蔡梅欽，羅倫，何海勇，鄭文漢，張保豫，李文勝，郭英

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)外科，廣州 510630

顱咽管瘤是起源于胚胎殘余細(xì)胞的良性腫瘤，手術(shù)是治療顱咽管瘤的首選方法[1,2]。該腫瘤位于鞍區(qū)，毗鄰重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度大、并發(fā)癥多。近年來，國內(nèi)外開始應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路（extended endoscopic endonasal approach，EEA）手術(shù)切除顱咽管瘤[1,3～6]。本研究回顧性分析16例神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)切除顱咽管瘤患者的臨床資料，探討該入路的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年6月至2019年12月期間，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)外科采用神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)切除顱咽管瘤16例。其中，男7例、女9例；年齡10～64歲，平均36.8歲。16例患者中，1例為術(shù)后的復(fù)發(fā)病例。術(shù)前主訴有視力下降（75%，12例），頭痛（31.3%，5例），多飲多尿（18.8%，3例），生長發(fā)育遲緩（6.3%，1例），停經(jīng)（6.3%，1例）。術(shù)前均行頭顱增強(qiáng)MRI及CT檢查。腫瘤大小為14～38 mm，平均29.3 mm。實性腫瘤6例（37.5%）、囊性3例（18.8%）、囊實性7例（43.8%），合并鈣化6例（37.5%）、腦積水1例（6.3%）。腫瘤位于鞍內(nèi)／鞍上4例（25%）、鞍上腦室外2例（12.5%）、鞍上腦室內(nèi)/腦室外10例（62.5%）。腫瘤側(cè)方生長均未超過床突上頸內(nèi)動脈，未突入后顱窩或側(cè)腦室。術(shù)前垂體前葉功能低下8例（50%），尿崩3例（18.8%）。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)口氣管插管全麻成功后，行腰大池置管備用。采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)雙鼻孔，雙人4手操作。消毒及鋪巾后，用腎上腺素生理鹽水棉片收縮雙側(cè)鼻腔黏膜、擴(kuò)張鼻腔。切除左側(cè)中鼻甲，做一右側(cè)帶血管蒂的鼻中隔黏膜瓣，置于后鼻孔備用。磨除蝶竇前壁的骨質(zhì)，暴露前顱底后部及鞍底。充分剔除蝶竇黏膜，磨平蝶竇腔內(nèi)骨性突起。辨認(rèn)中線、頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)位置。骨窗范圍：前方至蝶骨平臺后部，兩側(cè)至視神經(jīng)管、雙側(cè)視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)隱窩，后方至鞍底后部。雙極電凝燒灼海綿上間竇處硬膜并切開。于垂體-視交叉間隙探查腫瘤及毗鄰結(jié)構(gòu)。超聲吸引、垂體瘤刮圈等多種方法行瘤內(nèi)減壓后直視下切除腫瘤。腫瘤切除后，充分止血，用溫生理鹽水沖洗瘤床。第三腦室開放病例應(yīng)確保中腦導(dǎo)水管開口處無血塊堵塞。術(shù)后顱底多層重建，硬膜下填充自體脂肪并以人工腦膜修補(bǔ)硬膜缺損，硬膜外用自體闊筋膜及帶蒂鼻中隔黏膜瓣覆蓋。黏膜瓣表面覆蓋明膠海綿后用碘紡紗條填塞固定，雙鼻腔膨脹海綿支撐。術(shù)后持續(xù)開放腰大池引流1周。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后1、3、6個月，1年，以后每隔1年隨診復(fù)查神經(jīng)功能、內(nèi)分泌水平及影像學(xué)檢查。隨訪期間，垂體功能低下者予以激素替代治療。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤切除情況

腫瘤及毗鄰結(jié)構(gòu)暴露良好，直視下切除腫瘤（圖1～2）。腫瘤全切除87.5%（14例），次全切除（切除程度≥90%）12.5%（2例）。垂體柄解剖保留（圖1）或部分保留（圖2）共93.8%（15例）。

圖1 鞍上腦室外腫瘤的影像及術(shù)中圖片術(shù)前MRI冠狀位（A）和矢狀位（B）示一實性腫瘤 術(shù)后3個月MRI冠狀位（C）和矢狀位（D）示腫瘤全切除E：中見一漏斗、垂體柄中央型腫瘤（T），視交叉（OC），垂體（PG）和頸內(nèi)動脈（ICA）F：腫瘤全切除，垂體柄（PS）解剖保留Fig.1 Imaging and interoperative pictures of asuprasellar extraventricular tumorThe preoperative cornal(A)and sagittal(B)postcontrast MR images showed a solid tumor;Three month after operation,cornal(C)and sagittal(D)postcontrast MR images showed complete removal of the tumor;E:Intraoperative image showed one infundibular and central pituitary stalk tumor(T),optic chiasm(OC),pituitary gland(PG)and the internal carotid artery(ICA);F:The pituitary stalk(PS)was anatomically preserved after total removal of the tumor

