王簕，曾裕威，劉松，張清順，梁達軒，胡瑋，吳增暉

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院脊柱外科，廣州 510150

隨著人口老齡化，退變因素引起的腰椎相關(guān)性疾病發(fā)病率逐年上升，包括腰椎管狹窄癥，腰椎滑脫癥，退變性腰椎側(cè)凸等，腰椎手術(shù)中這些疾病占大部分[1]。由于老年病人通常合并有不同程度的內(nèi)科疾病，手術(shù)耐受能力相對較弱，微創(chuàng)脊柱手術(shù)為這類病人的治療提供了安全有效的方案。極外側(cè)入路腰椎間融合手術(shù)（extreme lateral interbody fusion，XLIF）是微創(chuàng)腰椎間融合術(shù)式的代表之一，該技術(shù)通過間接減壓、寬大的融合器置入，實現(xiàn)對病變節(jié)段的穩(wěn)定支撐，還可以對冠狀面或矢狀面失衡進行矯正，有良好的應(yīng)用前景[2]。但是在臨床實踐中，XLIF技術(shù)存在一定的并發(fā)癥，比如神經(jīng)損傷，血管損傷，腹腔臟器損傷，融合器下沉等，其部分原因是融合器放置位置不良導(dǎo)致，因此，將融合器置于理想位置關(guān)乎XLIF的療效，在一定程度上影響該技術(shù)的應(yīng)用和推廣[3]。為探究術(shù)中是否有可靠的解剖標(biāo)志協(xié)助評判融合器的位置，提高放置的準(zhǔn)確性，本組前瞻性分析本院近年來開展的腰椎XLIF手術(shù)，發(fā)現(xiàn)除了術(shù)中使用克氏針定位，腰椎前縱韌帶外側(cè)緣的辨認對于融合器放置位置的判定有重要參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性收集廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院脊柱外科2019年1月至2021年2月實施的66例XLIF手術(shù)患者，按隨機數(shù)字表法分為融合器放置常規(guī)定位組33例（術(shù)中C臂定位）和融合器放置改良定位組33例（術(shù)中C臂結(jié)合前縱韌帶定位）。所有患者嚴(yán)格按照適應(yīng)證實施手術(shù)，XLIF手術(shù)適應(yīng)證包括：單個或多個節(jié)段腰椎間盤退變性疾病、成人腰椎側(cè)凸、1～2°腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥、臨椎病。本研究預(yù)先通過倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者入組前獲得充分的知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①理解、認知良好且生命體征平穩(wěn)；②按適應(yīng)證接受腰椎XLIF手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①屬于翻修手術(shù)；②手術(shù)節(jié)段術(shù)前有明顯終板損傷或破壞者；③手術(shù)時需切除前縱韌帶矯形者。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)主要參考吳增暉等[4]報道的方法進行，所有手術(shù)由同一醫(yī)生完成。術(shù)前根據(jù)腰椎側(cè)凸方向、髂嵴高度、腰大肌形態(tài)及腹膜后間隙動靜脈走形情況綜合判斷選擇手術(shù)切口?；颊邆?cè)臥于可折疊手術(shù)床，手術(shù)切口側(cè)在上，用膠帶固定患者胸部、骨盆、下肢。用C臂透視機確定目標(biāo)手術(shù)節(jié)段，并在皮膚劃線標(biāo)記，切口劃線由上后斜向下前。根據(jù)劃線順著腹外斜肌皮紋做皮膚切口。鈍性逐層分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，打開腹橫筋膜顯露腹膜后間隙。拉鉤顯露腰大肌前后緣，依據(jù)術(shù)前影像檢查確定腰大肌鈍性縱向分離的部分。觸摸目標(biāo)椎間盤側(cè)面所在位置，用克氏針插入椎間盤定位，C臂透視確認定位節(jié)段正確，位置滿意。放入逐級軟組織擴張?zhí)坠埽様U張器放入工作通道，固定并撐開工作通道，連接光源，用刮匙顯露椎間纖維環(huán)側(cè)面部分。

常規(guī)定位組：依據(jù)C臂透視結(jié)果，確定克氏針在椎間隙的前后位置（圖1A），參考融合器的寬度，確定椎間盤前后顯露和切除的范圍。

改良定位組：同樣依據(jù)克氏針位置進行初步判斷，然后向椎間盤前方鈍性分離，直至顯露前縱韌帶外側(cè)緣。術(shù)中可見前縱韌帶外側(cè)緣與纖維環(huán)側(cè)面貼合，韌帶纖維自上而下縱向走行容易辨認，其與致密的纖維環(huán)分界明顯（圖1B）。椎間盤切除的前界即為前縱韌帶外側(cè)緣，后界視融合器的寬度而定（圖1C）。本研究采用的融合器寬度均為22 mm，側(cè)面觀察椎間盤的前后徑與融合器寬度一致。

