劉娟娟，張春蓮，趙琳，蒲曉麗，湯文靜

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)十堰市太和醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地；2.十堰市太和醫(yī)院婦產(chǎn)中心婦產(chǎn)科，湖北 十堰 442000)

子宮切除術(shù)指將子宮器官切除，在婦科中較為常見，但在產(chǎn)科，對于育齡期女性一旦需要切除子宮常常是很棘手的問題。如遇緊急情況難治性產(chǎn)后大出血，傳統(tǒng)保守治療如子宮按摩、宮縮劑、宮腔壓迫等均無效，為了挽救孕產(chǎn)婦的生命，緊急子宮切除術(shù)是必要的治療[1]。緊急圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)(emergency peripartum hysterectomy，EPH)是一種罕見但嚴重的妊娠不良結(jié)果。對于難治性圍產(chǎn)期出血或危及生命的敗血癥，手術(shù)治療應(yīng)作為最后的手段，可能導(dǎo)致心理創(chuàng)傷、生育能力喪失、與手術(shù)相關(guān)的多器官功能衰竭和死亡的風(fēng)險，都加強了避免不必要的EPH的重要性[2]。部分患者需要服用雌激素來維持女性激素水平。切除子宮后，很多女性會覺得自己是“假女人”、“空女人”、“半女人”，心理焦慮、易怒、情緒失控，影響家庭的和諧與安寧[3]。因此在臨床工作中對于子宮切除相當慎重。本研究回顧性分析我院2012年1月1日至2019年12月31日產(chǎn)后出血子宮切除的孕產(chǎn)婦的病歷資料，探尋產(chǎn)后出血子宮切除孕產(chǎn)婦臨床特點及高危因素、原因，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析十堰市太和醫(yī)院婦產(chǎn)中心2012年1月1日至2019年12月31日收治的孕產(chǎn)婦22 802人，期間因產(chǎn)后出血行子宮切除的孕產(chǎn)婦共41人。

入選的41例子宮切除孕產(chǎn)婦均因產(chǎn)科因素為主而導(dǎo)致產(chǎn)后出血，在產(chǎn)后24 h內(nèi)經(jīng)補液輸血對癥治療、子宮按摩壓迫、宮縮劑、術(shù)中子宮動脈結(jié)扎、B-Lynch縫合、子宮動脈介入栓塞保守治療失敗后行接受子宮切除，根據(jù)檢查報告、臨床癥狀及術(shù)后離體子宮病檢結(jié)果行病因診斷。

1.2 治療方法

子宮切除手術(shù):麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，進入腹腔，大紗墊排開腸管，提拉子宮，暴露左側(cè)圓韌帶，兩把中彎鉗夾左側(cè)圓韌帶，鉗間切斷，7號絲線雙重縫合殘端，同法處理右側(cè)圓韌帶。暴露左側(cè)附件，中彎鉗夾左輸卵管峽部和左側(cè)卵巢固有韌帶，鉗尖達闊韌帶無血管區(qū)，切斷。7號絲線雙重縫扎殘端，同法處理右側(cè)附件。剪開膀胱反折腹膜，下推膀胱至宮頸內(nèi)口下。鉗夾切斷左宮旁疏松組織，暴露左側(cè)子宮血管，鉗夾切斷。10號絲線雙重縫合殘端，同法處理右側(cè)子宮血管。用無菌干紗條環(huán)繞宮頸，環(huán)切子宮峽部(次全子宮切除)或緊貼宮頸環(huán)形剪開引道穹窿(全子宮切除)，取出子宮，縫合宮頸口或者陰道殘端。術(shù)后剖示標本，據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果明確診斷。

出血量的計算：選擇血色素容積測定法、紗布稱重法、休克指數(shù)來對出血量進行計算，轉(zhuǎn)診病人由基層醫(yī)院醫(yī)生描述其出血量，納入出血量最多的為最終數(shù)據(jù)。通過計算孕婦心率與收縮壓之比得出休克指數(shù)法，規(guī)定休克指數(shù)為正常0.5；輕度休克1.0；中度休克1.0～1.5且出血量20%～30%；重度休克1.5～2.0且出血量30%～50%[4]。

