張小鈺，李向前，朱玉霞，李 瑾，韓鵬炳，高力英

（甘肅省腫瘤醫(yī)院放療科，甘肅 蘭州 730050）

鼻咽癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，放射治療（IMRT）是其主要的治療手段，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，鼻咽癌患者的5 年生存率可達(dá)到75.0%～93.9%[1]。但長期生存的患者面臨心理、社會(huì)等多方面的壓力，并放化療后的不良反應(yīng)均不同程度影響著患者的生活質(zhì)量[2]。如何評價(jià)和改善鼻咽癌患者的生活質(zhì)量已成為臨床研究的熱點(diǎn)問題。Orem 自護(hù)理論是由美國著名護(hù)理學(xué)家Dorothea.E.Orem 提出，認(rèn)為每個(gè)人都應(yīng)對與個(gè)人健康相關(guān)的行為負(fù)責(zé)，護(hù)理的目的是幫助病人提高個(gè)人的自我照顧能力，以增進(jìn)健康，提高生命質(zhì)量。該理論已廣泛應(yīng)用于臨床疾病的護(hù)理，以促進(jìn)患者康復(fù)[3]。甘肅省腫瘤醫(yī)院放療科室將Orem 自護(hù)理論應(yīng)用于鼻咽癌放療患者的護(hù)理措施中，并觀察其對患者口腔黏膜反應(yīng)及生活質(zhì)量的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年4 月～2020 年1 月腫瘤醫(yī)院放療科收治的鼻咽癌患者60 例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組均30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷明確；②均為首診鼻咽癌患者；③無精神疾病、無語言交流障礙；④一般狀況好，無其他臟器功能受損疾病(如心臟病、肝腎功能不全、糖尿病)；⑤年齡20～70 歲之間；⑥自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①一般狀況較差，不能耐受放療者；②有精神病史；③嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙等內(nèi)科疾患；④年齡小于20 歲或大于70 歲；⑤放療中斷或減量的患者。

1.2 研究方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理模式。觀察組采用以O(shè)rem自護(hù)理論為指導(dǎo)的護(hù)理模式：①放療前以ADL 量表評定患者的Barthel 指數(shù)得分。②完全補(bǔ)償系統(tǒng)：Barthel 指數(shù)≤40 分，完全依賴型，說明患者無自我護(hù)理能力，完全由護(hù)士護(hù)理，患者行檢查、定位、放療等均由專人陪護(hù)。放療開始后口腔護(hù)理、鼻腔沖洗、皮膚護(hù)理、張口鍛煉和頸部鍛煉等護(hù)理措施均由護(hù)士實(shí)施，并由專人每日對患者的口腔黏膜反應(yīng)程度進(jìn)行評估，給予患者心理疏導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、疾病健康知識宣教等。③部分補(bǔ)償系統(tǒng)：Barthel 指數(shù)41～59 分，中度依賴型，說明患者存在部分自我護(hù)理能力，護(hù)士與患者都起到主要作用。由護(hù)士提供部分護(hù)理，患者進(jìn)行部分護(hù)理，護(hù)士指導(dǎo)患者掌握自我護(hù)理的技能和知識。放療開始即向患者講解放療中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施，指導(dǎo)患者掌握正確的刷牙、漱口方法，并充分了解口腔護(hù)理的重要性。同時(shí)教會(huì)患者掌握鼻腔沖洗、張口鍛煉、頸部功能鍛煉等護(hù)理技能，并給予飲食指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)。護(hù)士監(jiān)督患者進(jìn)行自我護(hù)理，與患者一同制定適用于不同時(shí)期病情的護(hù)理措施，指導(dǎo)患者一旦出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍疼痛、皮膚發(fā)紅瘙癢等放療副反應(yīng)立即尋求醫(yī)護(hù)人員幫助。④支持—教育系統(tǒng)：Barthel 指數(shù)≥60 分，輕度依賴型，說明患者在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下可完成自我護(hù)理。此類患者病情較輕，且文化程度較高，治療護(hù)理依從性好，患者入院后護(hù)士立即給予放療知識的宣教，使患者充分了解放療副反應(yīng)的不良后果，并積極采取預(yù)防措施。通過反復(fù)宣教，教會(huì)患者掌握漱口、鼻腔沖洗、功能鍛煉、飲食營養(yǎng)等技能，患者對自身口腔黏膜反應(yīng)評估、記錄，制定自我護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施。

