戴章生，林曉聰，方凱彬，施少堅

福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科，福建 泉州 362000

某些膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者會有內翻畸形表現，這種內翻畸形通常是由于內側脛骨平臺骨質丟失、內側骨贅形成以及內側副韌帶、后內側關節(jié)囊、鵝足以及半膜肌等軟組織攣縮等因素導致[1]，發(fā)展至一定程度需要行全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）治療。在膝關節(jié)置換術中恢復力線對術后療效具有重要意義[2]。多數膝內翻患者能夠被成功矯正取得較好的臨床療效[3]。但部分膝內翻畸形合并外側結構的松弛，甚至外側副韌帶松弛[4]，術中對內翻畸形合并外側副韌帶松弛的患者進行力線的恢復以達到最佳的軟組織平衡狀態(tài)具有一定挑戰(zhàn)性。通常術者通過截骨的大小和角度來恢復力線，對于外側副韌帶松弛患者的內外側截骨量是否需要增加或者減少目前報道較少。筆者近年來對本院收治進行初次膝關節(jié)置換的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎伴膝內翻患者進行前瞻性分析，記錄截骨量并評價療效，報道如下。對象對納入研究知情同意。研究獲得福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年6月至2018年6月就診本院骨科行膝關節(jié)置換術治療的92名膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者作為研究對象。納入標準：①單側初次置換；②根據“指南”診斷為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎[5]；③由膝關節(jié)骨關節(jié)炎引起中重度膝內翻畸形的患者，X線片示內翻角度≥10°[6]，且膝內翻并非來自股骨、脛骨側。排除標準：①類風濕性關節(jié)炎；②合并血管神經損傷；③急性感染患者；④未在我院定期隨訪者；⑤膝關節(jié)外傷史。

術前對膝關節(jié)穩(wěn)定性進行檢查，選取外側副韌帶松弛的25例患者為觀察組，余為對照組。兩組術前一般資料無統(tǒng)計學差異（表1）。膝關節(jié)外側副韌帶松弛的診斷標準為內翻應力關節(jié)間隙張開5～10 mm；術前拍攝內翻應力位X線片進一步明確是否合并外側松弛。

表1 兩組患者臨床資料對比（）Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups(Mean±SD)

表1 兩組患者臨床資料對比（）Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups(Mean±SD)

1.2 研究方法

1.2.1 手術過程 所有患者由同一組關節(jié)外科醫(yī)生進行手術，手術由同一高年資主任醫(yī)師主持完成。兩組均采用標準膝關節(jié)前正中入路切口，用等量截骨法（measured resection，MR）進行股骨遠端及脛骨平臺截骨，使用強生公司PFC-Sigma交叉韌帶替代型假體。等量截骨法主要通過骨性解剖標志（股骨后髁連線、通髁線、Whiteside線等）進行定位與截骨，首先進行股骨遠端的髓內定位，股骨遠端截骨，再利用髓外定位進行脛骨近端截骨，測量伸直間隙合適、下肢力線正常后，進行股骨遠端四合一截骨及股骨髁間截骨，安裝試模假體測試良好，沖洗創(chuàng)面，安裝水泥型假體及內襯，逐層縫合切口。

1.2.2 評估指標 所有患者術前拍攝膝關節(jié)正側位片和雙下肢全長片。對患者的脛股解剖角（anatomic tibiofemoral angle，ATFA）、髕骨傾斜角（patellar tilt angle，PTA）、股骨后髁偏距（posterior condylar offset，PCO）進行測量。脛股解剖角是股骨的解剖軸線與脛骨解剖軸線在膝關節(jié)中心形成的向外側的夾角[7]。髕骨傾斜角是指股骨內外踝前緣連線與髕骨內外側緣連線相交夾角，正常小于15°，若大于15°則為髕骨傾斜[8]。股骨后髁偏距為股骨后部皮質與股骨后髁最遠點之間的垂直距離[9～11]。術中使用游標卡尺測量股骨遠端外髁、股骨后外髁、脛骨外側平臺截骨量（圖1）；記錄使用的墊片量。術后第1 d復查X線再次測量患者的ATFA、PTA、PCO。使用美國膝關節(jié)協(xié)會評分（American Knee Society Knee Score，AKS）、美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）評分以及關節(jié)活動度評價關節(jié)功能恢復情況[12,13]。

圖1 術中使用游標卡尺測量脛骨外側截骨量Fig.1 Vernier caliper was used to measure the lateral tibial osteotomy

