陳林暉 王海鵬 于祥 陳慧 張旭東

摘要 目的：探究金水六君煎輔助治療對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者肺功能和免疫功能的影響。方法：選取2015年1月至2018年6月江蘇省蘇北人民醫(yī)院收治的穩(wěn)定期COPD患者160例作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組80例。對照組采用常規(guī)西藥治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加服金水六君煎。比較2組患者治療前后肺功能、免疫功能、免疫球蛋白以及臨床有效率。結(jié)果：治療后觀察組臨床有效率為86.25%，顯著高于對照組68.75%（P<0.05）。治療后2組免疫球蛋白（IgA、IgG和IgM）、肺功能（FEV1、FEV1和FEV1/FVC）、免疫功能（CD4+、Th17和Th17/Treg）較治療前明顯提高（P<0.05），且觀察組上述指標(biāo)治療后均高于對照組（P<0.05）。治療后2組CD8+較治療前降低（P<0.05），且觀察組CD8+低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：相較于常規(guī)的西藥，加服金水六君煎治療穩(wěn)定期COPD能夠顯著改善患者呼吸功能，具有更好的療效，可能與該方劑對免疫細(xì)胞及其細(xì)胞因子的作用有關(guān)。

關(guān)鍵詞 穩(wěn)定期;慢性阻塞性肺疾病;金水六君煎;肺功能;免疫功能;免疫球蛋白;第1秒鐘用力肺活量;療效

Abstract Objective：To explore the effects on lung function and immune function in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease （COPD） by using Jinshui Liujun Decoction combined with Western medicine. Methods：A total of 160 patients with stable COPD admitted to the Department of Geriatrics of our hospital from January 2015 to June 2018 were selected as the research objects， and were randomly divided into an observatin group and a control group， with 80 cases in each group. The control group was treated with conventional Western medicine， while the combined Jinshui Liujun Decoction group was treated with Jinshui Liujun Decoction on the basis of the routine group. The lung function， immune function， immunoglobulin and clinical effectiveness were compared between the 2 groups. Results：After treatment， the clinical effective rate of the observation group was 86.25%， which was significantly higher than the clinical effective rate of the control group （68.75%） （P<0.05）. After treatment， the 2 groups of immunoglobulin （IgA， IgG and IgM）， lung function （FEV1， FEV1 and FEV1/FVC）， immune function （CD4+， Th17 and Th17/Treg） were significantly improved compared to those before treatment （P<0.05）. The above indicators in the observation group were higher than those in the control group after treatment （P<0.05）. After treatment， the CD8+ of the 2 groups was lower than that before treatment （P<0.05）， and the CD8+ of the observation group was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion：Compared with conventional Western medicine， the addition of Jinshui Liujun Decoction in the treatment of stable COPD can significantly improve the respiratory function of patients with better curative effect， which may be related to the effect of the prescription on immune cells and their cytokines.

Keywords Stable period; Chronic obstructive pulmonary disease; Jinshui Liujun fried; Lung function; Immune function; Immunoglobulin; Forced vital capacity in the first second; Therapeutic effect