圖2 鞍上腦室內(nèi)、外腫瘤的影像及術(shù)中圖片術(shù)前MRI冠狀位（A）和矢狀位（B）示一囊實性腫瘤 術(shù)后3個月MRI冠狀位（C）和矢狀位（D）示腫瘤全切除E：中見一漏斗、垂體柄中央型腫瘤（T），垂體柄（PS），視交叉（OC），右側(cè)后交通動脈（PCA）F：腫瘤全切除，垂體柄（PS）部分保留，開放的第三腦室（3rd-V）Fig.2 Imaging and interoperative pictures of a suprasellar intra and extraventricular tumorThe preoperative cornal(A)and sagittal (B) postcontrast MR images showed a mixed consistency tumor;Three months after operation,cornal (C) and sagittal (D) postcontrast MR images showed complete removal of the tumor;E:Intraoperative image showed one infundibular and central pituitary stalk tumor (T),pituitary stalk(PS),optic chiasm(OC)located superiorly to the tumor,the pituitary gland(PG)inferiorly and the posterior communicating artery(PCA)；F：The pituitary stalk(PS)was partially preserved and the third ventricle(3rd-V)wasopened after total removal of thetumor

2.2 視力及內(nèi)分泌結(jié)果

12例術(shù)前視力下降患者中，術(shù)后視力改善83.3%（10例）、保持穩(wěn)定16.7%（2例）。術(shù)前垂體功能低下，術(shù)后均無好轉(zhuǎn)。術(shù)后出現(xiàn)新垂體前葉功能低下56.3%（9例），新尿崩37.5%（6例）。

2.3 并發(fā)癥

術(shù)后出現(xiàn)嗅覺減退25%（4例），腦脊液漏12.5%（2例），肥胖12.5%（2例），顱內(nèi)感染（6.3%）、腦積水（6.3%）及記憶力下降（6.3%）各1例。腦脊液漏均為早期病例，經(jīng)二次手術(shù)修補(bǔ)+腰大池置管引流術(shù)后好轉(zhuǎn)。顱內(nèi)感染患者經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)，后繼發(fā)交通性腦積水，行腦室-腹腔分流術(shù)后好轉(zhuǎn)。

2.4 病理結(jié)果

造釉細(xì)胞型62.5%（10例），乳頭型37.5%（6例）。

2.5 隨訪結(jié)果

隨訪時間為2～59個月，平均19.9個月。隨訪期間復(fù)查MRI未見復(fù)發(fā)病例。

3 討論

目前，經(jīng)顱手術(shù)是切除顱咽管瘤的常用方法。但在經(jīng)顱手術(shù)中，腦組織和重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)位于術(shù)者和腫瘤之間，暴露和切除腫瘤過程中存在術(shù)野盲區(qū)、腦牽拉、對顱底神經(jīng)血管干擾的缺點。近10年國內(nèi)外嘗試神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)切除顱咽管瘤，取得較好效果。

3.1 神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)切除顱咽管瘤的療效

與傳統(tǒng)經(jīng)顱手術(shù)入路相比，神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路具有直接顯露腫瘤及毗鄰結(jié)構(gòu)，入路平行于腫瘤長軸，全程直視下切除腫瘤，不存在術(shù)野盲區(qū)，腦牽拉和對神經(jīng)血管干擾少的優(yōu)點[1,3]。良好術(shù)野既能保證腫瘤的全切除，同時避免了因牽拉或盲切所導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷。本組病例在切開顱底硬膜后均能直接暴露腫瘤，重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)均位于腫瘤的周圍（圖1，2）。

全切除腫瘤能改善顱咽管瘤病人的預(yù)后[4]。根據(jù)文獻(xiàn)綜述，經(jīng)顱手術(shù)顱咽管瘤的全切除率約48.3%、神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)的全切除率約66.9%，兩者間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義[5]。以全切除腫瘤為目的，本組病例的腫瘤全切除率為87.5%。本研究的腫瘤全切除率較高，可能與選擇合適病例、該入路能良好暴露腫瘤和術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)殘瘤有關(guān)。一般認(rèn)為過大腫瘤、明顯向側(cè)方生長、包裹重要血管或生長突入側(cè)腦室的腫瘤不適合采用神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)[3,4]。

