汪 磊，何 勇

（安徽省池州市人民醫(yī)院，安徽 池州 247000）

新型抗腫瘤藥物用于無(wú)法手術(shù)和放射治療/化學(xué)治療（簡(jiǎn)稱放療/化療）的患者，可延長(zhǎng)其生存期、改善其生存質(zhì)量，但高昂的藥價(jià)有可能導(dǎo)致患者因病致貧或返貧[1]。在脫貧攻堅(jiān)的大背景下，國(guó)家、省區(qū)市醫(yī)療保障局（簡(jiǎn)稱醫(yī)保局）組織抗腫瘤藥物價(jià)格談判，并納入醫(yī)保報(bào)銷體系，最大限度地減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2018年10月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于將17種抗癌藥納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍的通知》，同年12月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)提出，應(yīng)加強(qiáng)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)，掌握抗腫瘤藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀，規(guī)范腫瘤診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，促進(jìn)抗腫瘤藥物的合理使用[2]。2019年1月，安徽省醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于做好“17+13+X”種抗癌藥惠民落地工作的通知》，我院按照相關(guān)政策要求立即啟動(dòng)醫(yī)保談判抗腫瘤藥物的臨床使用工作。本研究中對(duì)我院醫(yī)保談判抗腫瘤藥物干預(yù)前后的使用情況進(jìn)行調(diào)查與分析，對(duì)醫(yī)院抗腫瘤藥物的采購(gòu)與保供機(jī)制的完善提出建議，同時(shí)為新型抗腫瘤藥物的使用管理提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)我院醫(yī)院信息系統(tǒng)提取2018年7月至12月（綜合干預(yù)前）、2019年1月至6月（綜合干預(yù)后）抗腫瘤藥物的使用數(shù)據(jù)和臨床科室的用藥申請(qǐng)。利用Excel表格錄入抗腫瘤藥物的品規(guī)、價(jià)格、用量、總金額、用藥頻度（DDDs）、限定日劑量（DDD）、限定日費(fèi)用（DDC）、藥物利用指數(shù)（DUI）等。

1.2 綜合干預(yù)措施

醫(yī)院高度重視，成立工作小組：成立“17+13+X”種抗腫瘤藥物惠民落地工作領(lǐng)導(dǎo)小組，即在國(guó)家醫(yī)保局組織談判的17種抗腫瘤藥物基礎(chǔ)上，從現(xiàn)有醫(yī)保目錄中再選擇安徽省用量較大的抗腫瘤藥物組織省級(jí)帶量采購(gòu)，第一批談判13種，今后將實(shí)施選擇X種抗腫瘤藥物組織帶量采購(gòu)，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、藥劑科、信息科、醫(yī)保管理科共同參與，負(fù)責(zé)工作的組織與協(xié)調(diào)；同時(shí)成立抗腫瘤藥物合理使用專家小組，負(fù)責(zé)抗腫瘤藥物日常使用的監(jiān)管與評(píng)價(jià)。

完善采購(gòu)機(jī)制，確保優(yōu)先使用：藥劑科逐步將目錄內(nèi)藥品品種納入醫(yī)院常規(guī)采購(gòu)目錄，暫停同類非談判品種的使用，同時(shí)按安徽省醫(yī)保局關(guān)于抗癌藥惠民落地的通知規(guī)定，財(cái)務(wù)科對(duì)目錄內(nèi)藥品進(jìn)行單獨(dú)核算，單獨(dú)做賬，不納入藥占比，不進(jìn)行二次議價(jià)，不占醫(yī)保預(yù)付費(fèi)的總額，及時(shí)向供應(yīng)企業(yè)回款，保障供貨。

