程新 胡江平 羅方 于國俊

摘要 目的：探究針刺聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯對維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）患者口渴的影響。方法：選取2017年1月至2018年1月鄭州市中醫(yī)院收治的MHD口渴患者106例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機法分為對照組和觀察組，每組53例。對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用針刺聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯治療，均治療4周。觀察2組治療前后血液學(xué)、唾液生化、分泌功能、神經(jīng)肽、相關(guān)評分、刺激唾液量及療效變化。結(jié)果：1）治療后2組尿素氮、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、尿素下降率、尿素清除指數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。2）治療后2組酸堿度（pH）、唾液流率指數(shù)、Na+/K+、神經(jīng)降壓素（Neurotensin，NT）、刺激唾液量比值較治療前均升高，Na+、K+、瘦素（Leptin）、血清神經(jīng)肽Y（NeuropeptideY，NPY）、口渴強度評分、口腔干燥評分、口渴視覺模擬評分（VAS評分）較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3）治療后觀察組臨床痊愈率、臨床有效率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針刺聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯能改善MHD患者唾液分泌功能，提高神經(jīng)肽，從而改善口渴。

關(guān)鍵詞 維持性血液透析;口渴;針刺;苓桂術(shù)甘湯;神經(jīng)肽;唾液分泌功能;唾液生化功能;療效

Abstract Objective：To explore the effects of acupuncture combined with Linggui Zhugan Decoction on patients with thirst of maintenance hemodialysis（MHD）.Methods：A total of 106 patients admitted to Zhengzhou Traditional Chinese Medicine Hospital with MHD thirst were selected as the research objects and according to random number table method， they were divided into a control group（n=53）and an observation group（n=53）.The control group was treated with Western medicine，and the observation group was treated with acupuncture combined with Linggui Zhugan Decoction on the basis of the control group.Both groups were treated for 4 weeks.The changes of hematology，saliva biochemistry，secretory function，neuropeptide，related score，stimulated saliva volume and curative effect were observed in the 2 groups before and after treatment.Results：1）There was no significant difference in urea nitrogen，serum calcium，serum phosphorus，parathyroid hormone，urea decline rate，urea clearance index and standardized protein decomposition rate between the 2 groups after treatment（P>0.05）.2）After treatment，the pH，salivary flow index，Na+/K+，neurotensin（NT）and the ratio of stimulated saliva volume in the 2 groups were higher than those before treatment，while Na+，K+，leptin，serum neuropeptide Y（NPY），thirst intensity score，oral dryness score and thirst visual analogue score（VAS score）in the observation group were lower than those before treatment（P<0.05）.The observation group was lower than the control group（P<0.05）.3）After treatment，the clinical curative rate and total effective rate in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Acupuncture combined with Linggui Zhugan Decoction can improve saliva secretion function，increase neuropeptide and improve thirst in patients with MHD.

Keywords Maintenance hemodialysis; Thirst; Acupuncture; Linggui Zhugan Decoction; Neuropeptide; Salivary secretory function; Salivary biochemical function; Curative effects