中圖分類號：R289.5;R563文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.09.018

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是由于慢性支氣管炎或肺氣腫進(jìn)展演變而來的特征性呼吸氣流受限疾病，根據(jù)疾病危重程度分為穩(wěn)定期COPD和急性加重期COPD[1]。穩(wěn)定期COPD患者雖然臨床癥狀相對穩(wěn)定，呼吸困難程度輕微，但氣流受限進(jìn)程仍處在不可逆發(fā)展中，加大了COPD急性加重期的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致肺心病和呼吸衰竭等不良后果，是棘手的健康問題[2]。西醫(yī)對穩(wěn)定期COPD的治療以控制炎癥、緩解癥狀和止咳祛痰為主[3]，但難以有效抑制氣流受限的進(jìn)行性發(fā)展，使得患者勞動(dòng)力逐漸喪失，生命質(zhì)量不斷下降[4]。不同于西醫(yī)單純的對癥治療，中藥強(qiáng)調(diào)針對病因的綜合調(diào)理作用，在改善臨床癥狀的同時(shí)增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，防治并發(fā)癥的同時(shí)提高呼吸功能，具有顯著的優(yōu)勢[5]。為探究中藥對穩(wěn)定期COPD患者肺部功能及免疫狀態(tài)的影響，本研究采用噻托溴銨粉吸入劑聯(lián)合金水六君煎治療穩(wěn)定期COPD患者?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后，選取2015年1月至2018年6月江蘇省蘇北人民醫(yī)院收治的穩(wěn)定期COPD患者160例作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組80例。觀察組中男50例，女30例;年齡62～75歲，平均年齡（69.47±7.23）歲;病程7～12年，平均病程（9.23±2.41）年;合并發(fā)熱17例，外周血白細(xì)胞升高19例，無感染44例。觀察組中男46例，女34例;年齡60～74歲，平均年齡（68.63±8.21）歲;病程6～12年，平均病程（8.86±3.68）年;合并發(fā)熱19例，外周血白細(xì)胞升高20例，無感染41例。2組患者年齡、性別、病史、體溫及外周血白細(xì)胞等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：有危險(xiǎn)因素接觸史;存在咯大量白色黏痰，乏力氣短、慢性咳嗽，畏寒肢冷，面色紫暗，呼吸困難，心悸，舌下瘀點(diǎn)、舌質(zhì)暗、苔滑，脈弦細(xì)。

西醫(yī)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：有吸煙等危險(xiǎn)因素或COPD家族史;存在氣流受限;吸入支氣管擴(kuò)張劑之后第1秒鐘用力呼氣量占用力肺活量百分比（Forced Expiratory Volume in First Second/Forced Vital Capacity，F(xiàn)EV1/FVC）低于70%;有慢性咳嗽、呼吸困難、咳痰病史。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合1.2中COPD相關(guān)診斷;病情穩(wěn)定，COPD分期為穩(wěn)定期;無呼吸衰竭，血氧飽和度良好;無張力性氣胸，無肺結(jié)核;對研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并支氣管哮喘或支氣管擴(kuò)張者[8];合并肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、惡性腫瘤等原發(fā)性疾病者;自身免疫性疾病或正服用免疫調(diào)節(jié)劑者;正在使用激素類藥物者;因精神疾病或其他原因依從性差者;治療期間COPD急性加重并發(fā)呼吸衰竭，必須更換治療方案者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）發(fā)現(xiàn)納入不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例;2）患者不愿意繼續(xù)配合治療，要求自行退出的病例;3）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需改變治療方案的病例;4）對本研究藥物過敏的病例;5）未規(guī)律服藥或者服用其他藥物而無法評估療效的病例;6）合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能障礙者。

1.6 治療方法

對照組采用西藥治療，先將噻托溴銨粉吸入劑（德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG;國藥準(zhǔn)字H20140933）放入專用吸入器的刺孔槽，再將口吸器放入口腔深部，使藥物隨著呼吸氣流快速旋轉(zhuǎn)，藥粉隨氣流進(jìn)入呼吸道。1粒/次，1次/d，治療20 d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加服金水六君煎治療[9]，該方主要為熟地黃15 g，當(dāng)歸、陳皮、半夏、茯苓各6 g，炙甘草3 g，生姜3～7片。隨證加減：咳喘氣急者，加炙麻黃、杏仁、地龍各10 g;脹氣納差者，加厚樸、大腹皮各15 g;泛酸噯氣者，加黃連、吳茱萸各6 g;痰熱壅肺者，加桑白皮、黃芩、浙貝母各10 g;急躁易怒者，加柴胡、白芍各10 g。加水500 mL，文火煎至200 mL，分早晚2次溫服，2組均治療20 d。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 肺功能 2組患者分別于治療前和治療后采用德國耶格公司生產(chǎn)Jaeger Diffusion 肺功能儀檢查FEV1、第1秒用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）以及FEV1/FVC[10]。

