謝 欠，李 飛

（重慶市黔江中心醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 409099）

隨著時代的發(fā)展，藥學(xué)服務(wù)的重心不斷發(fā)生轉(zhuǎn)移，現(xiàn)已從傳統(tǒng)的“以藥品供應(yīng)為中心”轉(zhuǎn)為“以患者為中心”的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[1]。藥物治療管理（MTM）是藥學(xué)監(jiān)護(hù)實踐過程中形成的一種服務(wù)策略[2]。MTM最先在美國發(fā)起，目前已在英國、澳大利亞等國得到廣泛發(fā)展。美國的MTM模式在法律法規(guī)及操作規(guī)范上已基本成熟[3]，成為美國重要的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式之一。2016年，美國至少有18個州的醫(yī)療救助項目開展了MTM。2017年，美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心又推出了加強(qiáng)版的MTM模式，并出臺系列激勵措施促進(jìn)落實，以充分發(fā)揮藥師的專業(yè)作用，使患者受益，節(jié)約醫(yī)療成本[4]。多項研究表明，MTM可顯著提高患者的依從性、預(yù)防和減少用藥錯誤、降低醫(yī)療經(jīng)濟(jì)消耗[5－7]。重慶市的MTM起步較晚，發(fā)展相對滯后，MTM藥師數(shù)量不足，尚無藥師主導(dǎo)的使用慢性疾?。ê喎Q慢病）MTM五大核心要素開展的MTM服務(wù)項目。本研究中總結(jié)國內(nèi)外MTM的發(fā)展情況，分析重慶市MTM開展現(xiàn)狀并提出發(fā)展建議。現(xiàn)報道如下。

1 MTM簡介

20世紀(jì)90年代，MTM在美國興起。經(jīng)過10余年的發(fā)展，美國與世界多國藥學(xué)組織于2004年形成共識，明確了MTM的概念，確定了MTM的服務(wù)項目及服務(wù)模式，且美國政府自2006年起將MTM納入醫(yī)療保險報銷范疇[8]。MTM以患者為中心，用于提高患者用藥依從性，預(yù)防和減少用藥錯誤，最終實現(xiàn)患者自我用藥管理[9－10]。2008年，美國藥師協(xié)會和連鎖藥店基金協(xié)會共同發(fā)布了第2版MTM服務(wù)模式核心要素，包括藥物治療回顧、個人用藥記錄、藥物治療計劃、干預(yù)和（或）轉(zhuǎn)診、文檔記錄和隨訪五大要素[11]。MTM的核心要素適用于各種護(hù)理環(huán)境中的患者，患者和護(hù)理人員均應(yīng)積極參與管理患者的藥物治療，并充分發(fā)揮藥師的專業(yè)職能。

2 國外MTM的發(fā)展情況

2.1 付費(fèi)服務(wù)

2005年，美國明尼蘇達(dá)州開始執(zhí)行藥師MTM服務(wù)收費(fèi)。2011年，該州76名藥師為1 349例患者進(jìn)行了2 427次MTM服務(wù)，共節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用210 716美元[12]。該州另一項研究顯示，患者接受MTM服務(wù)后人均醫(yī)療總支出從11 965美元降至8 197美元，總額減少量超過提供MTM服務(wù)所需成本的12倍[13]。2012年，該州開始將基于家庭的MTM服務(wù)納入衛(wèi)生系統(tǒng)，藥師在前15個月內(nèi)已對53例患者開展了74例次以家庭為基礎(chǔ)的MTM服務(wù)，效果顯著[14]。

2.2 慢病患者的服務(wù)

南印第安納州針對高血壓和糖尿病患者進(jìn)行的一項MTM計劃結(jié)果顯示，2012年至2014年接受MTM服務(wù)的患者逐年增加，患者的血壓水平和糖化血紅蛋白水平相對基線明顯下降（P＜0.05），表明在藥師提供的MTM計劃中患者獲益明顯[15]。一項關(guān)于MTM的隊列研究顯示，2014年至2015年，基于信息化的MTM服務(wù)較常規(guī)服務(wù)能發(fā)現(xiàn)更多的處方遺漏信息和藥物相關(guān)問題（P＜0.05）[16]。還有研究發(fā)現(xiàn)，對83例慢性阻塞性肺疾病患者實行MTM服務(wù)后，臨床狀態(tài)穩(wěn)定患者的比例從27%提高到54%（P＜0.01），表明MTM服務(wù)對慢性阻塞性肺疾病患者的預(yù)后具有積極意義[17]。另有多項研究也證實，開展MTM對慢病患者有積極意義[18－20]。

