蔡文全 宿玉璽 覃佳強(qiáng) 南國(guó)新 王忠良 何 波 陳 凱 顧 凱 嚴(yán) 格 梁 珣

脛骨和腓骨骨折約占全身骨折的9.45%，其中脛骨遠(yuǎn)端骨折約占脛骨骨折的32%[1]。隨著交通傷、高墜傷發(fā)生率的增加，兒童脛骨遠(yuǎn)端高能量損傷逐漸增多，主要表現(xiàn)為脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折及波及骨骺的骺損傷骨折，如不積極解剖復(fù)位可造成骨骺早閉、踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面不平、踝內(nèi)外翻等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的手法復(fù)位可以根據(jù)骨折類型將大多數(shù)脛骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行復(fù)位，經(jīng)石膏固定4～6周通常能取得很好的臨床療效；但是也有一些脛骨遠(yuǎn)端骨折容易在骨折間隙嵌頓軟組織，阻礙解剖復(fù)位。對(duì)于手法復(fù)位失敗的病例，需要在手術(shù)室進(jìn)行再次復(fù)位并固定。該類骨折固定的方式包括克氏針固定、空心螺釘固定、組合式外固定架固定等。本研究旨在初步探討跨關(guān)節(jié)外固定架治療兒童脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。

材料與方法

一、臨床資料

選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2010年1月至2016年12月門診手法復(fù)位失敗的脛骨遠(yuǎn)端閉合性骨折患者49例為研究對(duì)象。男34例，女15例；年齡8.5～16.2歲，平均12.3歲；右踝39例，左踝10例；車禍傷24例，高處墜落傷9例，運(yùn)動(dòng)損傷16例；11例為脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折，38例為脛骨遠(yuǎn)端骺損傷骨折(根據(jù)骨骺損傷Salter-Harris分型[2]：Ⅱ型9例，Ⅲ型6例，Ⅳ型16例，Triplane骨折7例)，術(shù)前經(jīng)X線片或CT檢查確診骺板分離移位大于2 mm。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①骨骺未閉合； ②閉合性骨折，門診手法復(fù)位失??； ③隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①無完整隨訪資料； ②伴踝關(guān)節(jié)多發(fā)骨折。

二、手術(shù)方法

麻醉方式為全身麻醉或者靜脈復(fù)合麻醉配合神經(jīng)阻滯。麻醉起效后常規(guī)消毒鋪巾，在脛骨骨折近端先縱行打入2枚螺釘，然后在距骨頸和跟骨后角的內(nèi)側(cè)從內(nèi)向外各打入1枚松質(zhì)骨螺釘，距骨頸螺釘必須與距骨滑車頂平行，兩個(gè)釘間距離及方向由模具固定。安置外固定架后，利用外固定架延長(zhǎng)裝置撐開骨折斷端及踝關(guān)節(jié)間隙，C臂下?lián)伍_，同時(shí)復(fù)位骨折，將踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，由于兒童骨膜肥厚，通過外支架牽拉，配合復(fù)位者協(xié)助，利用骨膜管將骨折復(fù)位。復(fù)位滿意后可將外固定架長(zhǎng)度鎖定。如復(fù)位不滿意，可在踝前做一1～2 cm小切口，暴露骨折處，將嵌入骨折斷端的骨膜提出，直視復(fù)位后鎖定外固定架。對(duì)于復(fù)位困難者，可做常規(guī)內(nèi)側(cè)弧形切口，進(jìn)行直視下骨折復(fù)位。

三、術(shù)后處理及療效評(píng)估

術(shù)后無需石膏固定，抬高患肢，觀察血供及足趾活動(dòng)情況。術(shù)后第1天復(fù)查X線片，評(píng)估骨折復(fù)位情況(圖1A、圖1B)。術(shù)后1周即可鼓勵(lì)患者下床站立以及負(fù)重鍛煉，術(shù)后3周可鍛煉行走，松開外支架踝關(guān)節(jié)處關(guān)節(jié)螺釘，做踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。分別于術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況擇期去除外支架(圖1C、圖1D)。采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot &Ankle Society,AOFAS)踝與后足功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能及愈合情況。