1.3 研究方法

建立EXCEL表格錄入病歷資料信息，包括住院年份、年齡、孕周、孕產(chǎn)次、流產(chǎn)次、分娩方式、子宮切除主要病因、子宮切除方式、術(shù)前術(shù)中術(shù)后出血量、母兒預(yù)后、并發(fā)癥等項目。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

孕產(chǎn)婦年齡為23～44歲，平均年齡為(33.2±5.4)歲，孕周為27～41 w，平均孕周為(36.4±3.2)w，孕次1～7次，平均孕次(3.5±1.5)次，產(chǎn)次0～3次，平均(1.0±0.6)次，流產(chǎn)0～5次，平均流產(chǎn)(1.6±1.4)次。

表1 41例子宮切除孕產(chǎn)婦基本情況

2.2 子宮切除的發(fā)生率

十堰市太和醫(yī)院產(chǎn)科8年間總分娩數(shù)為22 802例，其中經(jīng)陰道分娩數(shù)為8098(35.51%)例，剖宮產(chǎn)分娩數(shù)14 704(64.49%)例，產(chǎn)科子宮切除率為0.179%(41/22 802)，陰道分娩子宮切除率0.061%(5/8098)，剖宮產(chǎn)子宮切除率0.245%(36/14 704)，不同分娩方式相比子宮切除率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 陰道分娩與剖宮產(chǎn)子宮切除發(fā)生率比較

2.3 子宮切除的手術(shù)指征

41例孕產(chǎn)婦子宮切除的直接原因均為難治性產(chǎn)后出血，子宮切除的病因主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、軟產(chǎn)道裂傷、羊水栓塞，見表3。

表3 子宮切除孕產(chǎn)婦病因構(gòu)成比[n (%)]

2.4 孕產(chǎn)婦子宮切除出血量

出血量最低為1200 mL，最高為9000 mL，平均出血量為(3757.32±1753.09)mL，子宮切除術(shù)后孕產(chǎn)婦止血效果顯著，術(shù)后出血量均小于100 mL。

表4 子宮切除出血量(n)

2.5 術(shù)后孕產(chǎn)婦并發(fā)癥

術(shù)后孕產(chǎn)婦均存活，子宮切除術(shù)后產(chǎn)婦合并并發(fā)癥有24人，主要為失血性休克、感染(傷口感染及肺部感染)、靜脈血栓(頸靜脈血栓及下肢靜脈血栓)、機械損傷，見表5。

表5 子宮切除術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]

2.6 母兒結(jié)局

本研究中所有經(jīng)過子宮切除的孕產(chǎn)婦均存活，38例單胎妊娠，3例雙胎妊娠，新生兒存活38個，新生兒死亡6個，其中1例為雙胎之一死亡。

2.7 子宮切除手術(shù)方式

全子宮切除者5人，次全子宮切除者36人，2例子宮嚴重破裂者術(shù)中均行全子宮切除術(shù)。

2.8 術(shù)前搶救措施

一經(jīng)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血不止或出現(xiàn)低血容量的癥狀及體征，立即采取搶救措施，主要為補液輸血藥物對癥處理、宮腔填塞、子宮壓縮縫合、子宮動脈結(jié)扎、盆腔動脈介入栓塞。子宮切除病例中所有孕產(chǎn)婦子宮切除術(shù)前均行補液、縮宮素、輸血等對癥治療，若止血效果不明顯采取進一步措施，其中宮腔填塞5人，行介入栓塞的有3人，術(shù)中行子宮動脈結(jié)扎18人。

