付明鳳，劉志剛，孫禮俠，陳光彬

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 肝膽外科，安徽 蕪湖 241000)

急性結石性膽囊炎(acute calculous cholecystitis,ACC)是復雜性腹腔內(nèi)感染的第2大來源(18.5%)[1],該病可有多種嚴重臨床表現(xiàn)，包括管壁炎癥、局部并發(fā)癥和全身器官功能障礙[2]。東京膽道感染指南2018版(Tokyo Guidelines 2018,TG2018)將急性結石性膽囊炎嚴重程度分為輕度(GradeⅠ)、中度(GradeⅡ)和重度(Grade Ⅲ)[3]。其中，中度急性結石性膽囊炎(GradeⅡ-ACC)發(fā)病時間通常超過72 h，可能會因為嚴重的炎癥導致手術難度和術后發(fā)生并發(fā)癥的風險增加，故選擇手術的時機需要權衡利弊。本研究旨在通過比較不同手術時機腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)的臨床療效，為GradeⅡ急性結石性膽囊炎的治療提供臨床指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月～2019年12月在蕪湖市第二人民醫(yī)院肝膽外科治療的90例GradeⅡ急性結石性膽囊炎患者作為研究對象，按不同手術時機隨機分為3組：A組(急診行LC手術)、B組(入院1周內(nèi)擇期行LC手術)、C組(保守治療至少4周后返院行LC手術)，每組均為30例。3組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，組間具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 納入標準及排除標準 納入標準：①年齡18～80歲，性別不限；②白細胞計數(shù)升高(>18 000/mm3)；③右上腹象限可觸及的腫塊；④發(fā)病時間>72 h；⑤結合患者的癥狀、血常規(guī)、B超或CT檢查，TG2018分級為GradeⅡ(中度)[4]。排除標準：①年齡未滿18歲，孕期女性；②非結石性膽囊炎；③發(fā)病時間<72 h；④輕度(GradeⅠ)和重度(GradeⅢ)ACC患者；⑤臨床資料不全。

1.3 方法

1.3.1 術前 A組患者入院后急診行LC手術；B組患者入院后在我院給予禁食、補液、經(jīng)驗性抗生素等保守治療措施，并完善各項實驗室和B超或CT檢查，于入院1周內(nèi)擇期行LC手術。C組患者行抗感染治療，無腹痛、腹脹和發(fā)熱，復查血常規(guī)和B超后達出院標準后，予以出院，4周后返院行LC手術。

1.3.2 手術方法 所有LC均由我科有經(jīng)驗的腹腔鏡醫(yī)師完成，采用3孔法或4孔法。患者麻醉成功后取仰臥位，手術區(qū)域消毒鋪無菌巾單，于肚臍處建立氣腹，并在劍突下和右上腹各做一個切口，插入腹腔鏡手術器械，探查腹腔。注意觀察肝臟形態(tài)、大小與膽囊的關系；膽囊的大小、膽囊壁有無水腫；按順行、逆行或兩者相結合的方法切除膽囊，手術結束后均在Winslow孔放置硅膠引流管一根。術中如出現(xiàn)膽囊三角高度粘連、膽囊與膽囊床難以分離、膽管或腸道損傷等情況時，由腹腔鏡醫(yī)師決定中轉開腹。

1.3.3 術后 均給予胃腸減壓、抗感染、抗炎等對癥處理。

1.4 觀察指標 比較3組患者手術情況：包括術中出血量、手術時間、中轉開腹率。觀察3組患者術后情況：包括術后第2天體溫>38.5℃的例數(shù)、術后抗菌藥使用時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥(膽漏、膽管損傷、切口感染、腹腔感染)。統(tǒng)計分析3組患者初次入院和術后第2天血清細菌二項[降鈣素原(procalcitonin，PCT)和白介素-6(interleukin-6，IL-6)]水平。

2 結果

2.1 手術情況比較 B、C組患者術中出血量少于A組，手術時間短于A組，中轉開腹率低于A組(P<0.05)，而B、C組術中出血量、手術時間和中轉開腹率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者手術情況比較

2.2 術后情況比較 B、C組術后第2天體溫>38.5℃發(fā)生率、術后抗菌藥使用時間、術后住院時間和并發(fā)癥總發(fā)生率均低于A組(P<0.05)，B組術后抗菌藥使用時間和術后住院時間均短于C組(P<0.05)；B、C組術后第2天體溫>38.5℃發(fā)生率和并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者術后情況比較

2.3 初次入院和術后第2天血清細菌二項水平比較 3組初次入院PCT、IL-6比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，3組術后第2天PCT、IL-6均低于初次入院(P<0.05)；3組術后第2天組間各指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者初次入院和術后第2天血清細菌二項水平比較

3 討論

GradeⅡ急性結石性膽囊炎與局部并發(fā)癥的征象[5]有關，如可觸及的腫塊、周囊積水以及癥狀出現(xiàn)的時間>72 h等[6-7]。LC已被TG2018指南確認為急性結石性膽囊炎的最終治療方法[8-9]。GradeⅡ急性結石性膽囊炎因膽囊炎癥較重、解剖困難且發(fā)病時間超過72 h，行膽囊造口術或急診膽囊切除術，視手術經(jīng)驗而定，目前許多外科醫(yī)生仍傾向于延遲膽囊切除術，以避免術后并發(fā)癥[10]。近年來隨著腹腔鏡設備和操作技術的進步，關于GradeⅡ急性結石性膽囊炎急性期行LC的報道逐漸增多[11]。因此，GradeⅡ急性結石性膽囊炎的最佳手術時機的選擇在學術界還存在較大爭議。

本研究發(fā)現(xiàn)，B、C組患者術中出血量少于A組，手術時間短于A組，中轉開腹率低于A組(P<0.05)，B、C組術后第2天體溫>38.5℃發(fā)生率、術后抗菌藥使用時間、術后住院時間和并發(fā)癥總發(fā)生率均低于A組(P<0.05)。提示若急診行LC手術治療會延長手術時間，增加術中出血量，同時也會增加中轉開腹率和術后并發(fā)癥的發(fā)生率?？赡苁且驗镚radeⅡ急性結石性膽囊炎均發(fā)病時間>72 h，膽囊炎癥進展和膽囊三角區(qū)粘連過重[12-13]，此時外科醫(yī)生精準解剖和分離膽囊組織會十分困難，這使得手術操作難度增大。研究還發(fā)現(xiàn)，B、C組術后抗菌藥使用時間和術后住院時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示積極對癥治療等待炎癥消退后，再擇期行腹腔鏡膽囊切除術，可能是順利完成手術和減少術后并發(fā)癥的積極方法。

PCT和IL-6能夠反映炎癥程度，可作為判斷全身反應綜合征嚴重程度的良好指標[14]。結果顯示，3組初次入院PCT、IL-6比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，3組術后第2天PCT、IL-6均低于初次入院(P<0.05)；3組術后第2天組間各指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明B組減少應激性炎癥因子的釋放，手術創(chuàng)傷的炎癥反應輕。

綜上所述，入院1周內(nèi)擇期行LC手術是治療GradeⅡ急性結石性膽囊炎的有效方法，具有中轉開腹率低、并發(fā)癥少、減輕感染等優(yōu)點，后續(xù)有待于進行前瞻性大樣本的多中心研究加以證實。