覃思蓓，曹偉靈，鄒綺雯，王曉聰，許夏燕

（廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 深圳 518000）

2020年2月21日，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家醫(yī)保局等六部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見的通知》，其中，發(fā)展居家社區(qū)藥學(xué)服務(wù)成為拓展藥學(xué)服務(wù)范圍的重要內(nèi)容，鼓勵(lì)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)將二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，有條件的地區(qū)可探索為行動(dòng)不便的老年人、孕產(chǎn)婦、兒童等特殊人群開展上門的居家藥學(xué)服務(wù)[1]。深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，下屬共有36家社區(qū)健康服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱“社康中心”），自2016年起，醫(yī)院臨床藥師開創(chuàng)藥學(xué)服務(wù)新模式，?？婆R床藥師參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，深入家庭病床、開設(shè)藥學(xué)門診、開展藥學(xué)講座等形式進(jìn)行社區(qū)藥學(xué)服務(wù)[2]。在家庭病床服務(wù)中，臨床藥師成為醫(yī)療服務(wù)的主體，相比于單純由社區(qū)醫(yī)生聯(lián)合護(hù)士對(duì)社區(qū)患者進(jìn)行的服務(wù)，新的家庭病床模式能為患者提供更具針對(duì)性的藥學(xué)服務(wù)，同時(shí)可開展更具個(gè)性化、持續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)工作，持續(xù)跟進(jìn)患者慢性疾病的狀況，有利于慢性病的治療，從而緩解我國(guó)看病難、看病貴和醫(yī)療服務(wù)短缺等問(wèn)題[3]。高血壓是最常見的慢性疾病，是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素之一。多項(xiàng)多中心的臨床試驗(yàn)表明，血壓水平與不良心血管事件的發(fā)生顯著相關(guān)[4－5]。同時(shí)，高血壓與腎臟疾病也有關(guān)聯(lián)[6]。社區(qū)高血壓患者受就診條件及經(jīng)濟(jì)條件等影響，治療效果欠佳。本研究中探討了臨床藥師參與家庭病床服務(wù)模式對(duì)社區(qū)高血壓患者成本－效果的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

將醫(yī)院下屬社康中心臨床藥師參與家庭病床服務(wù)的高血壓患者60例作為干預(yù)組，排除嚴(yán)重肝腎功能缺陷及腫瘤患者。根據(jù)患者的年齡、性別，1∶1匹配未享受家庭病床服務(wù)的高血壓患者，作為對(duì)照組。提取患者的性別、年齡、體質(zhì)量、空腹血糖、既往史、合并癥、入組時(shí)用藥、藥品種數(shù)及費(fèi)用、家庭病床所屬社康中心、入組時(shí)血壓（收縮壓、舒張壓）等數(shù)據(jù)。隨訪24個(gè)月，記錄患者隨訪期內(nèi)是否有上轉(zhuǎn)本院住院及門診就診、就診次數(shù)、住院日期、患者就診醫(yī)院、入院診斷、藥品費(fèi)用、住院費(fèi)用、血壓波動(dòng)情況等。

1.2 觀察指標(biāo)

效果：觀察臨床藥師參與的家庭病床服務(wù)干預(yù)后兩組患者血壓控制情況，用藥品種數(shù)及費(fèi)用，以及隨訪期內(nèi)因不良心血管事件入院的次數(shù)，其中不良心血管事件包括穩(wěn)定型心絞痛（SA）與不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）與非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、缺血性或出血性腦卒中、心源性死亡等，由臨床醫(yī)師根據(jù)入院病歷資料判斷患者是否因不良心血管事件入院。

成本：從衛(wèi)生決策者角度進(jìn)行計(jì)算。研究成本包括患者直接醫(yī)療成本如藥品費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、家庭病床費(fèi)用等，以及臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)所消耗的時(shí)間成本、臨床藥師培訓(xùn)費(fèi)用，忽略家庭病床團(tuán)隊(duì)所需支付的交通成本[7]。干預(yù)組患者的藥品費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用等由家庭病床團(tuán)隊(duì)建立的患者病歷確定，對(duì)照組患者的藥品費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用通過(guò)隨訪及社康中心病歷確定。干預(yù)前，干預(yù)組平均藥品費(fèi)用為（3 489.97±564.97）元，對(duì)照組為（3 118.52±330.66）元。研究期間，臨床藥師對(duì)干預(yù)組患者共進(jìn)行家庭病床服務(wù)24次，每次約0.5 h，按本院藥師平均時(shí)薪，干預(yù)期間此部分成本為1 494元/人；家庭病床團(tuán)隊(duì)包含臨床藥師3人，按本院臨床藥師培訓(xùn)費(fèi)用，對(duì)藥師進(jìn)行培訓(xùn)的費(fèi)用為12 000元。家庭病床團(tuán)隊(duì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)折算為1 200元/例。

