趙旸，王華

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地婦產(chǎn)科;2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 襄陽 441000)

宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)又稱為Asheman綜合征，是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜基底層功能受損，導(dǎo)致子宮腔和/或?qū)m頸管部分或全部閉塞[1]，常發(fā)生于各種宮腔操作后，尤其是與妊娠相關(guān)的手術(shù)，如各種不同類型的病理妊娠流產(chǎn)或引產(chǎn)清宮術(shù)后，IUA主要臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)過少、盆腔疼痛、不孕、反復(fù)流產(chǎn)或產(chǎn)科并發(fā)癥等[2]，且行宮腔粘連分離術(shù)后再粘連發(fā)生率高達(dá)62.5%[3]，嚴(yán)重危害女性的生育率和生殖健康。因此有效預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生及復(fù)發(fā)是廣大婦科臨床醫(yī)師首要待解的棘手問題。

稽留流產(chǎn)指胚胎死亡后仍稽留于宮腔內(nèi)者，且在1～2月內(nèi)無法自然排出[4]，稽留流產(chǎn)宮內(nèi)胚胎或胎兒未能及時(shí)排除體外，胚胎機(jī)化部位子宮內(nèi)膜修復(fù)不全易引起宮腔粘連[5]。胎物殘留主要是指各種原因流產(chǎn)、引產(chǎn)及分娩后，仍有部分妊娠組織殘留于宮腔等[6]，以上兩組病人我們臨床上不可避免的需要宮腔操作進(jìn)行治療，故術(shù)后可能導(dǎo)致宮腔粘連。

為了探討稽留流產(chǎn)及胎物殘留行清宮術(shù)后宮腔粘連發(fā)生的情況及其臨床特征，現(xiàn)就以上兩組患者進(jìn)行回顧性臨床分析，以期探討稽留流產(chǎn)及胎物殘留和宮腔粘連發(fā)生發(fā)展的相關(guān)因素，旨在為我國的宮腔粘連研究提供臨床數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本次研究收集了2014年12月至2018年11月襄陽市第一人民醫(yī)院婦科進(jìn)行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)的宮腔粘連患者242例，研究組為末次妊娠是稽留流產(chǎn)的患者124例和對(duì)照組是末次妊娠后胎物殘留的患者118例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)宮腔鏡檢查明確診斷為宮腔粘連；(2)年齡≤40歲；(3)兩組患者末次妊娠為稽留流產(chǎn)行藥流+宮腔鏡下清宮術(shù)或胎物殘留行宮腔鏡下清宮術(shù)；(4)患者有生育愿望；(5)可完成電話或門診隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并高血壓、心臟病或內(nèi)分泌系統(tǒng)等慢性疾病，需長(zhǎng)期服用藥物維持治療；(2)合并卵巢早衰或其它排卵障礙性疾??；(3)子宮畸形或男方存在不育因素；(4)未完成隨訪。

1.2 方法

1.2.1 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：采用美國生育學(xué)會(huì)(AFS)評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)粘連類型、累計(jì)宮腔范圍及月經(jīng)情況進(jìn)行評(píng)分，1～4分(輕度粘連)、5～8分(中度粘連)和9～12分(重度粘連)[7]。

1.2.2 手術(shù)方法：患者取膀胱截石位，行硬膜外麻醉或全身麻醉，使用0.9%生理鹽水作為膨?qū)m液，根據(jù)患者病情及術(shù)中情況，聯(lián)合或不聯(lián)合使用腹腔鏡或超聲監(jiān)測(cè)。先用檢查鏡檢查宮頸管及宮腔情況，評(píng)估宮頸管及宮腔粘連部位、粘連帶性質(zhì)、致密程度，然后安裝宮腔鏡操作裝置，用電極針分離粘連表面，用針形電極切除瘢痕組織，分離并保護(hù)剩余子宮內(nèi)膜，直到觀察到子宮腔形態(tài)恢復(fù)正常(顯示雙側(cè)子宮角或有無輸卵管開口)，根據(jù)患者病情，宮腔放置球囊進(jìn)行支撐。術(shù)后給予常規(guī)抗感染及對(duì)癥支持治療，球囊5～7 d后取出，根據(jù)粘連程度給予患者口服不同劑量雌激素和孕激素3～6個(gè)月[8]。

1.2.3 隨訪預(yù)后：建議患者在術(shù)后2個(gè)月再次行宮腔鏡檢查，以AFS評(píng)分來評(píng)估宮腔鏡粘連分離術(shù)后宮腔粘連情況，對(duì)于宮腔粘連改善明顯者，給予備孕支持，同時(shí)對(duì)所有患者進(jìn)行為期1年隨訪，記錄患者術(shù)后月經(jīng)改善情況、妊娠情況等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于兩組間的正態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)，對(duì)于非正態(tài)分布數(shù)據(jù)的比較，采用秩和檢驗(yàn)，對(duì)于兩組分類變量間的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般臨床資料

兩組患者在年齡、既往孕次、中位刮宮術(shù)、月經(jīng)模式、促卵泡激素(FSH)方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，胎物殘留組的停經(jīng)周數(shù)大于稽留流產(chǎn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料