完善管理制度，制訂臨床路徑：醫(yī)院參照相關(guān)規(guī)范，制訂最新的《抗腫瘤藥物分級(jí)管理制度》和《關(guān)于授予相關(guān)專業(yè)醫(yī)師相應(yīng)級(jí)別抗腫瘤藥物使用權(quán)限的決定》等管理文件，針對(duì)常見(jiàn)腫瘤制訂臨床路徑表，要求符合路徑的患者嚴(yán)格按要求治療；制訂會(huì)診制度，對(duì)非腫瘤科室收治惡性腫瘤患者，須請(qǐng)腫瘤科醫(yī)師會(huì)診，并協(xié)助制訂治療方案。

促進(jìn)規(guī)范診療，合理使用：各有關(guān)臨床科室嚴(yán)格遵循《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2018年版）》[3]（簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）及有關(guān)腫瘤診療規(guī)范、指南合理使用談判抗腫瘤藥物，使用前申請(qǐng)科室應(yīng)填寫住院患者版或門診患者版《國(guó)家醫(yī)保談判抗腫瘤藥物審批單》，經(jīng)病區(qū)主任批準(zhǔn)后方可使用。

開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，發(fā)揮藥師職責(zé)：我院腫瘤專科臨床藥師積極開(kāi)展醫(yī)保談判抗腫瘤藥物的宣傳工作，參與制訂治療方案，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)保談判抗腫瘤藥物的使用情況，及時(shí)干預(yù)常見(jiàn)不合理用藥現(xiàn)象；靜脈用藥調(diào)配中心利用處方前置審核系統(tǒng)及時(shí)將用藥錯(cuò)誤反饋給醫(yī)師修訂，保證用藥安全。

加強(qiáng)督查，跟蹤反饋：專家小組定期開(kāi)展專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，在醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量督查通訊》上通報(bào)不合理使用談判品種；同時(shí)，根據(jù)藥品使用情況進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，并將結(jié)果反饋至醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)管理部門按考核辦法，加大督查力度，檢查結(jié)果與醫(yī)師績(jī)效、職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《新編藥物學(xué)》（第17版）[4]、《指導(dǎo)原則》[3]評(píng)價(jià)用藥適宜性，通過(guò)DDDs，DDC，DUI等指標(biāo)分析藥物的使用合理性。DDD值參考《新編藥物學(xué)》（第17版）和《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》[5]推薦的常用劑量確定；未收錄的藥品以其藥品說(shuō)明書為準(zhǔn)；根據(jù)體表面積用藥者，DDD=0.006 1×身高（cm）+0.012 4×體質(zhì)量（kg）－0.009 9[6]（普通人身高以165 cm計(jì)，體質(zhì)量以60 kg計(jì)）；周期治療藥物的DDD=周期內(nèi)使用量（mg）/天數(shù)[7]；間歇治療藥物的DDD=1次治療量（mg）/間隔的天數(shù)[8]。DDDs=某藥的總用量（g或mg）/該藥的DDD值，可衡量藥物的使用頻率，其值越大，說(shuō)明該藥物的使用頻率越高，臨床對(duì)該藥的選擇傾向性越大[9]。DDC=某藥總銷售金額/該藥的DDDs值，代表用藥成本，數(shù)值大小與患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況呈正相關(guān)[10]，可衡量藥物在經(jīng)濟(jì)上被接受的程度。DUI=藥品DDDs/用藥天數(shù)，DUI值越接近1表示藥物用量越合理，DUI＞1提示用藥超出藥品說(shuō)明書規(guī)定用量，DUI＜1則提示用藥劑量不足。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)保談判抗腫瘤藥物在用情況及醫(yī)保政策

我院醫(yī)保談判抗腫瘤藥物在用情況見(jiàn)表1?？梢?jiàn)，2018年公布的醫(yī)保談判抗腫瘤藥物目錄中，國(guó)家談判品種以進(jìn)口藥為主，而安徽省談判品種均為國(guó)內(nèi)生產(chǎn)。同時(shí)，行政部門將目錄內(nèi)的品種全部納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，城鎮(zhèn)參保職工使用可報(bào)銷比例為63.00%，新農(nóng)合參保人員可報(bào)銷比例為49.00%。

