陳淑結(jié) 唐明虹 譚瑞玉

佛山市中醫(yī)院禪城高新區(qū)醫(yī)院，廣東 528000

高血壓是指以體循環(huán)動脈血壓增高為主要特征的，可伴有心、腦、腎臟器官損害的臨床綜合征。高血壓具有病程長、發(fā)病率高、致殘率高及控制率低的特點［1］。隨著我國老齡化進(jìn)程的加快，慢性病控制不佳引起的醫(yī)療費用迅速增長，給居民及社會調(diào)來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對慢性病人群實施健康管理在我國衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中顯得越來越重要。相關(guān)研究表明，社區(qū)的慢病管理是控制慢病及降低醫(yī)療費用的重要舉措［2］。2016年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》［3］指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮人才優(yōu)勢，拓寬護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，以專業(yè)性人才強化對慢性病的預(yù)防、篩查、診斷及管理。高血壓作為我國居民常見的慢性疾病，應(yīng)積極發(fā)揮社區(qū)對高血壓管理的便捷優(yōu)勢，提升管理水平，滿足人民日間增長的健康尋求。現(xiàn)階段，國內(nèi)尚缺少社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的高血壓管理體系，本文分析了社區(qū)主導(dǎo)的健康自我管理在老年原發(fā)性高血壓人群的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。于本院轄區(qū)內(nèi)自愿招募老年原發(fā)性高血壓患者入組研究，招募時間為2019年4月至6月，對照組共招募76例，研究組共招募85例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2018年修訂版《中國高血壓防治指南》中原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②年齡≥65周歲；③具備聽力、理解、語言及溝通能力；④充分遵循自愿原則，對本研究知情，簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓腦病、高血壓危象或急進(jìn)型高血壓；②入組前3個月內(nèi)有冠脈搭橋、冠脈支架植入、心房顫動、瓣膜型心臟病；③肢體功能障礙，嚴(yán)重臟器官病變或衰退者；④精神疾病。對照組中男43例、女33例；年齡范圍為65～84歲、年齡（71.79±6.19）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）范圍為18.62～29.15 kg/m2、BMI（25.79±3.22）kg/m2；病程范圍為1～14年、病程（8.59±2.16）年；文化程度：初中及以下38例、高中及中專25例、大專及以上13例；婚姻狀況：未婚1例、在婚62例、離異6例、喪偶7例；高血壓分級：1級36例、2級28例、3級12例；有高血壓家族史的44例；合并其他慢性疾?。禾悄虿?9例、高血脂32例、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）16例。研究組中男47例、女38例；年齡范圍為65～86歲、年齡（72.14±6.53）歲，BMI范圍為18.94～29.66 kg/m2、BMI（25.92±3.75）kg/m2；病程范圍為1～18年、病程（8.19±2.24）年；文化程度：初中及以下41例、高中及中專27例、大專及以上17例；婚姻狀況：未婚2例、在婚63例、離異8例、喪偶12例；高血壓分級：1級40例、2級28例、3級17例；高有血壓家族史的46例；合并其他慢性疾病：糖尿病32例、高血脂30例、COPD 19例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法對照組由社區(qū)全科醫(yī)師對患者實施慢性病管理，以降低心腦腎及血管并發(fā)癥及死亡為總目標(biāo)，根據(jù)患者合并癥及藥物療效、耐受性以及患者個人意愿及承受能力，考慮成本/效益，選擇恰當(dāng)?shù)慕祲核幬锝档脱獕?。降壓目?biāo)：65～79歲老年高血壓，收縮壓（SBP）＜140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓（DBP）＜90 mmHg；80歲（含）以上老年高血壓：SBP＜150 mmHg，DBP＜90 mmHg。研究組在對照組基礎(chǔ)上，實施以社區(qū)護(hù)士為核心主導(dǎo)的健康自我管理，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 準(zhǔn)備階段患者入組后說明干預(yù)目的、干預(yù)方法，取得其支持；能使用智能手機(jī)的患者，邀請其通過掃描二維碼入群組，社區(qū)護(hù)士作為管理員定期推送高血壓相關(guān)知識并做好群內(nèi)信息管理。獲取患者的聯(lián)系方式、家庭住址信息，方便入組后的電話或上門隨訪；告知患者入組后遇到飲食、運動、生活、心理及用藥等與高血壓控制相關(guān)問題，均可通過社區(qū)電話或入社區(qū)醫(yī)院獲取護(hù)理服務(wù)。