圖1 XLIF術(shù)中圖像A：術(shù)中C臂透視確定目標(biāo)間隙和判斷克氏針位于椎間盤的前后位置 B：手術(shù)通道顯露相關(guān)解剖結(jié)構(gòu) C：前縱韌帶外側(cè)緣為前界標(biāo)志切除椎間盤 1.鈍性分離的腹部肌肉前份 2.腹膜外脂肪組織 3.縱向分離的腰大肌前份 4.前縱韌帶外側(cè)緣 5.目標(biāo)椎間盤纖維環(huán)的外側(cè) 6.縱向分離的腰大肌后份 7.鈍性分離的腹部肌肉后份 8.前縱韌帶外側(cè)緣 9.切開椎間盤纖維環(huán)Fig.1 Intraoperative C-arm images of XLIF surgeryA：The determination of the target lumbar intervertebral disc position by the K-wire and the intraoperative C-arm images;B：The picture of the anatomical structure during the process of XLIF surgery;C:The anterior edge of discectomy isset at the boundary of the anterior longitudinal ligament intersecting with the lumbar intervertebral disc;1,Anterior part of the abdominal muscle;2,Extraperitoneal adipose tissue;3,Anterior part of the psoas;4,Lateral boundary of the anterior longitudinal ligament;5,Intervertebral disc annulus;6,Posterior part of the psoas;7,Posterior part of abdominal muscles;8,Lateral boundary of the anterior longitudinal ligament;9,Discectomy of the intervertebral disc annulus

確定椎間盤切除范圍后，用尖刀、Cobb剝離子、椎板咬骨鉗、髓核鉗去除椎間盤組織和軟骨終板，Cobb剝離子打穿對側(cè)纖維環(huán)，為融合器的放置做準(zhǔn)備。終板處理過程應(yīng)輕柔，防止終板損傷，造成后期融合器下沉。根據(jù)術(shù)前CT測量結(jié)果確定融合器的長度，并進行試模確定融合器高度。將同種異體骨條（新康城）與自體骨髓血（取自手術(shù)節(jié)段椎體）混合，作為植骨材料填充到融合器中。植入融合器后，取出工作通道，C臂透視獲取腰椎正側(cè)位，初步判斷融合器位置。依據(jù)術(shù)前規(guī)劃方案（患者病因和骨密度等情況），進一步確定是否需補充內(nèi)固定及內(nèi)固定的方式。

1.3 評價指標(biāo)

所有病人術(shù)前基本資料和圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況進行記錄分析。

對于融合器放置前后位置的判定，基于前期其他研究[5～7]進行了改良和評價分析。術(shù)后常規(guī)攝取腰椎CT骨窗圖像，調(diào)取經(jīng)融合器前后緣層面的矢狀面圖像作為評價資料。經(jīng)腰椎融合節(jié)段下位椎體上終板前后上角劃一紅色線段EF，將該線段平分為5等份。以融合器貼近下終板的邊緣為界，融合器的中點標(biāo)記為綠點D。根據(jù)D點在線段EF上的位置評判融合器放置是否居中。D點位于線段EF的中1/5判定為融合器位于中間位置，D點位于線段EF的前2/5判定為融合器位置偏前，D點位于線段EF的后2/5判定為融合器位置偏后（圖2）。

圖2 融合器位置評價A：融合器位置偏前 B：合器位置居中 C：合器位置偏后Fig.2 Evaluation of the cage positionA:Midpoint of the cage in the anterior position;B:Midpoint of the cage in the central position;C:Midpoint of the cage in the posterior position

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），或百分比（%）表示，兩組間連續(xù)變量資料比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗，P<0.05提示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 病例基本情況

入選本研究病例共66例，其中常規(guī)定位組33例，改良定位組33例，兩組間性別、年齡、BMI無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。兩組處理椎間盤共114個節(jié)段，其中常規(guī)定位組治療56個節(jié)段，改良定位組治療58個節(jié)段，涵蓋所有腰椎間盤，兩組均以腰4/5節(jié)段最多（表1）。

表1 病例基本特點Tab.1 The basic clinical characteristics of the study

2.2 融合器位置評價

根據(jù)本研究設(shè)立的評價標(biāo)準(zhǔn)，通過術(shù)后矢狀位CT對兩組融合器的位置分析發(fā)現(xiàn)，采用改良定位法置入的融合器有93.1%（54個節(jié)段）位于椎間隙中間區(qū)域；傳統(tǒng)定位組融合器有67.9%（38個節(jié)段）位于中間區(qū)域。兩組融合器所在的位置有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=12.39，P<0.00，表2）。

表2 融合器位置評價%（n）Tab.2 Evaluation of the cage position%(n)

2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組XLIF圍手術(shù)期均未發(fā)生傷口感染，重要血管損傷，腹腔內(nèi)器官損傷，但是兩組均有病例出現(xiàn)髂腰肌乏力，大腿前外側(cè)麻木的情況。另外，常規(guī)定位組出現(xiàn)1例因融合器位置偏后，導(dǎo)致對側(cè)神經(jīng)根受到刺激，予行后路神經(jīng)根減壓術(shù)后癥狀得到緩解，見表3。