1.3 研究工具

（1）一般資料調(diào)查表：由研究者設(shè)計(jì)，包括患者年齡、性別、臨床分期、病理類型、卡氏評分等。（2）采用RTOG 急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)[4]，將口腔粘膜炎分為5 度：0 度為口腔黏膜正常；Ⅰ度為黏膜充血，可有輕度疼痛但無需止痛藥；Ⅱ度為黏膜充血水腫、點(diǎn)狀潰瘍或有炎性分泌物，有疼痛，需止痛藥；Ⅲ度為黏膜充血水腫、點(diǎn)狀潰瘍、融合的纖維性黏膜炎，可伴重度疼痛，需要麻醉藥，能進(jìn)半流質(zhì)飲食；Ⅳ度為出現(xiàn)黏膜大面積潰瘍、出血、壞死，疼痛劇烈不能進(jìn)食。輕度為0 度-Ⅰ度，中度為Ⅱ度-Ⅲ度，重度為Ⅳ度。（3）采用歐洲癌癥研究機(jī)構(gòu)與治療組織（RTOG）針對腫瘤患者制定的生活質(zhì)量核心量表（quality of life questionair,EORTC QLQ-C30）評價(jià)患者生活質(zhì)量[5]，此量表包括30 個(gè)項(xiàng)目，含5 個(gè)功能量表，即軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能；1 個(gè)總體健康狀況子量表；4 個(gè)癥狀量表：疲乏、疼痛、食欲不振、失眠。所有項(xiàng)目的評分均為0-100 分。其中總體健康狀況子量表和功能量表得分越高，表示生活質(zhì)量越好；癥狀量表得分越高，表示生活質(zhì)量越差。

1.4 資料收集方法

所有入組患者于放療前收集一般資料調(diào)查表，于放療結(jié)束時(shí)對口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生程度進(jìn)行評價(jià)，分別于放療30Gy 時(shí)、放療結(jié)束時(shí)進(jìn)行生活質(zhì)量測定。資料收集時(shí)由研究者使用統(tǒng)一、中性的語言，與患者面對面進(jìn)行調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，雙人錄入，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對統(tǒng)計(jì)過程進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量控制，以確保研究結(jié)果的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料情況

對比兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組間一般臨床資料比較結(jié)果（例，x ±s）

2.2 兩組患者放療后口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組放療后口腔黏膜反應(yīng)程度低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者放療后口腔黏膜反應(yīng)比較

2.3 兩組患者放療30Gy 時(shí)生活質(zhì)量評分

觀察組放療30Gy 時(shí)生活質(zhì)量評分總體健康狀態(tài)、軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能高于對照組，疲乏、張口困難、疼痛、體重下降低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者放療30Gy 時(shí)生活質(zhì)量評分（，分）

表3 兩組患者放療30Gy 時(shí)生活質(zhì)量評分（，分）

2.4 兩組患者放療結(jié)束后生活質(zhì)量評分

觀察組放療結(jié)束后生活質(zhì)量評分總體健康狀態(tài)、軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能高于對照組，疲乏、張口困難、疼痛、體重下降低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表4。