1.2.2 飲食指導(dǎo)每日飲食：五谷雜糧400～500 g；蛋白質(zhì)75～150 g；纖維素26～30 g；飽和脂肪攝入量4.0～5.0 g；鉀離子4.0～4.5 g；食鹽3～5 g；鈣離子1.0～1.2 g。每日3餐，科學(xué)分配，早、中、晚餐占全天熱量比例為40.0%、40.0%、20.0%；加強蔬菜、粗纖維攝入，增加低脂肪乳制品的攝入；減少鈉鹽、植物脂肪、動物脂肪的攝入，限制甜食及加工食品的攝入；蛋白質(zhì)的攝入以豆制品、魚類、家禽為主，少吃紅肉；日常烹飪盡可能選擇食用植物油（菜籽油、葵花籽油、茶油等）。

1.2.3 運動指導(dǎo)指導(dǎo)患者每日堅持有氧運動，依據(jù)患者的基礎(chǔ)身體狀況、耐力狀況，在可耐受下，鼓勵患者每周堅持中等強度（最大心率的50%～60%）的有氧運動2～3次，鍛煉時間為30～40 min，鍛煉形式包含跑步、自行車、太極、快步走等；鍛煉應(yīng)盡可能持續(xù)，減少中斷。無法耐受中等強度有氧運動的患者，指導(dǎo)其每周堅持低強度有氧運動（最大心率的40%～50%）5～7次，每次鍛煉時間不低于1 h，鍛煉形式包括慢跑、兵乓球、羽毛球等。

1.2.4 行為指導(dǎo)（1）戒煙戒酒：吸煙可導(dǎo)致大動脈粥樣硬化，小動脈內(nèi)膜逐漸增厚，導(dǎo)致血管逐漸硬化，血壓升高［5］；飲酒可引起腎上腺素及其他血管收縮物質(zhì)增加，引起交感神經(jīng)興奮，心臟輸出量增加，引發(fā)血壓升高［6］。向患者強調(diào)吸煙、飲酒對誘發(fā)血壓升高及其他慢性疾?。ㄌ悄虿?、COPD、動脈粥樣硬化等）的危害，提升患者對戒煙戒酒的認(rèn)同感，改變煙酒不良嗜好。（2）心理平衡：高血壓患者常見的負(fù)面情緒有情緒不穩(wěn)、煩躁、焦慮等；負(fù)面情緒可誘使患者血壓進(jìn)一步增高，不利于血壓控制［7］。首先指導(dǎo)患者正確看待高血壓疾病，說明保持平穩(wěn)心態(tài)對血壓控制的積極幫助，協(xié)助患者適應(yīng)生活環(huán)境，避免情緒波動或過度的緊張、焦慮誘發(fā)血壓上升；其次指導(dǎo)患者出現(xiàn)較大的精神壓力時，應(yīng)設(shè)法釋放，向朋友、親人傾訴，經(jīng)電話或入社區(qū)醫(yī)院向社區(qū)護(hù)士尋求心理支持，積極鼓勵患者參與業(yè)余活動，將注意力逐步轉(zhuǎn)移，以緩解負(fù)面情緒。