中圖分類號：R245;R289.4文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.09.023

終末期腎臟病是指各種慢性腎臟疾病終末階段導(dǎo)致腎臟明顯萎縮，腎小球濾過率下降，不能維持基本功能，出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留，水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，全身各系統(tǒng)受累為表現(xiàn)的臨床綜合征。維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）是目前較為普遍的腎臟替代療法，其能在提高終末期患者生存率上改善患者生命質(zhì)量。但臨床上其并發(fā)癥也較多，常見的有皮膚瘙癢、口渴、失眠、消化不良等[1]?？诳首鳛镸HD最常見并發(fā)癥之一，不僅是主觀感受，也能導(dǎo)致患者說話困難，咀嚼吞咽困難、口腔感染等?？诳势胀ㄈ巳夯疾÷?0%～45%，MHD患者口渴患病率為70%～90%，甚至伴有口腔金屬味、牙齦增生等[2]?？诳蕰偈鼓摱景Y血液透析患者飲水過度，透析間期體質(zhì)量增長過多過快，血容量增高，導(dǎo)致高血容量型高血壓，腦血管、心臟受損害，腎功能進一步下降，增加心腦血管意外。西醫(yī)在治療上以調(diào)整透析方案、增加透析頻率、更換不同透析液、藥物干預(yù)、飲食控制、刺激唾液腺、使用唾液替代品等，但這些方法對口渴癥狀改善不夠理想?；谡J(rèn)識角度和方法上的差異，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為口渴是因津液不足和津液輸布障礙2種因素引起，而津液輸布和轉(zhuǎn)化與臟腑氣血功能息息相關(guān)，治療關(guān)鍵是辨別病機、確立治法。MHD口渴為本虛標(biāo)實證，因氣血陰陽虛，兼夾水濕血瘀等，造成陽虛水濕證、氣虛血瘀證等證型，在治療上要辨證論治，綜合治療[3]。本研究采用針刺聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯治療MHD患者口渴取得較好結(jié)果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月鄭州市中醫(yī)院收治的MHD口渴患者106例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機法分為對照組和觀察組，每組53例。對照組中男30例，女23例，年齡50～65歲，平均年齡（56.34±3.25）歲，透析齡2.0～3.5年，平均透析齡（3.15±0.89）年，原發(fā)?。郝阅I炎23例，多囊腎12例，其他18例;觀察組中男31例，女22例，年齡50～66歲，平均年齡（56.35±3.22）歲，透析齡2.4～3.1年，平均透析齡（3.14±0.87）年，原發(fā)病：慢性腎炎25例，多囊腎11例，其他17例。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)實施[倫理審批號：2017（倫）審第1號]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)慢性腎衰竭尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2018亞太地區(qū)腎臟病學(xué)術(shù)會議淺談》，患者有慢性腎衰竭臨床癥狀和慢性腎臟病史，內(nèi)生肌酐清除率<10 mL/min，血清肌酐>707.2 mmol/L。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進行，辨病為“口燥”，證型為“陽虛水濕證”，主證為畏寒肢冷、腰膝酸軟、面足水腫、夜尿頻多，次證為舌胖苔白、脈沉細(xì)緩、嘔吐頻作、口有尿味[4-5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2）年齡>18歲;3）規(guī)律血液透析3個月以上，且每周規(guī)律透析3次，每次透析4 h;4）有口渴癥狀;5）溝通能力可，能獨立完成書寫和參與調(diào)查研究;6）均自愿參與試驗。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）近3個月內(nèi)有重癥感染、腦血管意外、急性左心力衰竭等急性加重因素;2）有嚴(yán)重肝臟疾病及消化道出血;3）其他原因不能配合調(diào)查;4）對治療藥物過敏者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）自行退出患者;2）依從性差，無法判斷療效者;3）發(fā)生嚴(yán)重不良事件或出現(xiàn)特殊生理變化者。

1.6 治療方法

2組均行MHD治療，使用內(nèi)瘺作為血管通路，常規(guī)碳酸氫鹽血液透析，采用一次性透析器，透析液流速500 mL/min，血流量200～250 mL/min，使用低分子肝素鈣抗凝，個體化確定劑量，超濾量隨體質(zhì)量變化適當(dāng)調(diào)整，避免過度超濾，透析液鈉濃度140 mmol/L。均堅持低鹽低磷優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，攝入熱量為30～35 kcal/kg，控制體質(zhì)量增長，并控制血壓、血糖，糾正貧血。對照組用降至室溫反滲水250 mL分裝在非透明醫(yī)用噴壺中，囑患者每2小時漱口1次，每日漱口不超過10次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用針刺聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯治療。苓桂術(shù)甘湯藥物組成有茯苓20 g、桂枝15 g、白術(shù)15 g、甘草10 g，以上藥物水煎煮，取汁400 mL，分早晚2次服完，連續(xù)治療4周。另外隨癥加減：疲乏無力加黃芪、黨參各20 g，大便秘結(jié)加牛蒡子、牽牛子各10 g，水腫明顯加豬苓、澤瀉各10 g。針刺穴位選擇廉泉、液門、太溪、照海。廉泉穴囑患者微抬下頜，從下頜內(nèi)側(cè)凹陷處進針，斜上方45°舌根直刺1～1.5寸，有脹感后小幅度左右捻轉(zhuǎn)，平補平瀉。余穴均直刺0.5～1寸，平補平瀉，得氣后留針20 min，每5分鐘行針1次，每周針刺4次，連續(xù)治療4周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 2組患者血液學(xué)指標(biāo)比較