表3 圍手術(shù)期并發(fā)癥情況（例）Tab.3 Perioperative complications(number of cases)

3 討論

XLIF技術(shù)是一種新的脊柱微創(chuàng)融合技術(shù)，可以從脊柱的側(cè)面更直接快速地達到病變椎間盤，對椎間盤進行處理，借助寬大的融合器支撐椎間隙，實現(xiàn)間接減壓，緩解病人癥狀[8,9]。該技術(shù)具有出血少，組織損傷小，恢復(fù)快等優(yōu)勢，尤其適合老年患者。

實現(xiàn)XLIF間接減壓的一個關(guān)鍵是選擇較寬大的融合器，Lang等[10]比較寬度分別為18 mm、22 mm、26 mm的融合器，發(fā)現(xiàn)橫徑越大的融合器，穩(wěn)定性越好，術(shù)后下沉的風(fēng)險也會顯著減低。但是，選擇的融合器橫徑越大，對于椎間盤組織的處理要求也越高，只有提供充分的空間才能保證融合器的順利放置。Tohmeh等[11]對融合器放置的位置進行研究，認為融合器置于椎間隙的中央?yún)^(qū)域能獲得更好的療效。Regev等[12]認為，融合器放置偏前可能擠壓前方的血管等重要結(jié)構(gòu)，對遠期療效有影響，而融合器放置偏后則可能刺激或壓迫后方神經(jīng)，引起相關(guān)癥狀。擬定融合器放置位置主要是依靠術(shù)中C臂透視定位，特別是根據(jù)定位克氏針在目標(biāo)椎間盤的前后位置來確定。但是在臨床實踐中，部分病人合并脊柱退變性側(cè)凸，目標(biāo)椎間盤有旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致無法獲得標(biāo)準(zhǔn)可靠的定位圖像，需要依靠臨床經(jīng)驗來確定融合器的放置位置。筆者結(jié)合前期的XLIF臨床應(yīng)用體會，采用腰椎前縱韌帶的外側(cè)緣為標(biāo)志協(xié)助融合器定位植入，增加一個客觀解剖參考指標(biāo)，希望提高XLIF手術(shù)的精準(zhǔn)性。

前縱韌帶附著于腰椎前部，其纖維結(jié)構(gòu)自上而下排列，向兩側(cè)貼合于椎間盤纖維環(huán)組織約前1/5的區(qū)域[13,14]。筆者發(fā)現(xiàn)，前縱韌帶在手術(shù)操作中辨識度較高，該韌帶與纖維環(huán)貼附不緊密，用前擋板或拉鉤很容易顯露其與纖維環(huán)的分界線。另外，術(shù)中如果不需要做前縱韌帶切除，只需顯露到前縱韌帶的外側(cè)緣，而不需要向椎間盤前方過度暴露相關(guān)結(jié)構(gòu)，有效降低了損傷椎體前方重要血管或交感神經(jīng)鏈的風(fēng)險。本研究以前縱韌帶與纖維環(huán)的交界作為融合器放置前邊界的參考線，相較于常規(guī)定位方法，這種方法可以有效減低融合器放置偏前或偏后的概率，而且能更好地保護脊柱前后方的毗鄰結(jié)構(gòu)。在采用常規(guī)定位法進行融合器放置治療組中，有1例患者出現(xiàn)因融合器放置偏后，導(dǎo)致對側(cè)側(cè)隱窩擠壓，神經(jīng)根受刺激而需要手術(shù)減壓。由此可見，準(zhǔn)確放置融合器不但有利于保證臨床療效，對于并發(fā)癥的預(yù)防也是至關(guān)重要的。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，除了融合器放置的前后位置，融合器是否發(fā)生傾斜也是一個關(guān)鍵因素，這必須強調(diào)C臂定位的重要性，改良定位法仍然要參考術(shù)前C臂的定位圖像。透視時，應(yīng)該盡量保證目標(biāo)節(jié)段上、下椎體的椎弓根和椎體后緣不出現(xiàn)雙邊影，術(shù)前仔細閱讀患者影像資料，明確手術(shù)節(jié)段椎體的旋轉(zhuǎn)情況，在融合器放置前根據(jù)相關(guān)情況做出調(diào)整。Berjano等[15]甚至建議，在手術(shù)過程中，每完成一個節(jié)段的XLIF手術(shù)后，應(yīng)該對下一個目標(biāo)進行重新定位，必要時需再次調(diào)整手術(shù)床，以保證每個手術(shù)節(jié)段實現(xiàn)融合器的準(zhǔn)確置入。

綜上所述，XLIF技術(shù)有非常好的應(yīng)用前景，能為更多的患者造福，但是如何能提高該術(shù)式的治療效果，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)中控制好融合器的置入位置是一個關(guān)鍵因素。本研究采用腰椎前縱韌帶外側(cè)緣為解剖標(biāo)志，聯(lián)合術(shù)前C臂定位的方式，能夠更好地實現(xiàn)融合器的準(zhǔn)確置入，降低其因放置偏前或偏后而可能引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，該方法具有一定的臨床實用價值。