表4 兩組患者放療結(jié)束時(shí)生活質(zhì)量評分（，分）

表4 兩組患者放療結(jié)束時(shí)生活質(zhì)量評分（，分）

3 討論

3.1 Orem 自護(hù)理論能降低鼻咽癌放療患者的口腔黏膜反應(yīng)程度

鼻咽癌放療患者由于放療過程中接受電離輻射導(dǎo)致口腔黏膜基底細(xì)胞壞死，毛細(xì)血管擴(kuò)張，臨床表現(xiàn)為口腔紅斑、潰瘍、口干、菌群失調(diào)等，誘發(fā)放療相關(guān)口腔黏膜炎[6]，而口腔黏膜炎嚴(yán)重影響患者進(jìn)食、睡眠，導(dǎo)致食欲差、營養(yǎng)攝取不足，甚至體重下降，放療中斷。本研究結(jié)果顯示，在經(jīng)過Orem自護(hù)理論指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)措施后，觀察組患者口腔黏膜反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度明顯低于對照組。傳統(tǒng)的口腔護(hù)理是護(hù)士用棉球蘸取消毒液為患者擦拭口腔，達(dá)到清潔口腔、預(yù)防潰瘍和感染的目的，擦拭過程易產(chǎn)生惡心等不適感，患者舒適感降低，易產(chǎn)生自卑等心理。Orem 自護(hù)理論的核心是強(qiáng)調(diào)患者個(gè)體的自理能力，可以提升個(gè)人健康狀況和機(jī)體對疾病的應(yīng)對能力。在本研究中，護(hù)士首先評估患者的自我護(hù)理需要，為患者制定個(gè)體化的護(hù)理措施，自主的口腔護(hù)理計(jì)劃能順應(yīng)患者的日常生活習(xí)慣和需求。研究過程中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)鼻咽癌患者對口腔護(hù)理的重要性認(rèn)識不足，對于口腔護(hù)理的相關(guān)知識缺乏，或因漱口水異味、疼痛刺激等，不能堅(jiān)持按時(shí)漱口。研究中通過個(gè)性化的宣教和指導(dǎo)，使患者認(rèn)識到口腔護(hù)理的重要性，調(diào)動(dòng)患者的自我護(hù)理能力，使患者在疾病護(hù)理過程中由被動(dòng)接受變?yōu)樽灾髯o(hù)理，激發(fā)患者積極、主動(dòng)的自我護(hù)理，才能有效地降低口腔黏膜炎的發(fā)生率和反應(yīng)程度。

3.2 Orem 自護(hù)理論能有效改善鼻咽癌放療患者的生活質(zhì)量

據(jù)研究報(bào)道，鼻咽癌患者的總體生活質(zhì)量處于中等偏下水平，表明鼻咽癌嚴(yán)重影響患者的身心健康和家庭、社會(huì)生活[7]。相關(guān)研究同時(shí)表明，腫瘤患者的自我護(hù)理能力在治療和康復(fù)中具有十分重要的意義，能在一定程度上積極改善患者的預(yù)后、結(jié)局及生活質(zhì)量[8]。本研究結(jié)果表明，通過Orem 自護(hù)理論指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理的鼻咽癌放療患者，在接受放療30Gy 時(shí)、放療結(jié)束后2 個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的生活質(zhì)量評分及軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能等5 個(gè)功能量表得分均高于對照組，疲乏、張口困難、疼痛、體重下降等4 個(gè)癥狀量表的得分均低于對照組。

Orem 自護(hù)理論認(rèn)為，護(hù)理的目的是使病人盡快承擔(dān)自我照顧的責(zé)任,為了提高生活質(zhì)量,減輕家庭及社會(huì)的壓力,病人必須學(xué)會(huì)自我護(hù)理[9]。本研究中，護(hù)士為患者提供以O(shè)rem 自護(hù)理論為指導(dǎo)的自我護(hù)理計(jì)劃，包括口腔粘膜自我護(hù)理、放射野皮膚自我護(hù)理、鼻咽沖洗及張口訓(xùn)練、心理教育、飲食指導(dǎo)、疾病知識等，充分調(diào)動(dòng)和激發(fā)患者的主觀能動(dòng)作用，提高患者的自我護(hù)理技能，使患者從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理，積極促進(jìn)自身康復(fù)，早日回歸正常生活。在研究過程中，患者表現(xiàn)為渴望了解病情和治療方案、康復(fù)和護(hù)理知識，及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通。

綜上所述，基于Orem 自護(hù)理論指導(dǎo)的鼻咽癌患者護(hù)理措施能有效降低放療口腔黏膜副反應(yīng)，顯著提高患者生活質(zhì)量，全面促進(jìn)患者的康復(fù)，同時(shí)患者自理能力的提高節(jié)省了護(hù)理人力資源，值得臨床推廣應(yīng)用。