增量成本效果比（ICER）：ICER為干預(yù)組與對(duì)照組相對(duì)成本和效果之差的比值[8]。將ICER與本院患者平均單次因不良心血管事件入院費(fèi)用進(jìn)行比較，若ICER更小，則本研究的干預(yù)措施成本－效果高于普通護(hù)理，臨床藥師參與的家庭病床服務(wù)對(duì)高血壓患者具有經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。連續(xù)性變量以表示，非連續(xù)性變量以中位值（M）表示，分類變量采用頻數(shù)、百分率表示。正態(tài)分布的連續(xù)型變量組間均數(shù)比較行t檢驗(yàn)，非連續(xù)型變量行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用多元線性回歸進(jìn)行年齡、性別、吸煙情況等多因素回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

結(jié)果見表1。除冠心病發(fā)病率外，兩組患者其余指標(biāo)比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者基線數(shù)據(jù)比較（n=60）Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups（n=60）

2.2 臨床結(jié)局

血壓控制情況：干預(yù)前，兩組患者的收縮壓、舒張壓相當(dāng)（P＞0.05，詳見表1）。干預(yù)后，兩組患者的血壓均下降并恢復(fù)正常，且干預(yù)組降幅略大于對(duì)照組，但無(wú)顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)組收縮壓與對(duì)照組相當(dāng)，舒張壓顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）；干預(yù)組的血壓控制達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。詳見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后用藥、血壓及住院次數(shù)比較（n=60）Tab.2 Comparison of medication，blood pressure and hospitalization frequency between the two groups after intervention（n=60）

用藥情況及住院次數(shù)：干預(yù)后，干預(yù)組用藥品種數(shù)及藥品費(fèi)用顯著少于對(duì)照組（P＜0.01）；兩組隨訪時(shí)平均血壓均正常，隨訪期內(nèi)，干預(yù)組患者因不良心血管事件平均住院次數(shù)顯著少于對(duì)照組（P＜0.01），詳見表3。

表3 兩組患者隨訪期間因不良心血管事件入院情況比較Tab.3 Comparison of admission due to adverse cardiovascular events between the two groups during the follow-up period

2.3 不良結(jié)局

干預(yù)組發(fā)生NSTEMI、UA、SA、心律失常等不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），詳見表3。將年齡、合并糖尿病、合并冠心病作為影響因素進(jìn)行多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)臨床藥師參與家庭病床服務(wù)干預(yù)對(duì)NSTEMI（P=0.10）和UA（P=0.74）無(wú)顯著影響，而與患者因心律失常入院顯著相關(guān)（P＜0.01）；合并冠心病與患者因SA（P=0.04）和UA（P=0.01）再次入院具有顯著相關(guān)性。

2.4 成本-效果分析

干預(yù)前，平均藥品費(fèi)用干預(yù)組為3 489.97元，對(duì)照組為3 118.52元。根據(jù)選定的效果指標(biāo)計(jì)算，得干預(yù)組對(duì)比對(duì)照組的ICER值為1 896.15元，遠(yuǎn)小于本院患者因不良心血管事件入院的單次平均費(fèi)用13 462元，表明臨床藥師參與的家庭病床服務(wù)對(duì)高血壓患者具有經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，可減少患者因不良心血管事件入院帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失。

3 討論

高血壓為我國(guó)常見慢性疾病，與多種靶器官損害密切相關(guān)。MANCIA等[9]的研究顯示，患者血壓控制情況與臨床結(jié)局發(fā)生率密切相關(guān)?！吨袊?guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》顯示，我國(guó)高血壓控制率遠(yuǎn)低于知曉率及治療率[10]。KEARNEY等[11]的研究表明，全球血壓達(dá)標(biāo)患者比率低于50%，依從性低是造成社區(qū)高血壓患者血壓控制欠佳的重要原因[12]。

