馬丹英，孫以琳

(上海市松江區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 201617)

護理不良事件通常是指發(fā)生在護理過程中，與患者安全相關(guān)、不在計劃中、未預料到的或不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、傷害、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷等與患者安全相關(guān)的非正常護理意外事件[1]。而跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上，可以導致較為嚴重的身體損傷，5%～15%的跌倒可導致面部、軟組織、脫臼、骨折等損害，有的甚至發(fā)生嚴重的不良后果[2]。跌倒是住院病人最常見的不良事件，在國內(nèi)，跌倒位列護理不良事件的前3位，也是65歲以上老年人首位傷害死因。精神科住院病人由于受體質(zhì)因素、精神癥狀、抗精神病藥物不良反應等原因影響，較正常人群更容易發(fā)生跌倒風險[3]。本文對住院82例老年精神障礙患者跌倒的發(fā)生時間、發(fā)生地點、是否導致骨折、跌倒發(fā)生風險預報、跌倒后事件定性等數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)回顧與分析，旨在探討跌倒原因，強化預防對策，提升醫(yī)院的整體護理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以上海市某區(qū)級二級甲等精神專科醫(yī)院4個病區(qū)2016年1月至2019年12月院內(nèi)發(fā)生的護理不良事件精神障礙患者作為研究對象。期間共報告護理不良事件178例，其中包括跌倒118例。跌倒患者中<60歲36例(30.51%)，≥60歲82例(69.49%)。在≥60歲跌倒82例中，其中，男性33例，女性49例；年齡60～93歲，平均(71.33±8.69)歲；入院時長0.5～38年，平均(10.27±9.75)年；精神分裂癥51例，阿爾茨海默病10例，精神發(fā)育遲滯8例，雙相障礙5例，其它(癲癇、酒精所致精神障礙等)8例。

1.2 方法

主要采用回顧性研究方法，將118例跌倒患者劃分為兩組，將年齡≥60歲的精神障礙患者定義為老年組，年齡<60歲精神障礙患者定義為非老年組，將兩組跌倒的一般資料、跌倒發(fā)生時間、發(fā)生地點、是否導致骨折、跌倒發(fā)生風險預報、跌倒后事件定性等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究使用SPSS 23.0專用數(shù)據(jù)分析軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 118例住院精神障礙患者跌倒發(fā)生情況

在2016年1月至2019年12月護理不良事件178例中，發(fā)生跌倒118例(66.29%)，見表1。

表1 精神障礙患者護理不良事件發(fā)生情況(n=178)

2.2 老年組與非老年組跌倒發(fā)生時間情況

在118例精神障礙患者跌倒中，老年組發(fā)生在06:00—12:00有25例(21.19%)，12:00—18:00有24例(20.34%)，0:00—06:00有21例(17.80%)，18:00—24:00有12例(10.17%)。經(jīng)比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 老年組與非老年組跌倒發(fā)生時間比較

2.3 老年組與非老年組跌倒發(fā)生地點情況

在118例精神障礙患者跌倒中，老年組跌倒高發(fā)的3個地方分別是：發(fā)生在病室37例(31.36%)，走廊29例(24.58%)，廁所8例(6.78%)，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4 老年組與非老年組跌倒住院時長情況

在118例精神障礙患者跌倒中，老年組跌倒高發(fā)的2個住院時長分別是：住院0～5年34例(28.81%)，11～20年24例(20.34%)，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 老年組與非老年組跌倒住院時長比較

2.5 老年組與非老年組跌倒是否導致骨折情況

在118例精神障礙患者跌倒中，老年組跌倒未致骨折63例(53.39%)，跌倒導致骨折19例(16.10%)，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 老年組與非老年組跌倒是否導致骨折比較

2.6 老年組與非老年組跌倒發(fā)生風險預報情況

在118例精神障礙患者跌倒中，老年組跌倒有風險預報63例(53.39%)，跌倒無風險預報19例(16.10%)，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 老年組與非老年組跌倒發(fā)生風險預報比較

2.7 老年組與非老年組跌倒跌倒后事件定性情況

在118例精神障礙患者跌倒中，老年組跌倒后事件定性為三級56例(47.46%)，事件定性為二級26例(22.03%)，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表7。

表7 老年組與非老年組跌倒后事件定性比較

3 討 論

3.1 跌倒發(fā)生的原因分析

何成添等[3]1046-1048在有關(guān)精神科住院病人跌倒的1篇綜述中描述到，精神病院病人跌倒的原因有環(huán)境因素、癥狀影響、藥物因素、年齡及體質(zhì)因素、護士因素等。這些因素與臨床上跌倒發(fā)生的實際情況基本符合。

3.1.1 老年精神障礙患者跌倒發(fā)生情況分析

本研究顯示，跌倒在所有護理不良事件發(fā)生的比率是最高的，占比69.49%。這與陳琦等[1]59-60、胡畔[4]、王玉紅[5]、李菲菲等[6]的研究結(jié)果基本一致。可能的原因是與精神障礙患者服用各類抗精神病藥物導致的副作用有較高的相關(guān)性。一般來說，對于長期住院的精神障礙患者服用較大劑量的抗精神病藥物，容易出現(xiàn)嗜睡、錐體外系副作用，導致患者出現(xiàn)肌張力增高、動作遲緩、反應遲鈍、步態(tài)不穩(wěn)等表現(xiàn)，極易造成跌倒等風險。

3.1.2 老年精神障礙患者跌倒發(fā)生時間分析

本研究中老年組跌倒發(fā)生在06:00—12:00有25例(21.19%)，發(fā)生在12:00—18:00有24例(20.34%)。這與張靖[7]的研究結(jié)果基本一致。說明白班的跌倒發(fā)生較常見，可能的原因是此時期病人集體活動較多，如集體洗漱、集體用餐、集體檢查等，加上部分環(huán)境空間有限、狹小，地面濕滑，增加了跌倒的風險。