2.3 以藥學(xué)監(jiān)護(hù)為基礎(chǔ)的實踐

美國費(fèi)爾文健康服務(wù)項目是以藥學(xué)監(jiān)護(hù)為基礎(chǔ)的MTM實踐項目，覆蓋了美國中西部的大部分范圍。一項研究回顧了費(fèi)爾文健康服務(wù)系統(tǒng)48個初級保健診所提供的MTM服務(wù)，10年間該項目累計為9 068例符合MTM標(biāo)準(zhǔn)的患者提供了33 706例次面對面的MTM服務(wù)，藥師因此為衛(wèi)生系統(tǒng)節(jié)約費(fèi)用約2 913 850美元，MTM的總成本為2 258 302美元，MTM服務(wù)投資回報率約為1.29∶1，患者滿意度較好，95.3%的患者表示接受MTM服務(wù)后總體健康狀況好轉(zhuǎn)[21]。

3 國內(nèi)MTM的發(fā)展情況

3.1 開展現(xiàn)狀

萬方數(shù)據(jù)庫收載的329篇關(guān)鍵詞為“慢病管理”的文獻(xiàn)報道中，以醫(yī)師、護(hù)士、藥師為主導(dǎo)的研究分別占60.8%，11.0%，8.5%，在面向社區(qū)開展慢病管理的研究方面，由醫(yī)師和護(hù)士主導(dǎo)的分別占65.0%和19.4%，由藥師主導(dǎo)的僅占7.1%[22]。在管理內(nèi)容方面，藥師更偏重提高患者對藥物的認(rèn)知，減少患者的不合理用藥，解答患者在用藥過程中的疑問，監(jiān)測患者的用藥情況等[23]。我國慢病MTM的服務(wù)模式處于不斷探索與實踐階段，發(fā)展趨勢良好[24－26]。

3.2 教育培訓(xùn)

我國MTM服務(wù)起步較晚，缺少經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)和獲得MTM資格的藥師。2015年，北京藥師協(xié)會與美國藥師協(xié)會聯(lián)合開辦了“首期美國MTM藥師資格證書培訓(xùn)班”，同期還聯(lián)合舉辦了“首期美國MTM藥師師資培訓(xùn)班”，為北京地區(qū)培養(yǎng)了符合美國MTM執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的60名藥師和20名師資。隨后，廣東省藥學(xué)會與美國藥師協(xié)會聯(lián)合開辦了“美國MTM藥師證書培訓(xùn)項目”，為廣東省培訓(xùn)了60名MTM藥師。

3.3 研究進(jìn)展

國內(nèi)MTM的相關(guān)文獻(xiàn)研究近年來呈逐年增加趨勢，但以綜述為主，內(nèi)容多為介紹美國MTM開展情況和MTM對我國的借鑒意義，以及在我國實施的展望等[27－28]。邱珊嬌等[29]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)MTM模式干預(yù)后，老年2型糖尿病患者的糖尿病認(rèn)知率、用藥依從性、用藥自我管理水平均顯著提高，故MTM可作為該患者群體的常規(guī)管理模式。都麗萍等[30]研究發(fā)現(xiàn)，地高辛治療過程中經(jīng)過MTM的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，能顯著提高地高辛治療心力衰竭的安全性和有效性。余自成等[31]指出，我國正積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生改革，開展MTM服務(wù)具有重要意義，藥師的專業(yè)發(fā)展要抓住這個良好機(jī)遇。

總之，我國MTM模式仍處于探索和實踐階段，尚未形成MTM標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)模式。同時，關(guān)于MTM的實證研究空缺，MTM相關(guān)研究形式主要是論述實踐案例。

4 重慶市慢病MTM開展現(xiàn)狀與建議

4.1 開展藥師培訓(xùn)

目前，重慶市取得MTM藥師資格的藥師數(shù)量很少，無法滿足開展慢病MTM服務(wù)的需求。同時，重慶市尚無藥師主導(dǎo)的使用慢病MTM五大核心要素開展MTM服務(wù)項目的研究和報道，關(guān)于慢病MTM的文獻(xiàn)報道多為藥師對社區(qū)慢病患者開展的藥學(xué)服務(wù)及藥師參與慢病管理的體會等[32－33]。