觀察2組治療前、治療后尿素氮、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、尿素下降率、尿素清除指數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率變化并比較?？崭钩槿§o脈血4 mL，3 000 r/min離心半徑10 cm，離心5 min，取上層血清采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測[6]，檢測儀器由上?？党缴锟萍加邢薰咎峁?/p>

1.7.2 2組患者唾液生化、分泌功能指標(biāo)評價

觀察2組治療前、治療后唾液生化、分泌功能變化并比較。囑受試者禁食禁飲1 h后清水漱口，靜坐10 min，將10 min內(nèi)產(chǎn)生唾液吐入膠杯中，檢測指標(biāo)包括唾液酸堿度（pH）、唾液流率指數(shù)、唾液鈉（Na+）、唾液鉀（K+）、Na+/K+，pH值采用pHB-5酸度計測量，Na+/K+則采用比濁法檢測，唾液流率指數(shù)=唾液總量/時間（g/min）[7]。

1.7.3 2組患者神經(jīng)肽指標(biāo)比較

觀察2組治療前、治療后瘦素（Ieptin）、神經(jīng)降壓素（Neurotensin，NT）、血清神經(jīng)肽Y（NeuropeptideY，NPY）變化并比較。空腹抽取靜脈血4 mL，3 000 r/min離心5 min，取上層血清采用放射免疫分析，儀器采用北京核儀器有限公司FT-630微機多探頭計數(shù)儀。

1.7.4 2組患者相關(guān)評分比較

觀察2組治療前、治療后口渴強度評分、口腔干燥評分、視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）、口渴、刺激唾液量變化并比較，口渴強度評分有5個項目，從不為1分，經(jīng)常為5分，最高25分，即非常口渴。口腔干燥評分由11個項目組成，評分從不為1分，經(jīng)常為5分，總分55分，分?jǐn)?shù)越高程度越重[8]。VAS則使用一把標(biāo)有0～10刻度的尺子進行評價，0分不口渴，10分為口渴難忍，分?jǐn)?shù)越高口渴程度越重。刺激唾液量為5 min內(nèi)刺激口底積聚唾液量，避免咽下唾液，用量杯進行計算。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療效分成臨床痊愈、顯效、有效和無效。臨床痊愈為癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%;顯效為癥狀體征明顯改善，證候積分減少70%～94%;有效為癥狀體征有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～69%;無效為未達到以上標(biāo)準(zhǔn)者[9]。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)比較 治療后2組尿素氮、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、尿素下降率、尿素清除指數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 2組患者唾液生化、分泌功能比較 治療后2組pH、唾液流率指數(shù)、Na+/K+比值較治療前均顯著升高，Na+、K+較治療前顯著下降（P<0.05），治療后觀察組pH、Na+/K+比值顯著高于對照組，Na+、K+、唾液流率指數(shù)顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者神經(jīng)肽指標(biāo)比較 治療后2組Leptin、NPY較治療前均顯著下降，NT較治療前顯著升高（P<0.05），治療后觀察組Leptin、NPY顯著低于對照組，NT顯著高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者相關(guān)評分比較 治療后2組口渴強度評分、口腔干燥評分、VAS評分較治療前均顯著下降，刺激唾液量較治療前顯著升高（P<0.05），治療后觀察組刺激唾液量顯著高于對照組，余顯著低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5 2組患者療效比較 治療后觀察組臨床有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