3 討 論

盡管在醫(yī)療和外科領(lǐng)域取得了進展，然而無法控制的大出血依舊是孕產(chǎn)婦發(fā)病和死亡的主要原因之一[5]。通過醫(yī)師在臨床上對孕產(chǎn)婦失血量等情況進行有效評估，迅速采取止血措施。如果積極的保守搶救都無效，為了確保產(chǎn)婦生命安全，必要時就要實施子宮切除術(shù)[6]?；仡櫴呤刑歪t(yī)院8年間子宮切除的孕產(chǎn)婦，均因產(chǎn)后出血行子宮切除，由于得到及時的搶救，所有孕產(chǎn)婦均無死亡，證實子宮切除雖是一種極端的搶救方法，但在保證孕產(chǎn)婦安全方面仍意義重大。研究報道發(fā)達國家急癥子宮切除發(fā)病率在(0.6～1.3)/1000之間，發(fā)展中國家可能更高[7]。本研究顯示該院子宮切除率為0.179%(1.79/1000)，雖然該院為三級甲等醫(yī)院，承擔著地區(qū)高危產(chǎn)婦的救治工作，但該院子宮切除率仍舊相對西方國家較高。

20世紀50年代，子宮破裂引起產(chǎn)后出血是子宮切除的主要病因，20世紀80年代子宮收縮乏力是子宮切除的主要病因[8]。近期國外有研究結(jié)果顯示既往剖宮產(chǎn)手術(shù)(相對危險度[RR] 4.97，95%可信區(qū)間4.13～5.96)、輔助生殖技術(shù)(RR 5.99，95%可信區(qū)間4.42～8.11)、多胎妊娠(RR 5.03，95%可信區(qū)間3.57～7.09)和產(chǎn)婦年齡≥35歲(RR 2.69，95%可信區(qū)間2.25～3.21)是子宮切除術(shù)的主要相關(guān)因素，學(xué)者得出圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)最常見的原因是子宮收縮乏力(45.1%)和異常侵襲性胎盤(40.2%)[9]。這與本研究結(jié)果不一致，分析本研究結(jié)果，導(dǎo)致產(chǎn)后出血子宮切除的原因依次為胎盤因素、子宮收縮乏力、DIC、軟產(chǎn)道裂傷、羊水栓塞，其中胎盤因素占多數(shù)，可見在中國胎盤因素已經(jīng)取代子宮破裂、子宮收縮乏力位居子宮切除第一位。造成這種改變的最主要原因是剖宮產(chǎn)率的增加，本研究中剖宮產(chǎn)子宮切除率明顯高于陰道分娩子宮切除率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，為陰道分娩的4倍左右。研究表明胎盤植入的發(fā)生率與剖宮產(chǎn)次數(shù)和是否伴有前置胎盤、是否有剖宮產(chǎn)史有關(guān)，當剖宮產(chǎn)的次數(shù)為1、2、3、4、5、6次或更多，伴有剖宮產(chǎn)及前置胎盤史的胎盤植入與不伴有的發(fā)生率分別為3.3%、11%、40%、61%、67%、67%與0.03%、0.2%、0.1%、0.8%、0.8%、4.7%[10]。近年來，隨著人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率高、中國放開二胎政策以及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，胎盤植入的發(fā)生率和診斷率也在逐漸上升[11]。這是因為子宮受到手術(shù)的創(chuàng)傷，當再次懷孕時，受精卵在已經(jīng)受損的子宮內(nèi)膜著床，胎盤為了提供足夠的血液將會增加供給區(qū)域，覆蓋子宮疤痕處，從而形成兇險性前置胎盤，50%的兇險性前置胎盤會伴隨胎盤植入。胎盤植入不良事件的發(fā)生率較高。分娩時出血多，取胎困難，易失血，易造成胎兒窘迫甚至死亡。產(chǎn)婦附著的胎盤不容易剝離，或產(chǎn)后由于血竇開放不容易閉合，容易發(fā)生產(chǎn)后出血[12]。

