黃 蓉，萬 博，苗承梅

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

脊髓損傷伴神經(jīng)源性膀胱患者膀胱過度充盈，膀胱內(nèi)殘余尿量較多，臨床主要表現(xiàn)為尿潴留或尿失禁，需留置導(dǎo)尿管協(xié)助排尿。但長期留置導(dǎo)尿管易導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染、尿路結(jié)石等并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量[1]。間歇導(dǎo)尿可間歇性擴(kuò)張膀胱，降低泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率，具有改善神經(jīng)源性膀胱患者膀胱功能的作用。本研究將間歇性導(dǎo)尿聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練用于神經(jīng)源性膀胱，現(xiàn)將研究結(jié)果做如下匯報(bào)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年3 月～2019 年10 月醫(yī)院收治的81 例脊髓損傷伴神經(jīng)源性膀胱患者，尿流動(dòng)力學(xué)檢查診斷為神經(jīng)源性膀胱，符合脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，無嚴(yán)重腎臟疾患、膀胱造瘺術(shù)，病情穩(wěn)定，無精神性疾病，能夠配合康復(fù)訓(xùn)練。使用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（41 例）與對照組（40 例）。觀察組男23 例，女18 例，年齡22～69 歲，平均（33.78±10.62）歲；受傷時(shí)間（68.73±22.34）d；頸髓損傷患者20 例，腰髓損傷患者15 例，胸髓損傷6 例；完全性脊髓損傷25例，不完全性脊髓損傷16 例。對照組40 例，男25例，女15 例，年齡21～63 歲，平均（34.46±11.23）歲；受傷時(shí)間（70.08±23.45）d；頸髓損傷患者19 例，腰髓損傷患者17 例，胸髓損傷4 例；完全性脊髓損傷30 例，不完全性脊髓損傷10 例。2 組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 訓(xùn)練方法

2 組均實(shí)施膀胱功能訓(xùn)練，①反射性排尿訓(xùn)練：教會(huì)患者或家屬反復(fù)叩擊恥骨上區(qū)不同部位，如恥骨上區(qū)、大腿上1/3 內(nèi)側(cè)，尋找敏感點(diǎn)，牽拉陰毛誘發(fā)膀胱反射性收縮以促進(jìn)尿液排出。②代償性排尿訓(xùn)練：操作者單手由外向內(nèi)、由輕而重按摩患者腹部，向下擠壓膀胱，加壓排尿，力求將尿液全部排出。③直腿抬高至45°，堅(jiān)持5 s，而后左右交替，持續(xù)10 次左右。④訓(xùn)練排尿意識(shí)：對于留置尿管患者每次放尿前5min 指導(dǎo)患者模擬排尿，如想象自己準(zhǔn)備排尿，并試圖自主排尿，而后由陪同人員緩緩放尿。

觀察組在膀胱功能訓(xùn)練前30min 實(shí)施間歇性導(dǎo)尿訓(xùn)練，開始前，首先向患者講解間歇導(dǎo)尿相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，制定個(gè)性化飲水計(jì)劃，選擇合適的導(dǎo)尿管，確定適宜的導(dǎo)尿時(shí)間與次數(shù)；具體步驟：①使用生理鹽水激活尿管，清潔尿道口及會(huì)陰處，倒出導(dǎo)尿管內(nèi)生理鹽水，撕開包裝2/3，操作者固定男性陰莖，將一次性硅膠導(dǎo)尿管插入尿道口，觀察到尿液流出，并繼續(xù)插入2～3cm，保持尿管位置不動(dòng)，可屏氣增加腹壓或輕壓膀胱區(qū)，直至尿液排出；女性患者借助鏡子將尿管插入尿道，觀察到尿液流出后，繼續(xù)插入1～2cm，保持尿管位置不動(dòng)，可屏氣增加腹壓或輕壓膀胱區(qū)，直至尿液排出。根據(jù)2 次導(dǎo)尿之間殘余尿量、自行排尿量確定間歇導(dǎo)尿頻率，每次殘余尿不宜超過400 mL，若2 次導(dǎo)尿之間殘余尿量＜300mL，自行排尿＞100mL，則每6h 導(dǎo)尿1次；若2 次導(dǎo)尿之間殘余尿量＜200mL，自行排尿量＞200mL，則每8h 導(dǎo)尿1 次，當(dāng)殘余尿量＜100mL 時(shí)，則停止排尿，表明膀胱功能已達(dá)到平衡。