2.2 兩組患者宮腔鏡下宮腔粘連情況分析

稽留流產(chǎn)組和胎物殘留的主要的粘連程度均為中度粘連，主要粘連類型分別為單純宮腔粘連和宮腔合并宮頸粘連，兩組在粘連程度和粘連類型上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者宮腔鏡下臨床表現(xiàn)[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪

二次宮腔鏡檢查結(jié)果提示：兩組輕度和中度宮腔粘連術(shù)后AFS評(píng)分下降的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組的重度宮腔粘連AFS評(píng)分下降的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在一年的隨訪我們發(fā)現(xiàn)兩組的妊娠率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胎物殘留組的月經(jīng)改善高于稽留流產(chǎn)組，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪[n(%)]

3 討 論

IUA由Asheman于1948年初次報(bào)道，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)的改變，月經(jīng)量少，痛經(jīng)甚至停經(jīng)、不孕等，其中各種終止妊娠的手術(shù)包括人工流產(chǎn)術(shù)及稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后所致子宮內(nèi)膜損傷為其主要病因。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道：多次刮宮操作所致的宮腔粘連發(fā)病率高達(dá)25%～30%[9-10]。對(duì)于無明顯疼痛不適且無生育要求的患者可以不予治療，但對(duì)于有癥狀且有生育要求的患者，宮腔鏡檢查可以直接對(duì)宮腔進(jìn)行診斷、分類和治療，更準(zhǔn)確地確定粘連存在、程度以及子宮內(nèi)膜的質(zhì)量，宮腔鏡檢查被視為首選方法[11]。但文獻(xiàn)報(bào)道：宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后再粘連發(fā)生率為3.1%～23.5%，重度宮腔粘連再粘連發(fā)生率可高達(dá)62.5%，給女性患者帶來了極大的身心傷害[3]810-812，所以宮腔粘連的病因?qū)W和臨床研究顯得尤為重要。

稽留流產(chǎn)從而引起下腹痛、陰道不規(guī)則持續(xù)流血等情況，其胎盤組織機(jī)化后與子宮壁緊密粘連，使清宮困難[12]。內(nèi)分泌異常是稽留流產(chǎn)常見的病因[13-14]，所以本次試驗(yàn)研究對(duì)象的選擇均在術(shù)后補(bǔ)充大劑量雌激素藥物，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)。然而對(duì)比術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況，研究組在月經(jīng)恢復(fù)情況上差于對(duì)照組，且差異具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過以上結(jié)果試推測(cè)稽留流產(chǎn)患者對(duì)雌激素藥物治療療效不佳，可能與子宮內(nèi)膜不受激素誘導(dǎo)的內(nèi)分泌環(huán)境影響。從稽留流產(chǎn)治療措施上分析，清宮術(shù)前米非司酮+米索前列醇聯(lián)合使用使機(jī)化妊娠組織與子宮壁剝離，藥流術(shù)后常規(guī)在宮腔鏡直視下清宮，盡量減少對(duì)子宮內(nèi)膜的機(jī)械性破壞。在研究中我們發(fā)現(xiàn)稽留流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連發(fā)病率明顯高于胎物殘留，這可能因?yàn)榛袅鳟a(chǎn)病人的宮腔粘連與自身宮腔環(huán)境、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)的異常密切相關(guān)。

胎物殘留多繼發(fā)于藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、中期引產(chǎn)及足月順產(chǎn)等，據(jù)報(bào)道發(fā)病率可高達(dá)6.3%[15]，常表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血、腹痛，若未予及時(shí)處理或處理不當(dāng)可導(dǎo)致感染、宮腔粘連、繼發(fā)性不孕等，對(duì)女性生育功能及生活質(zhì)量造成極大的損害[16]。對(duì)于胎物殘留的治療，目前臨床上多采用宮腔鏡直視下清宮術(shù)，明確病灶的位置、范圍，以最大程度減少對(duì)宮腔正常組織的破壞，降低二次手術(shù)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率。但在臨床診療中發(fā)現(xiàn)，胎物殘留行宮腔鏡直視下清宮術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率仍居高不下，導(dǎo)致月經(jīng)量少、閉經(jīng)及不孕等，因此有效避免胎物殘留及其清宮后宮腔粘連的發(fā)生十分關(guān)鍵。而我們研究發(fā)現(xiàn)：胎物殘留患者主要粘連部位為宮腔合并宮頸粘連，可考慮是因?yàn)槠錃埩羧焉锝M織多位于子宮下段，行手術(shù)操作時(shí)對(duì)宮頸損傷較大。

綜上所述，本次研究回顧性分析了稽留流產(chǎn)和胎物殘留清宮后發(fā)生宮腔粘連情況。我們研究發(fā)現(xiàn)：兩組的主要粘連類型均為中度粘連，但稽留流產(chǎn)組發(fā)病率明顯高于胎物殘留組，且在行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后，稽留流產(chǎn)組月經(jīng)改善情況低于胎物殘留組。因此，對(duì)于仍有生育要求的稽留流產(chǎn)和胎物殘留患者，及時(shí)落實(shí)LARC項(xiàng)目刻不容緩，我們?cè)谑中g(shù)時(shí)及術(shù)后更應(yīng)注重保護(hù)患者宮腔環(huán)境，盡可能降低宮腔粘連的發(fā)生。