謝東波，顧興科，陳永洪，張玉科，張鵬翼，莫玉富

(宜賓市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 宜賓 644100)

肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征是指肩胛上神經(jīng)受到卡壓引起的以肩部疼痛、岡上肌或?qū)录∥s為主要臨床表現(xiàn)的一系列綜合征[1]。囊腫壓迫、創(chuàng)傷、肩胛骨骨折等是導(dǎo)致肩胛上神經(jīng)卡壓的主要因素[2]。肩胛骨的岡盂切跡位于肩峰內(nèi)下方、肩峰根部與關(guān)節(jié)盂之間，肩胛上神經(jīng)在岡盂切跡處形成肩胛上神經(jīng)轉(zhuǎn)折角[3-4]。相關(guān)研究結(jié)果表明，岡盂切跡的形態(tài)學(xué)特征與肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征存在一定的關(guān)系[5-6]。本研究分析了岡盂切跡的形態(tài)學(xué)分型特征，以期為臨床診斷和治療肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征提供參考。

1 臨床資料

納入460例在宜賓市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受胸部或肩部CT檢查患者的病例資料。男234例，女226例。年齡20～60歲，中位數(shù)38歲。左側(cè)肩胛骨196例，右側(cè)肩胛骨264例。均不合并先天性肩胛骨畸形、肩胛骨骨折，且排除有肩部手術(shù)史患者。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

2 方 法

2.1 岡盂切跡形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)測量方法將CT掃描數(shù)據(jù)傳輸至西門子影像存儲與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system，PACS)中進(jìn)行肩胛骨三維重建，在單側(cè)肩胛骨三維重建圖上分別標(biāo)記岡盂切跡最低點(diǎn)為a點(diǎn)、肩胛切跡最低點(diǎn)為b點(diǎn)、肩胛上角為c點(diǎn)、肩胛下角為d點(diǎn)、盂上結(jié)節(jié)為e點(diǎn)、盂下結(jié)節(jié)為f點(diǎn)、關(guān)節(jié)盂中央為g點(diǎn)、肩胛岡長軸與肩胛骨內(nèi)側(cè)緣交匯點(diǎn)為h點(diǎn)，采用PACS中測量工具測量線段ab(岡盂切跡至肩胛切跡的距離)、ac(岡盂切跡至肩胛上角的距離)、ad(岡盂切跡至肩胛下角的距離)、ae(岡盂切跡至盂上結(jié)節(jié)的距離)、af(岡盂切跡至盂下結(jié)節(jié)的距離)、ag(岡盂切跡至關(guān)節(jié)盂中央的距離)的長度[圖1(1)、圖1(2)]；測量岡盂切跡最寬處的距離S2(岡盂切跡的寬度)、岡盂切跡頂點(diǎn)至岡盂切跡最寬處的距離S1(岡盂切跡的深度)[圖1(3)]；測量以岡盂切跡頂點(diǎn)為頂點(diǎn)、以肩胛骨橫軸和肩胛岡長軸為邊所構(gòu)成的角α[圖1(4)]。

a點(diǎn)為岡盂切跡最低點(diǎn);b點(diǎn)為肩胛切跡最低點(diǎn);c點(diǎn)為肩胛上角;d點(diǎn)為肩胛下角;e點(diǎn)為盂上結(jié)節(jié);f點(diǎn)為盂下結(jié)節(jié);g點(diǎn)為關(guān)節(jié)盂中央;h點(diǎn)為肩胛岡長軸與肩胛骨內(nèi)側(cè)緣交點(diǎn)；ab為岡盂切跡至肩胛切跡的距離;ac為岡盂切跡至肩胛上角的距離;ad為岡盂切跡至肩胛下角的距離;ae為岡盂切跡至盂上結(jié)節(jié)的距離;af為岡盂切跡至盂下結(jié)節(jié)的距離;ag為岡盂切跡至關(guān)節(jié)盂中央的距離;S1為岡盂切跡的深度;S2為岡盂切跡的寬度；α角為以岡盂切跡頂點(diǎn)為頂點(diǎn)、以肩胛骨橫軸和肩胛岡長軸為邊所構(gòu)成的角。圖1 岡盂切跡形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)測量示意圖