1.7.2 免疫功能 分別于治療前后檢測，抽取患者晨起靜脈血10 mL，離心（1 200×g）后取上清液，用美國Baekman公司生產(chǎn)的流式細(xì)胞儀檢測Th17和Treg水平以及CD4+和CD8+水平;用長春匯力生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的免疫比濁法試劑盒，檢測免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）水平。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

用臨床癥狀評分、肺功能來判定療效，選擇的臨床癥狀包括：喘促無力、呼吸淺短、咳嗽、頭暈、耳鳴、面色及夜尿情況，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)編寫的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》對臨床癥狀進(jìn)行評分[11]，依據(jù)臨床癥狀由無至重依次記為0～3分，觀察記錄治療前后各癥狀積分，并計(jì)算總積分。療效根據(jù)癥狀評分進(jìn)行判定：顯效為癥狀及肺功能明顯好轉(zhuǎn)，總積分減少≥70%;有效為癥狀及肺功能改善，30%≤總積分減少<70%;無效為癥狀及肺功能無改善甚至加重，總積分減少<30%。臨床有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，臨床療效等計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn);肺功能、免疫功能和免疫球蛋白等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較 觀察組優(yōu)于對照組（χ2=7.03，P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者肺功能指標(biāo)比較 治療后2組FEV1、FEV1%預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC較治療前提高（P<0.05），且觀察組均高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者Th17、Treg比較 除Treg外，2組Th17和Th17/Treg較治療前均明顯升高（P<0.05），且觀察組Th17和Th17/Treg明顯高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者CD4+、CD8+比較 治療后，2組CD4+較治療前升高，且觀察組高于對照組（P<0.05）;CD8+較治療前降低，且觀察組低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5 2組患者IgA、IgG和IgM比較 2組患者IgA、IgG和IgM較治療前均提高（P<0.05），且觀察組IgA、IgG和IgM水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

COPD患者多數(shù)處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，但穩(wěn)定期COPD在吸煙、粉塵、化學(xué)污染、空氣污染及呼吸道感染等因素的作用下[12]，患者長期咳嗽無力且排痰不暢，細(xì)菌易在支氣管內(nèi)大量繁殖和聚集，肺功能及免疫功能仍會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性惡化。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)病情穩(wěn)定狀態(tài)下的綜合調(diào)理作用，關(guān)于穩(wěn)定期COPD的診療記載，起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于張仲景《金匱要略》，后世歷代醫(yī)家對其也多有研究[13]。

金水六君煎以“已病防變”“瘥后防復(fù)”為治病理念[14]，結(jié)果顯示觀察組的臨床有效率顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。金水六君煎乃二陳湯聯(lián)合熟地黃及當(dāng)歸組成，二陳湯主要作用在“痰”，具有燥濕化痰，祛痰止咳的作用，輔以熟地黃及當(dāng)歸，彌補(bǔ)二陳湯對滋養(yǎng)腎陰以壯水的不足，主治“肺腎虛寒，水泛為痰”及“咳嗽嘔惡，多痰喘急”之證。本研究在此基礎(chǔ)上，針對部分患者的不同表現(xiàn)，調(diào)整用藥方案，加用各類補(bǔ)充藥物，針對性地治療不同表現(xiàn)的穩(wěn)定期COPD患者[15]。表現(xiàn)為“喘”者，加用麻黃外開皮毛郁閉，內(nèi)降上逆之氣，輔以杏仁滋潤肺虛，地龍清熱熄風(fēng)，有效緩解氣之喘急[16];表現(xiàn)為“燥怒”者，加用柴胡和解表里，疏肝解郁，輔以白芍?jǐn)筷庫o氣，平抑肝陽，抑制肝火虛燥引起的易怒暴躁癥狀;表現(xiàn)為“納差”者，加用厚樸燥濕消積、下氣除滿，輔以大腹皮行氣寬中、行水消食，有效緩解脘腹脹悶;表現(xiàn)為痰熱壅肺者，加用桑白皮瀉肺平喘、濕化肺熱，輔以黃芩和浙貝母瀉火消毒、清化散結(jié)之功，有效清除肺熱[17]。金水六君煎基礎(chǔ)方強(qiáng)力的祛實(shí)化濁、補(bǔ)益肺氣、溫養(yǎng)散寒、補(bǔ)陽益陰功效，加以輔藥針對患者諸多并發(fā)癥狀，有效改善肺主呼吸之氣及一身之氣的功效，提升了肺行水治節(jié)、宣發(fā)肅降的能力，提高了穩(wěn)定期COPD患者的治療效果。彭景欽等[18]研究亦指出，金水六君煎可提高對老年重度、極重度COPD患者的臨床療效，有效緩解臨床癥狀。