圖1 脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者手術(shù)前后、外固定架拆除前后X線片 患者男，9歲4個(gè)月，車禍傷致右側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，采用跨關(guān)節(jié)外固定架治療。 A：手術(shù)前脛腓骨正位X線片，脛骨遠(yuǎn)端骨折移位嚴(yán)重；B：手術(shù)后脛腓骨正位X線片，術(shù)中閉合復(fù)位安置跨關(guān)節(jié)外固定架；C、D：術(shù)后60 d取除外固定架，骨折愈合良好

結(jié) 果

全部病例隨訪12～90個(gè)月，平均38個(gè)月。末次X線片檢查發(fā)現(xiàn)所有病例骨性愈合，未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面不平整，無踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻和短縮畸形，術(shù)后5～8周根據(jù)骨折愈合情況拆除外固定架。AOFAS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)判結(jié)果:優(yōu)39例，良9例，一般1例?；颊呔軈⒓诱５捏w育活動(dòng)。

討 論

兒童脛骨遠(yuǎn)端骨折較常見，隨著交通傷、高墜傷的增多，該類高能量骨折的發(fā)生率明顯上升，骨折部位往往伴有嚴(yán)重的腫脹、水泡、皮膚擦傷、開放性傷口，常規(guī)處理后容易出現(xiàn)并發(fā)癥[3-7]。一般認(rèn)為手法復(fù)位后踝關(guān)節(jié)內(nèi)/外翻大于5°或者骺板分離大于3 mm者需要進(jìn)一步處理，但也需要考慮年齡因素，對(duì)于骺板尚有生長(zhǎng)潛力的患者更需要進(jìn)一步處理[7,8]。有學(xué)者認(rèn)為，復(fù)位后關(guān)節(jié)面不平、CT提示骨折對(duì)合處關(guān)節(jié)面臺(tái)階超過2 mm或Salter Ⅲ/Ⅳ型的內(nèi)踝骨折移位超過1 mm，均為手術(shù)切開的適應(yīng)證，包括Triplane骨折及Tillaux骨折[9-12]。成人脛骨遠(yuǎn)端骨折常規(guī)采用鋼板內(nèi)固定，效果良好，但存在感染率較高、傷口愈合率低等問題。傳統(tǒng)的克氏針固定存在穩(wěn)定性差、固定力量弱等不足；有人報(bào)道采用空心螺釘治療兒童脛骨遠(yuǎn)端骨折取得了較好的效果，但是空心螺釘對(duì)復(fù)位的要求較高，螺釘固定后容易隨骨的生長(zhǎng)而沉入骨中，取出困難，且空心螺釘要求在骨骺平行于骺板的位置進(jìn)行固定，技術(shù)要求高，操作不當(dāng)容易損傷骺板，骨骺損傷大的患者存在斷釘風(fēng)險(xiǎn)，取出空心螺釘后骨骺相當(dāng)于空心狀態(tài)，負(fù)重后容易形成關(guān)節(jié)面的塌陷，且踝關(guān)節(jié)固定時(shí)間長(zhǎng)，關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥較為突出[13,14]。