2.2 分組方法由2名影像專業(yè)副主任醫(yī)師觀察岡盂切跡，按照岡盂切跡的形態(tài)將患者分為3組，其肩胛骨分別為L形、大U形和小U形。岡盂切跡底部平直、無明顯弧度為L形；岡盂切跡底部有明顯弧度且岡盂切跡深度和寬度均≥1.3 cm為大U形；岡盂切跡底部有明顯弧度且岡盂切跡深度或?qū)挾?1.3 cm 為小U形。

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。3組患者岡盂切跡至肩胛切跡、肩胛上角、肩胛下角、盂上結(jié)節(jié)、盂下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)盂中央的距離及岡盂切跡的深度、寬度、α角的組間比較均采用單因素方差分析，組間兩兩比較均采用q檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果L形岡盂切跡134例(L形組)、大U形103例(大U形組)、小U形223例(小U形組)。岡盂切跡形態(tài)學(xué)分型示意圖見圖2。

圖2 岡盂切跡形態(tài)學(xué)分型示意圖

3.2 岡盂切跡形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)分析結(jié)果3組患者岡盂切跡至肩胛切跡、盂上結(jié)節(jié)、盂下結(jié)節(jié)的距離及岡盂切跡的深度、寬度比較，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；小U形組岡盂切跡至肩胛切跡、盂上結(jié)節(jié)、盂下結(jié)節(jié)的距離及岡盂切跡的深度、寬度均小于L形組和大U形組(岡盂切跡至肩胛切跡的距離：q=1.928，P=0.029；q=2.018，P=0.030；岡盂切跡至盂上結(jié)節(jié)的距離：q=12.012，P=0.001；q=9.253，P=0.001；岡盂切跡至盂下結(jié)節(jié)的距離：q=9.267，P=0.001；q=5.267，P=0.001；岡盂切跡的深度：q=3.191，P=0.001；q=4.353，P=0.001；岡盂切跡的寬度：q=2.803，P=0.003；q=3.656，P=0.003)；L形組岡盂切跡至肩胛切跡、盂上結(jié)節(jié)、盂下結(jié)節(jié)的距離及岡盂切跡的深度、寬度與大U形組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=2.803，P=0.146；q=3.128，P=0.149；q=3.412，P=0.111；q=8.453，P=1.646；q=3.780，P=0.852)。3組患者岡盂切跡至肩胛上角、肩胛下角、關(guān)節(jié)盂中央的距離及α角比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 不同分型岡盂切跡的形態(tài)學(xué)指標(biāo)

4 討 論

上肢劇烈運(yùn)動時(shí)，由于肩關(guān)節(jié)劇烈活動，肩胛上神經(jīng)易與岡盂切跡邊緣接觸并發(fā)生摩擦，長期持續(xù)性上肢運(yùn)動易導(dǎo)致肩胛上神經(jīng)卡壓[7-8]。相關(guān)研究表明，排球運(yùn)動員由于長期的持續(xù)性上肢劇烈運(yùn)動，肩胛上神經(jīng)卡壓的發(fā)生率高達(dá)12%～33%[9]。Aiello等[5]于1982年首次報(bào)道了由岡盂韌帶引起的肩胛上神經(jīng)在岡盂切跡卡壓的病例。朱盛修[10]于1992年首次報(bào)道了國內(nèi)的3例與岡盂切跡相關(guān)的肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征病例。岡盂切跡的形態(tài)學(xué)分型特征與肩胛上神經(jīng)卡壓之間存在一定的關(guān)聯(lián)。Moriggl[6]根據(jù)岡盂切跡的形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)，將其分為4種類型。我們測量了460例患者單側(cè)肩胛骨岡盂切跡的形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)，根據(jù)岡盂切跡的形態(tài)和大小將其分為L形、大U形及小U形3種類型。L形岡盂切跡的寬度和深度與大U形岡盂切跡相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但此類型的岡盂切跡呈“L”形轉(zhuǎn)折，肩胛上神經(jīng)在經(jīng)過轉(zhuǎn)折處時(shí)易發(fā)生卡壓；大U形岡盂切跡呈圓弧形，且寬度、深度均較大，肩胛上神經(jīng)發(fā)生神經(jīng)卡壓的風(fēng)險(xiǎn)較低；小U形岡盂切跡寬度、深度均較小，肩胛上神經(jīng)易與岡盂切跡邊緣發(fā)生摩擦，導(dǎo)致神經(jīng)水腫，進(jìn)而發(fā)生神經(jīng)卡壓。

隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，采用MRI診斷肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征，能夠較好地確定神經(jīng)卡壓的位置和損傷情況。劉世同等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在MRI矢狀位可見肩胛岡與肩胛骨體連接處、關(guān)節(jié)盂稍內(nèi)側(cè)呈“Y”形低信號影，即為岡盂切跡，繼而可見受壓迫的肩胛上神經(jīng)。此外，對于小U形岡盂切跡，其到盂上結(jié)節(jié)、盂下結(jié)節(jié)的距離均較小，可以關(guān)節(jié)盂結(jié)節(jié)為標(biāo)志尋找受壓迫的肩胛上神經(jīng)。對于與岡盂切跡相關(guān)的肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征，發(fā)病初期可選擇非手術(shù)治療，但如果非手術(shù)治療不能顯著改善臨床癥狀，則需選擇手術(shù)進(jìn)行神經(jīng)卡壓松解。傳統(tǒng)開放性手術(shù)常需大面積剝離軟組織，易形成瘢痕組織造成二次神經(jīng)卡壓，且術(shù)后恢復(fù)較慢[12-13]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)成為治療與岡盂切跡相關(guān)的肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征的主要方法。該方法在關(guān)節(jié)鏡下將肩關(guān)節(jié)后上方關(guān)節(jié)囊沿盂唇外緣分離，顯露并切開關(guān)節(jié)囊，即可小心分離肩胛上神經(jīng)血管束，松解肩胛上神經(jīng)[14-15]。Lafosse等[16]采用關(guān)節(jié)鏡下神經(jīng)松解減壓術(shù)治療肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征，療效良好。對于神經(jīng)卡壓部位不同的肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征，需采用不同的關(guān)節(jié)鏡入路，而岡盂切跡的分型對關(guān)節(jié)鏡入路及手術(shù)方法的選取具有一定的指導(dǎo)作用[17]。小U形岡盂切跡至盂上結(jié)節(jié)、盂下結(jié)節(jié)的距離均小于L形、大U形，提示其位置相對較淺。因此，在關(guān)節(jié)鏡下行神經(jīng)卡壓松解術(shù)時(shí)，選擇合適的手術(shù)入路可輕松抵達(dá)手術(shù)部位，更有利于術(shù)者操作[18-19]。肩胛上神經(jīng)順次經(jīng)過肩胛上切跡和岡盂切跡，肩胛上神經(jīng)在肩胛切跡處發(fā)生卡壓易導(dǎo)致其在岡盂切跡處發(fā)生卡壓[20]。因此，岡盂切跡至肩胛切跡的距離是岡盂切跡處發(fā)生神經(jīng)卡壓的潛在影響因素之一。對于肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征，臨床上應(yīng)及時(shí)治療，避免由一處卡壓發(fā)展為多處卡壓，導(dǎo)致病情復(fù)雜，增加治療難度。

本研究結(jié)果表明，與L形和大U形岡盂切跡相比，小U形岡盂切跡至肩胛切跡、盂上結(jié)節(jié)、盂下結(jié)節(jié)的距離及小U形岡盂切跡的深度、寬度均小。在臨床診斷和治療與岡盂切跡有關(guān)的肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征時(shí)，明確岡盂切跡的形態(tài)分型具有重要的臨床指導(dǎo)意義。