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況

兩組術后均切口Ⅰ期愈合，無圍手術期死亡、血管神經損傷等并發(fā)癥?；颊呔@隨訪，隨訪時間12～30個月，平均17.8個月。關節(jié)疼痛、功能障礙等臨床癥狀均明顯改善。末次隨訪時觀察組與對照組的AKS評分分別為（185.74±9.25）、（186.39±7.61）分，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（t=22.85，P=0.00；t=47.45，P=0.00）；末次隨訪時觀察組與對照組的HSS評分分別為（83.27±10.25）、85.32±11.68）分，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（t=13.25，P=0.00；t=20.45，P=0.00）。

2.2 影像學檢查及膝關節(jié)活動度

①脛股解剖角 術前觀察組脛股解剖角為（188.75±2.25）°，對照組為（187.93±2.18）°，兩組患者差異不具有統(tǒng)計學意義。術后觀察組脛股解剖角為（173.82±1.35）°，對照組為（174.43±1.62）°，兩組差異不具有統(tǒng)計學意義。②髕骨傾斜角 術前觀察組髕骨傾斜角為（7.92±0.75）°，對照組為（8.13±0.41）°，兩組差異不具有統(tǒng)計學意義。術后觀察組髕骨傾斜角為（5.89±0.25）°，對照組為（6.07±0.22）°，兩組差異不具有統(tǒng)計學意義。③股骨后髁偏距 術前觀察組股骨后髁偏距為（31.63±5.52）mm，對照組為（31.59±5.23）mm，兩組差異不具有統(tǒng)計學意義。術后觀察組股骨后髁偏距為（30.67±5.91）mm，對照組為（30.75±5.76）mm，兩組差異不具有統(tǒng)計學意義。④術前觀察組膝關節(jié)活動度為（81.23±17.92）°，對照組為（82.59±15.63）°，兩組差異不具有統(tǒng)計學意義。術后觀察組膝關節(jié)活動度為（100.60±9.37）°，對照組為（102.75±7.95）°，兩組差異不具有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患者影像學指標和活動度（）Tab.2 Comparison of imaging indexes and range of motion between the two groups(Mean±SD)

表2 兩組患者影像學指標和活動度（）Tab.2 Comparison of imaging indexes and range of motion between the two groups(Mean±SD)

2.3 截骨情況

①股骨遠端外髁截骨量 觀察組股骨遠端外髁截骨量為（9.51±0.75）mm，對照組股骨遠端外髁截骨量為（9.59±0.63）mm，兩組患者差異不具有統(tǒng)計學意義。②股骨后外髁截骨量 觀察組股骨后外髁截骨量為（7.83±0.62）mm，對照組為（8.09±1.67）mm，兩組差異不具有統(tǒng)計學意義。③脛骨外側平臺截骨量 觀察組脛骨外側平臺截骨量為（7.72±1.33）mm，對照組為（9.59±0.76）mm，兩組差異具有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組患者截骨量和墊片量（，mm）Tab.3 Comparison of osteotomy thickness and gasket thickness between the two groups(Mean±SD，mm)

表3 兩組患者截骨量和墊片量（，mm）Tab.3 Comparison of osteotomy thickness and gasket thickness between the two groups(Mean±SD，mm)

2.4 膝關節(jié)功能評分

①AKS評分：術前觀察組為（110.36±13.66）分，對照組為（111.92±10.35）分，兩組患者差異不具有統(tǒng)計學意義；術后1周觀察組為（181.55±12.39）分，對照組為（182.67±17.92）分，兩組患者差異不具有統(tǒng)計學意義；末次隨訪時觀察組為（185.74±9.25）分，對照組為（186.39±7.61）分，兩組差異不具有統(tǒng)計學意義。②HSS評分：術前觀察組為（43.21±11.11）分，對照組為（45.37±10.92）分，兩組差異不具有統(tǒng)計學意義；術后1周觀察組為（79.15±8.26）分，對照組為（79.66±9.33）分，兩組差異不具有統(tǒng)計學意義；末次隨訪時觀察組為（83.27±10.25）分，對照組為（85.32±11.68）分，兩組差異不具有統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 兩組患者膝關節(jié)功能評分（，分）Tab.4 Comparison of knee joint function scores between the two groups(Mean±SD,score)

表4 兩組患者膝關節(jié)功能評分（，分）Tab.4 Comparison of knee joint function scores between the two groups(Mean±SD,score)

