jié)于體內(nèi)，故臨床常用露蜂房治療肺癌。

林教授在臨床遣方中常在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，結(jié)合肺癌治療階段的特點(diǎn)分期辨治，靈活加減用藥。林教授認(rèn)為，手術(shù)和化療階段的患者容易出現(xiàn)氣血虧虛，直接或間接影響胃腸功能，故常用浙貝母10 g、法半夏10 g、瓜蔞15 g化痰祛濕、軟堅(jiān)散結(jié);放療是火毒之邪，放療的患者常會(huì)出現(xiàn)氣陰兩虛和熱毒瘀結(jié)的表現(xiàn)，故在臨床上選用具有益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血化瘀兼有軟堅(jiān)散結(jié)功效的中藥如玄參10～12 g、夏枯草10 g、山慈菇10 g、蒲公英10 g、預(yù)知子10 g。此外露蜂房甘平，可解毒消腫散結(jié);貓爪草甘辛溫，可化痰散結(jié)，解毒消腫。兩藥味甘性溫和且可散結(jié)解毒，故常在處方中聯(lián)合應(yīng)用，一般露蜂房6 g、貓爪草15 g。對(duì)于疾病進(jìn)展的患者，則多加用幾味散結(jié)解毒抗癌的中藥或者加一種中成藥以增加力量。當(dāng)病情緩解時(shí)，中病即止，則減少幾味藥以固護(hù)患者的正氣。林教授臨床上根據(jù)患者一般情況，靈活運(yùn)用這幾味“簡(jiǎn)單”的具有軟堅(jiān)散結(jié)功效的中藥，取得了良好的效果。

4 醫(yī)案舉隅

某，男，75歲，2009年8月13日初診。主訴：乏力、氣短3月余?，F(xiàn)病史：患者2009年5月初無(wú)明顯誘因出現(xiàn)氣短、乏力，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，查胸部CT示：左肺上葉前段一類圓形結(jié)節(jié)，大小約1.8 cm×2.0 cm，考慮惡性病變。7月2日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左上肺癌根治術(shù)，術(shù)后病理：肺中分化腺癌，未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（0/9），pT1bN0M0，術(shù)后未行其他治療?，F(xiàn)為求中醫(yī)藥治療前來(lái)就診。

刻下癥見(jiàn)：乏力、氣短，活動(dòng)后易出汗，陰囊處濕冷，口干不苦，食欲不佳，納少眠可。舌淡紅苔白脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：肺癌術(shù)后。腺癌ⅠA期;中醫(yī)診斷：肺積（氣血兩虛、余毒未清）。中藥以益氣養(yǎng)血、解毒散結(jié)為法，自擬處方：生黃芪20 g、焦白術(shù)10 g、防風(fēng)12 g、天冬12 g、麥冬12 g、白芍10 g、雞血藤20 g、黨參10 g、浙貝母10 g、川續(xù)斷10 g、懷牛膝10 g、蒲公英10 g、白英15 g、預(yù)知子15 g，14劑，每日1劑，水煎，分早晚飯后溫服。囑患者避風(fēng)寒、適度運(yùn)動(dòng)以改善肺功能，定期復(fù)查。

2011年7月14日二診，復(fù)查胸部CT示左肺、胸膜新發(fā)結(jié)節(jié)（大小未報(bào)）。刻下癥見(jiàn)：體質(zhì)量略有下降，氣短、乏力，舌紅苔白脈沉細(xì)。中藥以益氣養(yǎng)陰、解毒散結(jié)為法，處方：黨參12 g、焦白術(shù)10 g、防風(fēng)12 g、茯苓20 g、雞血藤20 g、補(bǔ)骨脂12 g、懷牛膝10 g、焦神曲15 g、白芍10 g、預(yù)知子15 g、貓爪草15 g、土茯苓15 g、露蜂房6 g，煎服法等醫(yī)囑同前。此外，為增大抗癌能力，加服軟堅(jiān)消瘤片1 g，2次/d，西黃解毒膠囊0.75 g，2次/d。

2011年10月13日三診：復(fù)查胸部CT新發(fā)病灶消失。患者一般癥狀可，無(wú)明顯不適，舌紅苔白脈沉細(xì)。處方為黨參12 g、焦白術(shù)10 g、防風(fēng)12 g、太子參10 g、香附10 g、靈芝10 g、雞血藤20 g、浙貝母10 g、焦神曲15 g、白芍10 g、山慈菇10 g、白花蛇舌草15 g。中成藥去軟堅(jiān)消瘤片，繼服西黃解毒膠囊，用法同前。

2014年6月10日四診，復(fù)查穩(wěn)定無(wú)異常。自覺(jué)一般情況尚可，遵囑停藥，定期復(fù)查。

按語(yǔ)：本案中患者中醫(yī)診斷為肺積，剛行肺癌手術(shù)不久，屬氣血大虧，未行其他治療恐有癌毒殘留，故林洪生教授在益氣養(yǎng)血的基礎(chǔ)上加用浙貝母、蒲公英、預(yù)知子以散結(jié)解毒。后定期復(fù)查，隨癥加減，病情穩(wěn)定2年。2年后復(fù)查肺部、胸膜出現(xiàn)新發(fā)病灶，林教授認(rèn)為肺癌術(shù)后余毒未盡，伏而不發(fā)，適時(shí)而動(dòng)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)應(yīng)對(duì)。辨證為氣陰兩虛、余毒未清，以黨參、白術(shù)、防風(fēng)、雞血藤、白芍等益氣養(yǎng)陰;又因患者年老體弱，用補(bǔ)骨脂、懷牛膝滋補(bǔ)肝腎，固本以扶助正氣，提高患者的防病抗癌能力。用預(yù)知子、貓爪草、土茯苓、露蜂房以散結(jié)化痰解毒，用軟堅(jiān)消瘤片和西黃解毒膠囊加強(qiáng)散結(jié)解毒抗癌能力以達(dá)到“清源”效果。服藥3個(gè)月后，提示新發(fā)病灶消失。林教授考慮到抗癌祛邪藥長(zhǎng)久使用易損正氣，反而不利于腫瘤的治療，故在新發(fā)病灶得到控制之后及時(shí)減去兩味散結(jié)解毒抗癌中藥，中成藥減去軟堅(jiān)消瘤片，并改用自擬養(yǎng)胃湯藥，培土生金，扶正培本。2014年復(fù)診，CT未見(jiàn)復(fù)發(fā)病灶，且無(wú)明顯不適，囑以停藥。林教授治療腫瘤常通過(guò)“固本”扶助正氣以提高患者的防病抗癌能力，“清源”祛除病邪以從源頭上祛除腫瘤發(fā)生、發(fā)展的病因，二者靈活應(yīng)用，尋求之間的平衡點(diǎn)以恢復(fù)患者機(jī)體的陰陽(yáng)平衡，達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃至”。

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（2020-09-09收稿 責(zé)任編輯：張雄杰）