建議重慶市結(jié)合北京、廣州等地的MTM藥師培訓(xùn)模式，由相關(guān)部門或協(xié)會牽頭與美國藥師協(xié)會聯(lián)合開班。然后，由取得MTM藥師師資資格的藥師對本市中級以上職稱的臨床藥師或處方審核藥師開展MTM藥師培訓(xùn)，并開展相關(guān)慢病MTM活動。在醫(yī)改大背景下，積極培養(yǎng)MTM藥師和推進(jìn)MTM服務(wù)，可減少患者用藥錯誤，減輕患者和醫(yī)保負(fù)擔(dān)，同時為廣大醫(yī)院藥師發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢、拓展藥學(xué)服務(wù)開辟全新舞臺。

4.2 開設(shè)藥師門診

在三甲醫(yī)院開設(shè)慢病MTM藥師門診，便于藥師從幕后走到臺前服務(wù)慢病患者，尤其是對于患有2種以上疾病、同時服用5種以上藥物的慢病患者。MTM藥師對慢病患者所服用的全部藥品和保健品進(jìn)行管理，擬訂用藥監(jiān)護(hù)計劃，并對其用藥情況和用藥療效進(jìn)行長期跟蹤、評估和調(diào)整，以保障用藥安全，提高用藥療效，降低治療成本。通過開設(shè)慢病MTM藥師門診，積極為患者提供藥學(xué)服務(wù)，積極爭取將MTM服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保，真正體現(xiàn)藥師的專業(yè)價值。

4.3 在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開展MTM服務(wù)

依托三級綜合醫(yī)院藥學(xué)人力資源的優(yōu)勢，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病患者開展以藥師為主導(dǎo)的慢病MTM服務(wù)，實現(xiàn)藥師資源共享。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開展MTM服務(wù)，且可提高患者的用藥依從性、優(yōu)化患者的用藥方案、減輕醫(yī)療費(fèi)用，有益于慢病患者的長期治療管理；在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展慢病MTM實踐，可提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的臨床合理用藥水平與藥學(xué)人員的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，促使藥師探索適合重慶市的藥學(xué)服務(wù)下沉體系，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)在全市的高質(zhì)量發(fā)展。

4.4 對慢病患者實施分級

結(jié)合重慶市慢病MTM開展現(xiàn)狀，可對全市慢病患者M(jìn)TM實行分級管理。根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平、藥師能力水平、開展項目情況及患者訴求，可將慢病MTM分為3級（見表1）開展服務(wù)。如在渝東南和渝東北經(jīng)濟(jì)相對落后的區(qū)縣，患者最大的用藥問題是吃不起藥與舍不得吃藥，對該類患者應(yīng)主要解決因此導(dǎo)致的用藥依從性欠佳的問題。重慶市城鎮(zhèn)居民患者主要存在的用藥問題是用藥錯誤和重復(fù)用藥，應(yīng)主要對其進(jìn)行用藥干預(yù)和藥物重整。對患者開展MTM服務(wù)時，藥師在關(guān)注其藥物治療方案的同時，還應(yīng)引導(dǎo)患者積極參與自我疾病管理，同時在患者與各種醫(yī)療干預(yù)和服務(wù)之間起到積極協(xié)調(diào)作用。另外，藥師還可與患者或其家庭簽約，從而為患者提供穩(wěn)定的慢病MTM服務(wù)。

表1 慢病藥物治療管理服務(wù)分級及內(nèi)容Tab.1 Classification and content of MTM service for patients with chronic disease

5 小結(jié)

MTM提出至今已逾20年，其在美國已成為醫(yī)保支付范疇內(nèi)的成熟藥學(xué)服務(wù)模式，實踐檢驗和相關(guān)研究證實了其可靠性和實用性。我國的MTM模式尚處于探索和實踐階段，未形成MTM的標(biāo)準(zhǔn)化模式。重慶市的MTM起步晚，藥學(xué)服務(wù)應(yīng)從“以藥品為中心”逐步轉(zhuǎn)移到“以患者為中心”上來。MTM服務(wù)的模式需充分考慮患者的需求，以最大限度地提高療效。在此方面重慶市已具備一定的工作基礎(chǔ)[32]，藥學(xué)工作者下一步應(yīng)積極探索MTM相關(guān)的服務(wù)項目，通過借鑒國內(nèi)外MTM的經(jīng)驗，結(jié)合實際情況，建立一套適合重慶市的MTM服務(wù)體系及藥學(xué)服務(wù)下沉模式，并對其效果進(jìn)行評價。