3 討論

軟組織的平衡和力線恢復是影響TKA療效的重要因素[14]。隨著骨性關節(jié)炎的病程進展，患者很容易出現骨贅形成，甚至關節(jié)畸形，膝內翻畸形可導致內側的韌帶縮短和外側的韌帶拉長，乃至外側韌帶松弛[15]；關節(jié)邊緣形成的骨贅也會繃緊韌帶導致運動受限和屈曲攣縮，導致外側韌帶松弛。外側韌帶的松弛可能導致膝關節(jié)的不穩(wěn)定[16]，而不穩(wěn)定乃是人工關節(jié)置換術翻修的最重要原因之一[17]，這類患者的力線恢復與軟組織平衡具有挑戰(zhàn)性。醫(yī)生通常采取截骨、去除骨贅、延長和依次解剖韌帶等方法實現膝關節(jié)間隙為矩形且相等的平衡狀態(tài)，即通過等量截骨+間隙平衡技術實現軟組織的平衡和力線恢復[18]。由于外側松弛的患者可能合并腘繩肌腱和側副韌帶復合體的缺失，可引起屈膝時外側間隙過松，如參照脛骨近端截骨可能導致后股骨遠端外旋增加[11]，因此對這類患者進行等量截骨時應適當減少脛骨近端外側的截骨量，兼顧間隙平衡技術[19]。

掌握正確的截骨原則是成功完成膝關節(jié)置換術的基石，等量截骨技術是現代人工膝關節(jié)置換達到膝關節(jié)平衡的關鍵手段[20]?，F在的解剖研究已經確立了股骨側和脛骨側的各自的解剖標志，使得股骨的截骨不必依賴脛骨即可完成[21]。筆者通常在術前進行初步軟組織松解，然后采用等量截骨，再根據伸屈間隙繼續(xù)軟組織平衡或再截骨，最后安裝試模并進一步平衡。一般認為，股骨遠端截骨量影響伸膝間隙，股骨后髁截骨量影響屈曲間隙，脛骨近端截骨量同時影響屈伸間隙[22]。本研究提示，對于一般的膝內翻患者，無論外側韌帶是否松弛，股骨遠端外髁和股骨后外髁的截骨量沒有明顯的變化。但外側松弛的患者，其脛骨外側平臺的截骨量則有所減少；術后隨訪復查亦顯示患者具有良好的力線與功能。

外側松弛的膝內翻患者截骨較少的依據有以下幾個方面。①膝關節(jié)側副韌帶在膝關節(jié)屈伸過程中具有不能被拉伸的特點[23]，在膝關節(jié)屈伸活動的過程中股骨遠端向關節(jié)面后髁關節(jié)曲面過渡是通過側副韌帶深、淺層緊張度的變化來適應股骨遠端膝關節(jié)半徑變化的。而外側松弛的患者往往存在比較嚴重的脛骨內側平臺磨損，由于外側韌帶較松弛，股骨遠端關節(jié)面在向后滾動的時候可能會撞擊內側平臺并加重內側平臺磨損。脛骨截骨的目的是為了截出正位水平位、側位后傾式的脛骨平臺平面。內側平臺磨損加重可能導致脛骨內側平臺截骨量的減少。②基于以最低的假體限制性獲得可靠的膝關節(jié)穩(wěn)定性原則[24]，在側副韌帶過于松弛情況下才通過提高假體的限制性級別來獲得膝關節(jié)的穩(wěn)定性[25]。對于這類患者，在保證力線恢復前提下，如果沿用原來的截骨量，則有可能需要大量松解內側組織并使用更厚的墊片，甚至使用限制假體才能保證膝關節(jié)的穩(wěn)定。③由于膝內翻患者股骨遠端軸線與股骨機械軸成一定內翻角度，松弛的患者在完成股骨截骨后進行脛骨截骨時其內翻角度可能已減少，故脛骨內側截骨量宜相應減少。④既往有文獻認為若膝內翻畸形在充分軟組織松解后仍然得不到矯正，不宜繼續(xù)松解其他軟組織，可考慮采用縮小脛骨平臺截骨技術[26]，內側脛骨平臺的縮小可以降低淺層側副韌帶的緊張程度，達到內側副韌帶松解的目的。這和本結果有異曲同工之處?；颊弑疽汛嬖谕鈧人沙?，可能需要減少脛骨平臺的截骨量，并使用常規(guī)量墊片來避免膝關節(jié)外側不穩(wěn)。本研究結果提示外側松弛的患者在減少脛骨平臺的截骨量后仍然具有較好的術后功能與活動度。

本研究目前病例數較少，相關病例仍在積累中，有待建立有限元模型進一步提供證據支持。通過對現有病例的隨訪分析，筆者發(fā)現，對合并外側松弛的患者進行TKA手術時，應根據術中情況相應減小脛骨外側平臺的截骨量。