1.2.5 用藥指導(dǎo)（1）健康教育：社區(qū)全科醫(yī)師制定用藥方案后，社區(qū)護(hù)士采用通俗易懂的語言，向患者講解高血壓知識、血壓測量方法、血壓正常范圍、高血壓危害、血壓控制方法，提升患者血壓控制不佳可能帶來的后果，增加患者對血壓控制的風(fēng)險意識，為患者用藥行為的轉(zhuǎn)變提供支持。（2）用藥指導(dǎo)：根據(jù)社區(qū)全科醫(yī)師制定的用藥方案，采用通俗易懂的語言，向每位患者講解用藥注意事項、藥物的不良反應(yīng)及處理方式，重點向患者說明私自調(diào)整藥物劑量、擅自減藥、停藥及不按時服藥對血壓控制的不良影響，血壓控制不佳可能帶來的后果，增加患者對血壓控制的風(fēng)險意識，為轉(zhuǎn)變患者用藥行為提供支持。

1.2.6 隨訪及評估（1）隨訪：社區(qū)護(hù)士第1～3個月，每2周電話隨訪1次；第4個月起，每月隨訪1次。隨訪飲食、運動、生活習(xí)慣、用藥情況（是否規(guī)律服藥、擅自停藥、減藥、更換藥物種類等）及血壓控制、心理狀況等。（2）評估：指導(dǎo)患者每日在靜息狀態(tài)下，保持室內(nèi)安靜，精神放松，自我監(jiān)測血壓，并于發(fā)放的“血壓監(jiān)測卡”內(nèi)記錄，每2周上傳給社區(qū)護(hù)士，社區(qū)護(hù)士依據(jù)患者的自測血壓，以時間為橫坐標(biāo)，以血壓為縱坐標(biāo)，繪制血壓-時間曲線圖。（3）調(diào)整：社區(qū)護(hù)士從血壓-時間曲線圖中可直觀評估患者近期血壓控制狀況，對達(dá)到既定的降壓目標(biāo)患者，鼓勵其保持以往的飲食、運動、用藥及生活習(xí)慣；對未能達(dá)到既定降壓目標(biāo)的患者，社區(qū)護(hù)士、社區(qū)醫(yī)師與患者一起分析相關(guān)原因，從調(diào)整飲食、運動及用藥方面分析原因，協(xié)助其克服困難，制定詳細(xì)改進(jìn)、提升方案，以實現(xiàn)既定的血壓控制目標(biāo)。（4）監(jiān)督：社區(qū)護(hù)士與患者家屬密切溝通，說明干預(yù)計劃的目的、方法及血壓控制對預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的重要作用，獲取患者家屬支持；請患者家屬從旁監(jiān)督，提升干預(yù)期間的依從性。（5）提升：本次干預(yù)計劃持續(xù)1年，實施過程中，社區(qū)護(hù)士積極與患者保持密切溝通，了解患者疾病自我管理水平、血壓控制現(xiàn)況；干預(yù)期間若遇到新的問題，社區(qū)護(hù)士積極與患者協(xié)同解決，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提升高血壓自我管理水平。

1.3 評價指標(biāo)（1）失訪率：比較兩組患者的失訪情況，失訪為連續(xù)3次經(jīng)電話或上門隨訪（每次間隔時間＞1周）聯(lián)系患者失敗。（2）血壓：比較兩組患者入組時、干預(yù)1年后的SBP及DBP。（3）健康自我管理行為：采用劉寧等［8］編制的健康自我管理行為表，分別于干預(yù)前及干預(yù)1年后評估患者的健康自我管理行為，該量表包含治療管理維度（8個條目）、飲食及運動管理（5個條目）、生活習(xí)慣（5個條目）和危險因素控制（3個條目）共21個條目構(gòu)成，其中正向計分15個條目，反向計分6個條目；采用李克特5級評分法，分為從不、偶爾、有時、經(jīng)常、總是，正向計分條目對應(yīng)1～5分，反向計分條目對應(yīng)5～1分；總分為所有條目積分總和，得分越高代表患者健康自我管理行為越理想；該量表內(nèi)容效度為0.976，Cronbach's α系數(shù)為0.854，信度及效度均良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者失訪率比較兩組患者干預(yù)半年及1年后的失訪率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組老年原發(fā)性高血壓患者失訪情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者血壓控制情況比較干預(yù)1年后，兩組患者的SBP及DBP水平均低于入組時，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）；干預(yù)1年后，研究組的SBP及DBP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。具體見表2。