表1 綜合干預(yù)前后我院醫(yī)保談判抗腫瘤藥物構(gòu)成比Tab.1 Constituent ratio of anti-cancer drugs related to medical insurance negotiation before and after the comprehensive intervention in our hospital

2.2 我院在用醫(yī)保談判抗腫瘤藥物價(jià)格下降情況

經(jīng)醫(yī)保談判，目錄內(nèi)藥品價(jià)格均有大幅下降，其中以西妥昔單抗注射液?jiǎn)沃Ы祪r(jià)金額及幅度最大；各品種單包裝平均降價(jià)722.09元，平均降幅40.45%。詳見(jiàn)表2。

表2 綜合干預(yù)前后我院醫(yī)保談判抗腫瘤藥物價(jià)格比較及降價(jià)比例Tab.2 Comparison of prices and price reduction ratio on anticancer drugs related to medical insurance negotiation before and after the comprehensive intervention in our hospital

2.3 在用醫(yī)保談判抗腫瘤藥物臨床使用情況

綜合干預(yù)后，目錄內(nèi)部分藥品的用量有所增加，其中以鹽酸安羅替尼膠囊增幅明顯，達(dá)4 925.00%，多西他賽注射液和注射用鹽酸表柔比星使用量不同程度下降；DDDs除多西他賽注射液外均不同程序升高，最高的來(lái)曲唑片達(dá)9 540；DDC值均比綜合干預(yù)前有所下降，最高的為西妥昔單抗注射液，最低的為來(lái)曲唑片；各藥物的DUI值與綜合干預(yù)前比較均趨于合理。詳見(jiàn)表3。

表3 綜合干預(yù)前后醫(yī)保談判抗腫瘤藥物使用量及藥物利用指數(shù)Tab.3 Usage and DUI on anti-cancer drugs related to medical insurance negotiation before and after the comprehensive intervention

3 討論

3.1 患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯下降

在全球范圍內(nèi)，每10例惡性腫瘤幸存者中就有3例面臨經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，導(dǎo)致了其持續(xù)的心理和生理問(wèn)題。許多腫瘤患者因昂貴的治療費(fèi)用被迫放棄或推遲就醫(yī)、錯(cuò)過(guò)隨訪，增加了惡性腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[11]。此次醫(yī)保談判品種覆蓋常用抗腫瘤藥物及高價(jià)藥品，醫(yī)院將談判品種逐步納入常規(guī)采購(gòu)目錄，腫瘤患者的化療方案可選擇性加大。綜合干預(yù)后，價(jià)格平均降幅為40.45%，最高達(dá)70.66%，納入醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自費(fèi)比例顯著降低，極大地減輕了腫瘤患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但新農(nóng)合參保人員報(bào)銷比例比城鎮(zhèn)參保人員略低，而農(nóng)村患者的經(jīng)濟(jì)收入整體低于城鎮(zhèn)職工，在現(xiàn)有報(bào)銷政策下，農(nóng)村與城鎮(zhèn)患者的腫瘤治療費(fèi)用可負(fù)擔(dān)水平仍有較大差距，尤其是治療惡性腫瘤的災(zāi)難性衛(wèi)生支出。有研究顯示，抗腫瘤靶向藥物的價(jià)格降低50%后仍超出農(nóng)村居民的支付能力[12]，這也是農(nóng)村腫瘤患者因病致貧的一個(gè)重要因素。部分藥物規(guī)定只有基因檢測(cè)結(jié)果符合政策要求才可參與報(bào)銷，且流程煩瑣，限制了治療方案的選擇；大量數(shù)據(jù)顯示，抗腫瘤藥物易產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致藥效下降或失效，但納入醫(yī)保的藥物種類有限，患者不得不使用其他自費(fèi)藥物，進(jìn)一步加劇了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 患者經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)能力進(jìn)一步提高

在抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用中，應(yīng)當(dāng)充分考慮抗腫瘤藥物的性價(jià)比，優(yōu)先選擇有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)和性價(jià)比高的藥品。我院屬市級(jí)綜合性醫(yī)院，在腫瘤治療方案選擇方面與其他?？漆t(yī)院存在一定差距，部分腫瘤患者為攜帶外院化療方案來(lái)我院進(jìn)行后續(xù)治療，但因部分藥品未納入醫(yī)院采購(gòu)目錄而影響后續(xù)的規(guī)范治療，通過(guò)政策引導(dǎo)，我院根據(jù)藥物適應(yīng)證、藥物可及性和腫瘤治療價(jià)值，逐步將小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類等新型藥物納入常規(guī)采購(gòu)目錄，醫(yī)保部門設(shè)立談判藥物醫(yī)保專項(xiàng)資金，為患者的規(guī)范化治療提供藥物保障。綜合干預(yù)后，抗腫瘤藥物鹽酸安羅替尼膠囊用量增幅極大，對(duì)此，我院組織專家小組進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)超適應(yīng)證用藥情況，分析原因可能為綜合干預(yù)前該藥未列入醫(yī)院常規(guī)采購(gòu)目錄，臨床使用需通過(guò)臨時(shí)采購(gòu)流程，周期長(zhǎng)、價(jià)格高，被迫選擇以其他同類藥物替代。綜合干預(yù)后，醫(yī)院暫停了同類非談判品種的使用，同時(shí)，鹽酸安羅替尼膠囊為我國(guó)自主研發(fā)的1類新藥，屬新型高選擇性口服小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKI），主要通過(guò)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）2/3、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（FGFR）1－4、血小板衍生生長(zhǎng)因子受體（PDGFR）a/13、c－Kit等多個(gè)靶點(diǎn)，發(fā)揮抗血管生成及廣譜抗腫瘤作用[13]，具有療效確切、適應(yīng)證廣泛、藥物安全性高、藥品不良反應(yīng)可耐受等優(yōu)勢(shì)，且通過(guò)醫(yī)保談判后價(jià)格降低，患者的可選擇性增加，導(dǎo)致其用量大幅上升。下一步，醫(yī)院將建立預(yù)警機(jī)制，組織醫(yī)務(wù)科、信息科、醫(yī)保管理科共同參與，定期考核，提前干預(yù)，確保談判藥品的合理使用。西妥昔單抗注射液DDC值最高，可能與其為進(jìn)口藥品單價(jià)較高有關(guān)，而國(guó)產(chǎn)藥品的DDDs值排序靠前，DDC值卻較低，表明臨床選擇傾向性大，患者經(jīng)濟(jì)可及性高。國(guó)家應(yīng)積極探索藥品集中帶量采購(gòu)政策，建立長(zhǎng)效動(dòng)態(tài)談判機(jī)制，對(duì)于一些臨床必需、療效確切但依賴進(jìn)口的藥物，從國(guó)家層面組織談判，制訂靈活的關(guān)稅政策，降低采購(gòu)價(jià)格，同時(shí)制訂差異化的醫(yī)保政策，最大限度地滿足患者的需求；有研究指出，部分國(guó)內(nèi)仿制藥療效并不劣于進(jìn)口藥[14]，若能加快國(guó)產(chǎn)藥的自主研發(fā)及仿制藥的研制速度，則可提高抗腫瘤藥物的可獲得性和可負(fù)擔(dān)性，將使更多患者受益[15]。近幾年，國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局持續(xù)開(kāi)展的藥品一致性評(píng)價(jià)工作，逐漸提高了國(guó)內(nèi)藥品的安全性和有效性[16]，應(yīng)鼓勵(lì)國(guó)內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)加大研發(fā)創(chuàng)新，并積極推動(dòng)仿制藥的一致性評(píng)價(jià)，以使其早日走向臨床。