對(duì)社區(qū)高血壓患者進(jìn)行社區(qū)管理干預(yù)，可有效改善患者的依從性及血壓控制情況[13]。相比單純由社區(qū)志愿者或社區(qū)醫(yī)生組成的社區(qū)管理團(tuán)隊(duì)，臨床藥師參與社區(qū)高血壓患者管理，能為患者提供更具個(gè)體化的給藥建議，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育及藥物重整，在提高患者用藥依從性、改善患者血壓的同時(shí)，還可改善患者用藥的合理性[14－18]。然而，目前對(duì)于臨床藥師參與社區(qū)高血壓患者管理能否有效控制血壓，同時(shí)降低用藥費(fèi)用，減少因不良心血管事件入院造成的經(jīng)濟(jì)損失，尚無(wú)明確結(jié)論。

本研究隨訪結(jié)果顯示，兩組患者血壓降幅相當(dāng)，但干預(yù)組患者的血壓控制率明顯高于對(duì)照組，表明臨床藥師的介入有利于社區(qū)高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)。由于臨床藥師進(jìn)行了藥物重整，干預(yù)組患者用藥品種數(shù)及用藥費(fèi)用顯著低于對(duì)照組，因不良心血管事件入院次數(shù)顯著少于對(duì)照組。

本研究中對(duì)臨床藥師參與的家庭病床服務(wù)進(jìn)行了成本－效果分析，將患者的藥品費(fèi)用、家庭病床服務(wù)費(fèi)用及臨床藥師培訓(xùn)費(fèi)用與付出的時(shí)間成本作為成本，效果指標(biāo)設(shè)為患者因不良心血管事件入院次數(shù)。計(jì)算ICER值為1 896.15元，此為進(jìn)行該服務(wù)的患者每減少1次因不良心血管事件入院需要額外付出的成本，該ICER值遠(yuǎn)低于本院因心血管事件入院?jiǎn)未纹骄M(fèi)用及2018年全國(guó)三級(jí)醫(yī)院人均住院費(fèi)用[19]，表明臨床藥師參與的家庭病床服務(wù)對(duì)于社區(qū)高血壓患者具有極佳的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。

現(xiàn)代醫(yī)療中的藥學(xué)服務(wù)樣式多，內(nèi)容豐富，但限于我國(guó)國(guó)情、醫(yī)院管理及受眾理念等因素的制約，目前藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值未能得到充分體現(xiàn)。隨著我國(guó)醫(yī)改政策的推行和藥事服務(wù)費(fèi)的提出，作為藥事服務(wù)費(fèi)中重要價(jià)值體現(xiàn)的藥學(xué)服務(wù)也愈加受到重視。以藥事服務(wù)費(fèi)來(lái)體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值，是目前國(guó)際通行的方法。如日本藥事服務(wù)費(fèi)通過(guò)“計(jì)點(diǎn)”的方式來(lái)計(jì)算，醫(yī)院藥事服務(wù)的調(diào)劑費(fèi)設(shè)置得非常明確[20]。美國(guó)對(duì)于各項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)設(shè)立了參考費(fèi)用，這些收費(fèi)均基于美國(guó)確定藥事服務(wù)費(fèi)前進(jìn)行的詳細(xì)成本分析[21]，即全美調(diào)劑成本研究。該研究中將調(diào)劑成本進(jìn)行細(xì)分，并計(jì)算其經(jīng)濟(jì)學(xué)成本與收費(fèi)。

臨床藥師參與的家庭病床服務(wù)的成本也是國(guó)家藥事服務(wù)成本的一部分，對(duì)該藥事服務(wù)進(jìn)行成本－效果分析，可為探索有效方式深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供基礎(chǔ)。但本研究也存在一定局限性，如樣本量有限，以及干預(yù)組患者家庭病床服務(wù)成本費(fèi)用所選標(biāo)準(zhǔn)缺少國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)薪資水平進(jìn)行對(duì)照。且本研究未考慮患者吸煙、飲酒等對(duì)血壓的影響，下一步將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量、增加考察因素繼續(xù)深入研究。