表2 兩組老年原發(fā)性高血壓患者血壓控制情況比較（mmHg，）

表2 兩組老年原發(fā)性高血壓患者血壓控制情況比較（mmHg，）

注：對照組由社區(qū)全科醫(yī)師對患者實施慢性病管理；研究組在對照組基礎(chǔ)上，實施以社區(qū)護(hù)士為核心主導(dǎo)的健康自我管理；SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；1 mmHg=0.133 kPa

組別對照組研究組t值P值例數(shù)76 85 SBP入組時162.89±12.24 165.16±13.08 1.133 0.259干預(yù)1年后155.65±11.72 142.36±10.24 7.310＜0.001 t值3.585 13.463 P值＜0.001＜0.001 DBP入組時105.75±11.08 106.12±11.62 0.206 0.837干預(yù)1年后99.26±10.67 93.42±9.28 3.536＜0.001 t值3.542 8.293 P值＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者健康自我管理行為量表評分比較干預(yù)1年后，研究組的治療管理、飲食及運動管理、生活習(xí)慣、危險因素控制得分及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）；研究組在干預(yù)1年后上述各項得分均高于入組時，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。詳見表3。

表3 兩組老年原發(fā)性高血壓患者干預(yù)前及干預(yù)1年后的健康自我管理行為評分比較（分，）

表3 兩組老年原發(fā)性高血壓患者干預(yù)前及干預(yù)1年后的健康自我管理行為評分比較（分，）

注：對照組由社區(qū)全科醫(yī)師對患者實施慢性病管理；研究組在對照組基礎(chǔ)上，實施以社區(qū)護(hù)士為核心主導(dǎo)的健康自我管理；與同組干預(yù)前比較，aP=0.013，bP＜0.001

組別對照組研究組t值P值例數(shù)76 85治療管理入組時25.22±4.29 25.74±4.63 0.922 0.358干預(yù)1年后27.07±4.98a 32.33±4.22b 6.121＜0.001飲食及運動管理入組時16.14±2.82 17.02±3.15 1.254 0.212干預(yù)1年后17.08±3.19 21.15±2.35b 9.524＜0.001生活習(xí)慣入組時19.19±3.11 19.35±3.22 0.458 0.648干預(yù)1年后19.86±3.41 21.78±3.08b 3.571＜0.001危險因素控制入組時6.75±1.54 6.49±1.63 0.659 0.511干預(yù)1年后7.03±1.92 10.22±2.15b 9.361＜0.001總分入組時67.30±11.38 68.60±12.22 1.632 0.105干預(yù)1年后71.04±12.57 85.48±10.16b 8.040＜0.001

3 討 論

高血壓病程長，大部分患者無需住院治療，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是高血壓防治管理的第一線，社區(qū)護(hù)士是社區(qū)管理團(tuán)隊的主要成員，其參與高血壓管理的各個環(huán)節(jié)及多種形式的護(hù)理服務(wù)。社區(qū)健康服務(wù)管理理念應(yīng)提倡預(yù)防為主，通過提升服務(wù)的積極性，主動進(jìn)行宣教和健康教育，以實現(xiàn)既定的干預(yù)目的，降低并發(fā)癥發(fā)生率［9］。張彥琦等［10］報道社區(qū)高血壓患者接受社區(qū)服務(wù)利用率為63.8%；國外報道高血壓患者社區(qū)服務(wù)利用率約為70.0%～80.0%［11-12］，由此可見國內(nèi)高血壓患者社區(qū)服務(wù)利用率與國外仍舊存在差距?，F(xiàn)階段國內(nèi)高血壓社區(qū)管理主要是以全科醫(yī)生為核心，社區(qū)護(hù)士輔助全科醫(yī)生進(jìn)行的被動管理模式。該模式下社區(qū)護(hù)士參與的積極性不足，熱情較低；且社區(qū)護(hù)士獲取相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會少，能力顯得不足；另外，慢性病患者對社區(qū)醫(yī)生的信任程度要高于社區(qū)護(hù)士，多數(shù)慢病患者對社區(qū)護(hù)士展開健康教育及保健服務(wù)持懷疑態(tài)度。上述因素嚴(yán)重制約了社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的慢性病患者健康管理，因此，有必要提升社區(qū)護(hù)士管理疾病的能力，完善社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的管理體系，以實現(xiàn)更好的預(yù)防、控制慢性病。