基于以上研究，降低子宮切除率的措施有：(1)加強產(chǎn)前檢查：強調(diào)優(yōu)生優(yōu)育，避免多孕多產(chǎn)，督促孕婦形成良好的產(chǎn)檢習(xí)慣，針對每次產(chǎn)檢為孕婦提供臨床建議與指導(dǎo)，尤其對于高危孕婦必要時須增加產(chǎn)檢次數(shù)或臨產(chǎn)前提前住院觀察；(2)落實計劃生育宣傳：對準備行人流的有生育要求的患者耐心詢問是否一定要行人流術(shù)并講解人工流產(chǎn)的危害，人流術(shù)后提供患者避孕方式的選擇指導(dǎo)，避免多次人工流產(chǎn)帶來的傷害，以及術(shù)后針對性使用修復(fù)子宮內(nèi)膜藥物；(3)提高基層醫(yī)院技術(shù)：本研究因子宮收縮乏力及子宮破裂轉(zhuǎn)診來我院行子宮切除的產(chǎn)婦均因基層醫(yī)院不正當?shù)目s宮素藥物使用導(dǎo)致，加上轉(zhuǎn)診途中耗費時間長，導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性休克；(4)規(guī)范剖宮產(chǎn)指征應(yīng)用：盡量避免無指征剖宮產(chǎn)[13]，綜合考慮孕婦自身情況，選擇適當?shù)姆置浞绞侥苡行Ы档妥訉m切除率。

此外對于嚴重產(chǎn)后出血為了降低死亡率，子宮切除無法避免時，須做到以下幾點：(1)選擇適當?shù)氖中g(shù)時機：根據(jù)產(chǎn)婦化驗單相關(guān)指征變化、B超檢查結(jié)果、出血量以及產(chǎn)婦出現(xiàn)的臨床反應(yīng)等，迅速了解產(chǎn)婦病情，必要時及時聯(lián)系高年資醫(yī)師協(xié)助，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，為搶救產(chǎn)婦增加寶貴的時間；(2)與產(chǎn)婦及家屬溝通病情：反復(fù)告知產(chǎn)婦病情，家屬配合醫(yī)生進行搶救，對切除子宮做出決定，術(shù)后予以產(chǎn)婦心理疏導(dǎo)，也有利于產(chǎn)婦術(shù)后的恢復(fù)，同時做好解釋工作減少不必要的醫(yī)療糾紛；(3)選擇合適的術(shù)式：子宮切除術(shù)是為了止血，一般情況下為了產(chǎn)婦生理及心理上的安慰選擇簡單快捷的次全切除，術(shù)后告知產(chǎn)婦隨診，對于宮頸損傷嚴重、胎盤植入范圍廣泛、出現(xiàn)羊水栓塞等情況時，須行全子宮切除術(shù)。全子宮切除術(shù)和次全子宮切除術(shù)的選擇應(yīng)個體化。雖然子宮次全切除術(shù)可能更快，但在子宮下段和子宮頸出血，特別是在有胎盤植入或撕裂的患者中，需要切除整個子宮[14]；(4)多學(xué)科協(xié)同診治：近年來，各種關(guān)于產(chǎn)后出血的指導(dǎo)方針都強調(diào)了產(chǎn)后出血治療團隊的建設(shè)?？剖覒?yīng)包括婦產(chǎn)科、麻醉科、輸血科、危重癥科和護理團隊等，對產(chǎn)后出血進行科學(xué)嚴謹?shù)脑\斷，分析出血原因，積極干預(yù)和治療[15]。

綜上所述，針對產(chǎn)后出血應(yīng)該在保證安全的情況下盡可能避免子宮切除對孕產(chǎn)婦所帶來的生理及心理潛在傷害。本研究顯示降低子宮切除率須重點從降低剖宮產(chǎn)率及胎盤異常著床的發(fā)生著手，慎重選擇分娩方式，提高臨床醫(yī)師對異常胎盤危險因素的認識對妊娠管理意義重大。