3.3 醫(yī)院合理用藥水平提升

抗腫瘤藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)殺傷機(jī)體正常細(xì)胞，由于抗腫瘤藥物的特殊性，導(dǎo)致其比一般治療藥物更易產(chǎn)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)[17]，其引起的特殊不良反應(yīng)十分嚴(yán)重且難以恢復(fù)，被“用藥安全項(xiàng)目組”列為“A級(jí)高警示藥品”[18]，即藥物使用頻率高，一旦用藥錯(cuò)誤會(huì)給患者造成嚴(yán)重傷害，因此，如何加強(qiáng)抗腫瘤藥物尤其是分子靶向藥物的用藥管理尤為重要。為規(guī)范談判藥的使用流程，醫(yī)保辦組織做好談判藥醫(yī)保限制適應(yīng)證及取藥流程的培訓(xùn)，腫瘤專科臨床藥師組織院內(nèi)學(xué)習(xí)培訓(xùn)共8個(gè)場(chǎng)次，提前干預(yù)，確保政策及時(shí)落地，根據(jù)國(guó)內(nèi)最新版《國(guó)家基本藥物目錄》相關(guān)內(nèi)容，抗腫瘤藥物是基本藥物品種數(shù)和限定處方資質(zhì)要求新增品種數(shù)變化較大的藥物之一，《指導(dǎo)原則》規(guī)定，抗腫瘤藥物品種遴選要以《國(guó)家基本藥物目錄》、國(guó)家談判品種和權(quán)威指南等推薦的為先[19]。為嚴(yán)格落實(shí)制度，我院對(duì)醫(yī)保談判抗腫瘤藥物的使用實(shí)行預(yù)審核制度，即醫(yī)師提出書面申請(qǐng)，科室主任簽字同意，且經(jīng)病區(qū)藥房審核通過(guò)后方可進(jìn)入藥品調(diào)配流程；專家小組參考周殿友等[20]建立的抗腫瘤藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)體系，結(jié)合本院實(shí)際情況，制訂了符合我院的點(diǎn)評(píng)條款和專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)表，每月針對(duì)談判藥品開(kāi)展專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，自政策實(shí)施以來(lái)，共抽查處方數(shù)240張，合格率達(dá)97.50%，存在的主要問(wèn)題為單張?zhí)幏匠^(guò)醫(yī)院規(guī)定的28 d限量，且均為門診處方，分析原因可能為部分醫(yī)師對(duì)政策了解不到位，為方便患者取藥開(kāi)具超量處方，且用藥劑量偏大；而住院患者醫(yī)囑調(diào)配前均經(jīng)前置審方軟件和藥師雙重審核，未發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑。通過(guò)學(xué)習(xí)培訓(xùn)和各部門的多重綜合措施干預(yù)，我院醫(yī)保談判抗腫瘤藥物使用更加規(guī)范，DUI與干預(yù)前比較趨于合理，在保證腫瘤患者個(gè)體化治療的同時(shí)能最大限度地減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 小結(jié)

通過(guò)綜合措施的積極干預(yù)，我院抗腫瘤藥物使用的可選擇性更強(qiáng)，治療方案更加規(guī)范、合理，患者的經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性進(jìn)一步提高。但同時(shí)也應(yīng)看到，對(duì)于療效確切、價(jià)格昂貴的新型抗腫瘤藥物，醫(yī)師和患者在選擇上受多重因素的制約，影響藥物方案的執(zhí)行，因此，建議制訂政策時(shí)應(yīng)根據(jù)城鄉(xiāng)收入、藥價(jià)及病種調(diào)整相應(yīng)報(bào)銷比例，權(quán)衡不同地區(qū)、不同疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)，對(duì)執(zhí)行政策中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)調(diào)整改進(jìn)措施，探索多模式的精細(xì)化管理體制。作為藥師，不僅要加強(qiáng)腫瘤合理用藥的監(jiān)測(cè)，更應(yīng)從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，對(duì)藥物療效、適應(yīng)證、價(jià)格和藥品不良反應(yīng)等進(jìn)行全面比較，提供精準(zhǔn)化治療方案的同時(shí)積極控制治療成本，提高患者用藥依從性，增加其臨床獲益，進(jìn)一步提升醫(yī)院合理用藥水平。