外固定架治療脛骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用較早，包括三種類型：第一種無需跨踝關(guān)節(jié)固定，較適用于脛骨骨折后遠(yuǎn)端干骺端存在尚可置釘范圍的情況，但靠近骺板置釘時(shí)，損傷骺板的風(fēng)險(xiǎn)增大，且干骺端骨質(zhì)較疏松，對(duì)螺釘?shù)陌殉至^低，容易造成骨折的不穩(wěn)定。第二種是跨踝關(guān)節(jié)的組合式外固定架，此種外固定架使用靈活，骨折復(fù)位穩(wěn)定后固定強(qiáng)度及穩(wěn)定性都能達(dá)到預(yù)期效果，但因其同時(shí)將踝關(guān)節(jié)固定，踝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于同一體位，容易造成關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腔粘連、關(guān)節(jié)面的擠壓等問題。第三種外固定架即本組病例應(yīng)用的跨踝關(guān)節(jié)、可縱向活動(dòng)的外固定架，此種外固定架此前應(yīng)用于成人，效果良好，傷口感染及深部感染的發(fā)生率均有所下降[15]。該方法手術(shù)切口小，對(duì)脛骨遠(yuǎn)端軟組織的剝離少，血供破壞少，切口愈合快，尤其對(duì)于骨折延伸范圍較廣的脛骨遠(yuǎn)端骨折，不僅可以在術(shù)中通過延長(zhǎng)裝置協(xié)助骨折復(fù)位，而且可以有力地?fù)伍_踝關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)面平整，不會(huì)相互擠壓，保持踝關(guān)節(jié)軸向和縱向的穩(wěn)定。該外固定架自帶的關(guān)節(jié)中心點(diǎn)與踝關(guān)節(jié)活動(dòng)中心點(diǎn)重合，術(shù)后可通過調(diào)節(jié)外固定架進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的早期屈伸活動(dòng)，促進(jìn)功能恢復(fù)，供給踝關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)，而且能夠保護(hù)脛骨遠(yuǎn)端周圍皮膚、軟組織，減少軟組織并發(fā)癥，促進(jìn)骨愈合；外固定架穿針位置遠(yuǎn)離骨折區(qū)域，對(duì)骨折創(chuàng)區(qū)的皮膚及其他軟組織未造成二次創(chuàng)傷。脛骨近端與跟距置帶羥基磷灰石涂層的螺紋針既能達(dá)到生物力學(xué)的要求，又能避免其他治療方法內(nèi)固定繁瑣耗時(shí)的缺點(diǎn)，盡快結(jié)束手術(shù)，符合兒童骨折治療的理念。由于高能量損傷骨折常波及踝關(guān)節(jié)周圍，對(duì)于關(guān)節(jié)囊及小腿肌肉的止點(diǎn)存在破壞，因此重建骨與軟組織后的固定顯得尤為重要。使用外固定架可避開創(chuàng)區(qū)，對(duì)踝關(guān)節(jié)及周圍韌帶的刺激微乎其微，最大程度地減少了對(duì)關(guān)節(jié)的干擾。對(duì)于骨折線波及關(guān)節(jié)面、粉碎性骨折的患者，安置外固定可以形成足踝框架，撐開骨折斷端及踝關(guān)節(jié)，留出足夠的空間進(jìn)行骨折復(fù)位的操作，尤其是伴有游離骨塊且移位較遠(yuǎn)者，更容易將小骨塊復(fù)位。

脛骨遠(yuǎn)端骨折多伴有腓骨遠(yuǎn)端的骨折，腓骨骨折是否需要進(jìn)行復(fù)位及固定尚存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為脛腓下關(guān)節(jié)不是靜止不變的，復(fù)位及固定腓骨可以恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。但因?yàn)閮和悄し屎?，骨膜成骨能力?qiáng)，很少需要復(fù)位腓骨，本研究采用外骨架有效地將踝關(guān)節(jié)縱向壓力進(jìn)行了曠置，一旦脛骨復(fù)位后，腓骨對(duì)線均能達(dá)到比較理想的狀態(tài)。所以在利用跨關(guān)節(jié)的外固定架治療脛骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，對(duì)于伴發(fā)的腓骨遠(yuǎn)端骨折無需進(jìn)一步處理。

在使用跨關(guān)節(jié)外固定架治療該類骨折的過程中，我們也發(fā)現(xiàn)一些不足：第一，針道感染仍然是外固定技術(shù)最常見的并發(fā)癥，也是影響骨愈合的重要因素之一。預(yù)防這一并發(fā)癥應(yīng)注意手術(shù)操作細(xì)節(jié)，如置釘時(shí)鉆頭的溫度宜較低，鉆速不能過快，置釘點(diǎn)軟組織可預(yù)先切開，減少皮膚張力；另外，使用羥基磷灰石螺紋針可以增加釘?shù)姆€(wěn)定性，減少釘?shù)栏腥?。第二，跨關(guān)節(jié)外固定架與傳統(tǒng)外固定架最大的區(qū)別是踝關(guān)節(jié)處帶有可調(diào)節(jié)、可活動(dòng)關(guān)節(jié)，固定骨折的同時(shí)保存了與踝關(guān)節(jié)同一關(guān)節(jié)中心點(diǎn)的活動(dòng)，但由于這種外骨架屬于偏心性固定，相對(duì)環(huán)形外固定架來說，關(guān)節(jié)活動(dòng)中心點(diǎn)可能存在偏移，負(fù)重活動(dòng)時(shí)可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)面壓力不均勻或者無法達(dá)到正常的生理功能。