本研究中兩組患者干預(yù)半年及1年后的失訪率盡管無顯著差異，但研究組較低的失訪率間接反應(yīng)了兩組患者對疾病管理方式的認(rèn)同差異。本研究顯示，干預(yù)1年后，研究組的SBP及DBP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001），說明社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的健康自我管理可有效降低老年原發(fā)性高血壓人群的SBP及DBP水平，與董婷等［13］報道的社區(qū)護(hù)理團(tuán)隊提升了高血壓人群血壓達(dá)標(biāo)率較為接近。全科醫(yī)師側(cè)重于提供合理的降壓方案，對患者院后依從性狀況缺乏監(jiān)督，原發(fā)性高血壓人群血壓控制狀況并不理想。社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的健康自我管理的優(yōu)點有：（1）社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的高血壓健康管理更重視健康教育，社區(qū)護(hù)士通過詳細(xì)講解高血壓預(yù)防知識，加強患者對飲食、運動、生活習(xí)慣及用藥的依從性，良好的依從性有助于轉(zhuǎn)化為實際的血壓控制狀況。（2）社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的管理注重落實監(jiān)督，社區(qū)護(hù)士通過電話隨訪、上門隨訪的方式了解患者飲食、運動、生活習(xí)慣、用藥的依從性現(xiàn)況；實現(xiàn)對患者監(jiān)督、提醒、促進(jìn)、激勵，既提升了預(yù)防措施的落實依從性，又實時掌握了患者血壓控制現(xiàn)況及遇到的問題。（3）社區(qū)護(hù)士可為高血壓患者提供個體化的指導(dǎo)，針對部分高血壓患者血壓控制不良的情況，社區(qū)護(hù)士與患者一起分析血壓控制不良的相關(guān)原因，提出改正辦法，提升了患者的血壓自我管理水平。

健康自我管理水平是指患者在應(yīng)對疾病過程中發(fā)展起來的癥狀管理、治療、生理及心理變化應(yīng)對能力。健康自我管理任務(wù)是讓患者學(xué)會解決問題的技巧，促進(jìn)患者發(fā)現(xiàn)疾病管理中存在的問題，并制定行動計劃去解決。世界衛(wèi)生組織指出，提高慢性病的自我管理狀況是改善患者健康水平最為有效的措施［14］。中國高血壓防治指南2018年修訂版亦強調(diào)提升高血壓人群的自我管理水平，有助于血壓控制，降低高血壓引起的相關(guān)并發(fā)癥，如腦卒中、心肌梗死、慢性腎病等［4］。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)1年后，研究組的治療管理、飲食及運動管理、生活習(xí)慣、危險因素控制及總分得分均高于對照組，且研究組上述各項得分均高于入組時，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001），提示社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的健康自我管理行為可提升老年原發(fā)性高血壓人群的健康自我管理水平。這與社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的健康管理與患者聯(lián)系緊密、互動性好、疾病管理服務(wù)獲取方便有關(guān)。

綜上所述，社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的健康自我管理在老年原發(fā)性高血壓患者中應(yīng)用可提升患者的健康自我管理水平，降低血壓水平。由于本研究干預(yù)時間較短，未能評估遠(yuǎn)期管理效果，且社區(qū)護(hù)士在相關(guān)指導(dǎo)方面的專業(yè)性可能有所不足，亦可能對管理效果產(chǎn)生不利影響，因此今后應(yīng)延長干預(yù)時間，并加強對社區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)，進(jìn)一步提升老年原發(fā)性高血壓患者的社區(qū)管理質(zhì)量。