COPD對機(jī)體最嚴(yán)重的危害主要為對肺功能的損傷，治療后2組肺功能均有所好轉(zhuǎn)，肺功能指標(biāo)較治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組FEV1、FEV1%預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC指標(biāo)均明顯高于對照組（P<0.05）。對照組使用的噻托溴銨是一種長效抗膽堿藥，通過抑制副交感神經(jīng)釋放乙酰膽堿舒張支氣管，治療后能夠改善患者通換氣功能，降低呼吸阻力，顯著提高FEV1、FEV1%預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC水平，這與韓玉霞和任愛梅[19]研究結(jié)果一致。COPD患者由于肺受侵襲日久，宣肅功能破壞，虧損肺氣累及脾腎，導(dǎo)致腎脾兩虛，氣虛則無力推動(dòng)血行，瘀血漸生，即“久病成瘀”。肺“通調(diào)水道”、脾“運(yùn)化水濕”及腎“蒸騰氣化”之功失職，由虛生實(shí)，導(dǎo)致咳、痰、喘諸癥[20-21]。而金水六君煎根據(jù)臟氣虛損、痰濁內(nèi)阻的特點(diǎn)，從根本上改善該病的本虛標(biāo)實(shí)。方中熟地黃滋陰補(bǔ)血，“大補(bǔ)血虛不足，通血脈，益氣力”，輔以補(bǔ)血活血的當(dāng)歸，通過補(bǔ)益氣血來增強(qiáng)肺之宣肅[22];半夏味辛性溫，主治燥濕化痰，用于痰多咳喘，痰飲眩悸，改善肺部排痰;陳皮及茯苓都作用于脾臟，理氣健脾，強(qiáng)化脾運(yùn)，減少脾臟對痰濕的推化作用。在西藥噻托溴銨的輔助下，金水六君煎通過補(bǔ)益血?dú)猓鸬皆鰪?qiáng)氣運(yùn)，養(yǎng)善肺功，調(diào)節(jié)肺臟，去痰化瘀等多種作用。

COPD本質(zhì)上仍是炎癥性疾病，研究結(jié)果顯示治療后2組患者IgA、IgG、IgM、CD4+、Th17和Th17/Treg較治療前明顯升高（P<0.05），且觀察組上述指標(biāo)均高于對照組（P<0.05）;2組CD8+較治療前降低（P<0.05），且觀察組CD8+低于對照組（P<0.05）。對照組采用的噻托溴銨通過吸入式給藥，生物利用度高于口服，作為維持性支氣管擴(kuò)張藥，通過舒張支氣管、增加排痰等作用降低感染對免疫系統(tǒng)的刺激作用，間接作用于患者相關(guān)免疫細(xì)胞及其分泌的抗體，使得對照組治療后免疫功能顯著改善。而觀察組在此基礎(chǔ)上加服金水六君煎，聯(lián)合其他具有增免功能的藥物，提高機(jī)體抵抗力，改善COPD患者免疫功能。同時(shí)免疫功能的提高也是觀察組患者肺功能改善的原因之一。

綜上所述，對于穩(wěn)定期COPD患者，噻托溴銨吸入劑聯(lián)合金水六君煎的治療方案療效更好，能夠有效提高患者免疫功能，增強(qiáng)肺功能，減輕患者咳痰喘及呼吸困難癥狀，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用。

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（2021-04-09收稿 責(zé)任編輯：張雄杰）