顱咽管瘤容易壓迫視路并造成視力損傷，挽救視力也是手術(shù)的重要目標(biāo)。本組病例有75%（12例）患者出現(xiàn)術(shù)前視力下降，其中83.3%（10例）術(shù)后視力改善、16.7%（2例）保持穩(wěn)定。文獻(xiàn)報道顱咽管瘤經(jīng)顱入路手視力好轉(zhuǎn)率42.1～61%、惡化率12.8～17%[2,7～8]，神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)的視力好轉(zhuǎn)率86.4～92.0%、極少出現(xiàn)視力惡化[4,9～10]。神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路的視力結(jié)果較好，可能與該入路能直接顯示腫瘤、神經(jīng)/血管結(jié)構(gòu)位于腫瘤周圍（圖1，2），暴露和切除腫瘤過程中對神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的干擾比較少有關(guān)。

顱咽管瘤發(fā)生于下丘腦-垂體柄-垂體軸，在腫瘤發(fā)展或切除腫瘤手術(shù)過程中容易造成下丘腦或垂體功能損傷。應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路，可以在手術(shù)的早期階段顯露下丘腦-垂體柄-垂體軸與腫瘤的關(guān)系（圖1，2），有利于術(shù)中對該結(jié)構(gòu)的保護(hù)。采用神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)切除顱咽管瘤，術(shù)后腺垂體損害的發(fā)生率42%～66%，新發(fā)尿崩的發(fā)生率38%～58%[3,11～12]。本組病例術(shù)后出現(xiàn)新垂體前葉功能低下56.3%（9例），新永久性尿崩37.5%（6例），與上述文獻(xiàn)報道結(jié)果相似。

3.2 神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)切除顱咽管瘤的缺點及注意事項

神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)容易出現(xiàn)腦脊液漏，發(fā)生率可達(dá)58.8%[13]?？煽康娘B底重建技術(shù)是保障成功開展該手術(shù)的關(guān)鍵[14]。帶血管蒂的鼻中隔黏膜瓣技術(shù)的出現(xiàn)及應(yīng)用，使腦脊液漏發(fā)生率下降至0～10%[3,11,15]。本組腦脊液漏12.5%（2例）均為早期階段病例，可能與顱底重建的經(jīng)驗不足有關(guān)。術(shù)中避免損傷黏膜瓣的血供、保證足夠大的黏膜瓣、充分剔除蝶竇腔黏膜、磨平蝶竇腔內(nèi)骨性突起、多層重建、牢靠的固定重建材料及黏膜瓣，術(shù)后持續(xù)腰大池引流，是顱底重建的關(guān)鍵。

手術(shù)技術(shù)要求高是神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)切除顱咽管瘤的另一缺點[5]。與經(jīng)顱顯微手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路的術(shù)中圖像為二維圖像、手術(shù)通道狹長、對出血的控制能力差、配套器械少，雙側(cè)床突上頸內(nèi)動脈限制了對側(cè)方生長腫瘤的暴露和操作。目前，對于側(cè)方生長超過床突上頸內(nèi)動脈腫瘤、突入側(cè)腦室腫瘤或包裹大血管的腫瘤，仍然需要采取傳統(tǒng)經(jīng)顱入路或聯(lián)合入路手術(shù)。同時，開展內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)需要對手術(shù)團(tuán)隊進(jìn)行正規(guī)培訓(xùn)，要求術(shù)者有較豐富的內(nèi)鏡經(jīng)蝶手術(shù)經(jīng)驗，能嫻熟地開展雙鼻孔、雙人4手的手術(shù)操作。

除此之外，本組病例出現(xiàn)嗅覺減退25%（4例）。有文獻(xiàn)報道，采用神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)切除顱咽管瘤，術(shù)后嗅覺減退的發(fā)生率為41%[6]。嗅覺減退雖然不是致命并發(fā)癥，但明顯影響患者的生活質(zhì)量[16]。在開展該類手術(shù)時，應(yīng)重視對鼻腔功能及嗅區(qū)黏膜的保護(hù)。

總之，對于合適病例，神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)切除顱咽管瘤具有手術(shù)視野好，腫瘤全切除率、視力好轉(zhuǎn)率高及并發(fā)癥少的優(yōu)點。但該類手術(shù)的腦脊液漏及嗅覺下降的發(fā)生率較高，術(shù)中需重視顱底重建和對鼻腔黏膜的保護(hù)。