3.1.3 老年精神障礙患者跌倒發(fā)生地點分析

本研究中老年組跌倒高發(fā)的3個地方分別是：病室37例(31.36%)、走廊29例(24.58%)、廁所8例(6.78%)。這與張靖[7]的研究結(jié)果基本一致。病室是病人活動最多的地方，老年人下床時的體位改變，容易造成體位性低血壓，增加了跌倒的風險，而走廊、廁所也是病人之間不小心碰觸、滑倒多發(fā)的地帶。

3.1.4 老年精神障礙患者跌倒住院時長分析

本研究中老年組跌倒高發(fā)的2個住院時長分別是：住院0～5年34例(28.81%)，11～20年24例(20.34%)。這與張靖[7]的研究結(jié)果基本一致。說明新入院與入院較久的病人更容易跌倒。可能的原因是新病人對醫(yī)院環(huán)境還不是很熟悉，需要較長一段時間的適應過程。而老病人因為長期在住院的環(huán)境中，隨著身體機能的日益減退，其營養(yǎng)攝入不足，缺乏鍛煉，加上長期服藥，易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、反應遲鈍、走路不穩(wěn)等，增加了跌倒的風險。

3.1.5 老年精神障礙患者跌倒是否導致骨折與跌倒后事件定性情況分析

本研究顯示，老年組跌倒未致骨折63例(53.39%)，跌倒導致骨折19例(16.10%)；老年組跌倒后事件定性為三級56例(47.46%)，跌倒事件定性為二級26例(22.03%)。雖然跌倒導致骨折及事件定性二級的比例不是很高，但是也要及時對病人進行處置，如及時告知患者家屬、及時請會診或轉(zhuǎn)院治療，該類事件也會給后續(xù)工作帶來一系列的影響。

3.1.6 老年精神障礙患者跌倒發(fā)生風險預報情況分析

本研究中，老年組跌倒有風險預報63例(53.39%)，跌倒無風險預報19例(16.10%)。雖然已有風險預報，但是該組病人仍會出現(xiàn)跌倒，有時也與其內(nèi)在病情或自身軀體情況存有一定的關(guān)聯(lián)，也是防不勝防、難以避免的。

3.2 跌倒的預防策略

于瀟[8]、張玉琴等[9]、王敏等[10]、王林等[11]、楊春梅等[12]、張展焱等[13]、張燕等[14]、楊艷萍等[15]對老年精神障礙患者跌倒情況也都做了較為詳細的研究，其提出的預防策略也非常值得借鑒。以下是本院在預防跌倒的一些具體策略。

3.2.1 加強護士對跌倒風險的評估

本院護理部已制定《住院患者跌倒/墜床風險評估監(jiān)護記錄單》，護士會根據(jù)各評定項目情況，對患者跌倒情況進行系統(tǒng)評分。若評分≥20分者屬于極高風險，要求24 h內(nèi)上報護理部，護士每3天評估1次，護士長每周監(jiān)控2次，護理部每個月監(jiān)控1次；若評分≥15分者屬于高風險，要求護士每周評估1次，護士長每周監(jiān)控1次，同時告知床位醫(yī)生，醫(yī)生開具跌倒醫(yī)囑，對該病人進行重點監(jiān)控。

3.2.2 加強對護理人員相關(guān)知識的培訓

護理部開展每月2次醫(yī)院核心制度學習，著重針對護理不良事件等內(nèi)容進行培訓。涉及跌倒培訓的具體內(nèi)容包括：跌倒風險評估、跌倒應急處置流程等。跌倒應急處置流程簡述如下：一旦發(fā)生患者跌倒/墜床事件，當班護士立即就地評估病情，安慰并妥善安置患者。如傷勢嚴重，則先緊急處理傷情；同時，報告床位醫(yī)生或值班醫(yī)生，由醫(yī)生確認傷情，開具醫(yī)囑，護士根據(jù)醫(yī)囑配合處理傷情；如患者傷勢嚴重，應及時通知病區(qū)護士長、負責醫(yī)生；由醫(yī)生及時通知家屬，需外院就診時由病區(qū)工作人員協(xié)助護送。當班護士及時、主動向護理部上報護理不良事件，當班護士及時書寫護理記錄并落實床邊交接班等。

3.2.3 平時做好對患者跌倒的宣教

如向有高危風險的跌倒患者及其家屬進行防跌倒宣教，囑其加強對服藥后副作用的防范，病區(qū)制作防跌倒科普手冊等。

3.2.4 對住院環(huán)境的進一步改善

如保持病室、廁所等處燈光明亮、地面保持干燥、安置床欄、走廊及廁所等處加裝扶手等。

3.2.5 做好患者的基礎(chǔ)護理

對患者本人要求其穿合適的病號服、穿鞋底防滑的鞋子，囑護士對重點病人加強巡視、必要時患者進行安全保護、當患者改變體位時進行攙扶、對活動不便的患者進行限制、在醒目位置張貼防跌倒警示標識等。

3.2.6 其他措施

對于合并軀體疾病的老年患者，護士要監(jiān)測癥狀及藥物的副作用，防范體位性低血壓、眩暈、頭痛等致跌倒的高危因素等。

綜上所述，在臨床護理工作中，護士們深知跌倒的防要勝于治。在具體預防跌倒的措施中，強化護士對跌倒風險的前期評估，加強對病人的基礎(chǔ)護理，加強對護士的防跌倒專項培訓，加強對患者的防跌倒宣教，對醫(yī)院相關(guān)設施進行進一步優(yōu)化等，在最大程度上防范患者跌倒的發(fā)生。