MHD清除代謝產(chǎn)物同時會丟失部分營養(yǎng)精微物質(zhì)，且短時間內(nèi)超濾脫水致使陰津耗傷，氣隨液走，氣不布津，津傷化燥。同時脾主運化，為氣血生化之源，津液生成有賴水谷精微，有賴脾之運化，脾虛則津液不能生成，布散乏力，因津液“生成少”和“丟失多”造成口渴癥狀[10]。而陽虛水濕證口渴是因中陽素虛、脾失健運、氣化不利、水濕內(nèi)停所致。在治療上要溫陽化飲、健脾利濕。方中以茯苓為君，茯苓具有健脾利水、滲濕化飲之功，既能清痰飲，又能平飲邪上逆。桂枝為臣藥，能溫陽化氣、平?jīng)_降逆。且茯苓、桂枝是臨床上常見配對，能溫陽化氣利水。白術(shù)健脾利濕，為佐藥，能治生痰之源以治本。甘草為使藥，其性辛，辛甘化陽，能助溫補中陽之功[11]。同時合白術(shù)能益氣健脾、制水，也能調(diào)和諸藥。故本方能溫陽健脾助化飲，淡滲利濕平?jīng)_逆。全方溫而不燥、利而不峻，能標(biāo)本兼顧，健脾利濕以斷痰飲續(xù)生之源，溫陽化氣以布津液、解口渴，祛痰瘀，宣上導(dǎo)下，肺氣宣則玄府啟，水走小便，邪去正安，是治療痰飲之良方[12]。而口渴是因津液輸布障礙引起，故苓桂術(shù)甘湯能促使津液輸布平衡，能改善口渴癥狀?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，該方劑有很強抑制鈉-鉀-ATP酶磷酸化反應(yīng)，和體外醛固酮受體競爭，逆轉(zhuǎn)醛固酮效應(yīng)，恢復(fù)腎功能，消除尿中蛋白質(zhì)作用，呈現(xiàn)顯著和持續(xù)利尿作用;同時能增加機體免疫力，增加巨噬細(xì)胞活性，提高機體非特異性免疫反應(yīng)，有一種抑菌作用[13]。

針刺穴位上廉泉為局部取穴，近于咽喉，屬任脈，而任脈為陰脈之海，有滋陰生津之力，同時為陰維和任脈交會穴，滋陰功效好。液門為滎穴，為手少陽經(jīng)穴位，五行屬水，液者，經(jīng)水也[14]。針刺液門穴則液立生也。太溪、照海均為腎經(jīng)穴位，腎主水，腎經(jīng)循喉嚨、夾舌本，主腎之生病也，舌熱口干。太溪為腎經(jīng)原穴，是治療口渴多飲之要穴，照海為腎經(jīng)和陰蹺脈交會穴，是八脈要穴之一，有滋腎清熱、通調(diào)三焦的功效，針刺能激發(fā)腎陰上滋咽喉而止渴[15]。從現(xiàn)代解剖學(xué)上看，人體口腔有3大唾液腺，即腮腺、下頜下腺和舌下腺，位于口腔黏膜和下頜舌骨邊，針刺后能加快副交感神經(jīng)興奮，促進唾液腺泡細(xì)胞、肌上皮細(xì)胞和導(dǎo)管細(xì)胞代謝，釋放感覺神經(jīng)肽，增加局部血液循環(huán)，刺激唾液腺分泌，故能改善癥狀，提高療效[16]。

唾液pH值一般維持中性，因唾液中重碳酸鹽、磷酸鹽等緩沖體系完好，進行MHD后破壞唾液緩沖力，口腔酸堿平衡失調(diào)，則唾液pH酸性，而經(jīng)針刺和中藥湯劑治療后能改善唾液pH值，恢復(fù)中性水平，故能提高唾液量[17]。Na+/K+比值反映血液-唾液屏障通透性，其比值越高則說明通透性越好，唾液分泌功能越好[18]。唾液流率指數(shù)是在規(guī)定時間內(nèi)唾液分泌量，其數(shù)值越高則唾液分泌功能越好。結(jié)果顯示，以上水平均顯著升高，這說明針刺聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯能改善口渴癥狀，促進唾液分泌。

Leptin分布在腎臟中，和腎臟有高度特異性，其具有抑制食欲、減少食量、抑制唾液分泌、減少蛋白質(zhì)攝入和增加能量消耗作用[19]。NPY和NT是一組有拮抗作用的生物活性多肽，NPY是廣泛存在于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的一種含有36個氨基酸殘基的多肽，有強烈縮血管作用，來源于交感神經(jīng)，促使腎神經(jīng)交感纖維興奮。NT則分布于胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)中，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，興奮交感神經(jīng)，致使NT合成和釋放增加，有強烈舒血管作用[20]。本研究結(jié)果顯示，Leptin、NPY顯著下降，而NT顯著升高，這說明針刺聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯能促進神經(jīng)肽分泌，改善血液循環(huán)，增加組織通透性，故改善癥狀顯著。

本研究結(jié)果顯示，口渴強度積分、口腔干燥積分、VAS評分均顯著下降，唾液量顯著升高，說明該方法能刺激唾液生成，降低口渴程度，改善臨床癥狀。

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（2019-04-11收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）