2 組患者均訓(xùn)練12 周，患者可自主排尿，視為拔除尿管成功。

1.3 觀察指標(biāo)

①膀胱功能：訓(xùn)練前后計(jì)算國際下尿路功能癥狀評(píng)分（lower urinary tract symptoms，LUTS），分值越高表明膀胱功能恢復(fù)越差。同時(shí)觀察并記錄訓(xùn)練前后2 組膀胱最大容量、膀胱殘余尿量。

②對比2 組自主排尿時(shí)間及拔除尿管成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以%描述拔除尿管成功率等計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。以（）描述膀胱功能指標(biāo)、自主排尿時(shí)間等計(jì)量資料，采用兩獨(dú)立樣本或配對樣本t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用SPSS23.0 處理。

2 結(jié)果

2.1 2 組膀胱功能比較

訓(xùn)練前，2 組膀胱最大容量、膀胱殘余尿量及LUTS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。訓(xùn)練后，2 組患者膀胱最大容量較訓(xùn)練前升高，觀察組（358.42±33.87）ml 高于對照組（216.24±30.45）mL（P＜0.05），膀胱殘余尿量及LUTS 評(píng)分較治療前下降，觀察組（86.79±20.33）mL、（24.54±3.62）分低于對照組（114.57±22.68）mL、（28.79±4.83）分（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組膀胱功能比較（）

表1 2 組膀胱功能比較（）

2.2 2 組自主排尿時(shí)間及拔除尿管成功率比較

觀察組自主排尿時(shí)間與對照組相比明顯較少（P＜0.05），拔除尿管成功率與對照組相比較高（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組自主排尿時(shí)間及拔除尿管成功率比較

3 討論

神經(jīng)源性膀胱會(huì)導(dǎo)致尿失禁、尿潴留等一系列癥狀。神經(jīng)源性膀胱所致的尿潴留可引起膀胱肌損傷、無力，并可能導(dǎo)致尿路感染、腎積水。此外，該病需長期留置尿管，使泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加[3]。間歇導(dǎo)尿訓(xùn)練改善神經(jīng)源性膀胱主要通過促使膀胱間歇排空，使膀胱處于近似生理的狀態(tài)，進(jìn)而幫助患者逐漸形成有規(guī)律的自主性排尿。臨床研究發(fā)現(xiàn)[4]，實(shí)施間歇導(dǎo)尿可避免因膀胱過度充盈引起的膀胱壁損傷與腎損傷，幫助患者逐步恢復(fù)自主排尿能力，減少尿路感染。

膀胱功能訓(xùn)練通過提高神經(jīng)反饋機(jī)制，訓(xùn)練患者自主排尿意識(shí)，進(jìn)而改善患者的儲(chǔ)尿與排尿功能。如反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練等，可對膀胱組織進(jìn)行牽拉、刺激，增加膀胱自主神經(jīng)張力，訓(xùn)練患者的自主排尿意識(shí)，建立新的膀胱反射，使其適應(yīng)排尿動(dòng)作，進(jìn)而膀胱功能恢復(fù)。本研究將間歇性導(dǎo)尿聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練用于神經(jīng)源性膀胱，結(jié)果顯示，觀察組膀胱最大容量升高，膀胱殘余尿量及LUTS 評(píng)分降低，且與對照組具有明顯差異。提示間歇性導(dǎo)尿聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練通過規(guī)律性的充盈、排空訓(xùn)練，可更有效改善患者膀胱功能。原因可能在于，積極的膀胱訓(xùn)練可促使患者恢復(fù)儲(chǔ)尿功能，形成規(guī)律性自主排尿習(xí)慣。本研究顯示，觀察組自主排尿時(shí)間短于對照組，拔除尿管成功率高于對照組。提示間歇性導(dǎo)尿聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練可縮短神經(jīng)源性膀胱患者自主排尿時(shí)間，提高拔除尿管成功率，與臨床研究具有一致性[5]。間歇導(dǎo)尿使膀胱處于近似生理狀態(tài)，訓(xùn)練自主排尿能力，膀胱功能訓(xùn)練能夠改善患者儲(chǔ)尿功能，二者聯(lián)合相輔相成，幫助患者建立自主排尿反射，進(jìn)而縮短首次排尿時(shí)間。

綜上所述，間歇性導(dǎo)尿聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練用于神經(jīng)源性膀胱可改善膀胱功能，縮短自主排尿時(shí)間，提高拔除尿管成功率。