王玉宇，蔣春霞，李 麗，曹曉東

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院 1.胸外科；2.護(hù)理部，江蘇 無(wú)錫 214000)

食管癌是常見的惡性消化道腫瘤之一，以手術(shù)為主的綜合治療為常用治療手段[1]。患者因癌腫的慢性消耗，手術(shù)的應(yīng)激和創(chuàng)傷，均導(dǎo)致術(shù)后需要有效的營(yíng)養(yǎng)支持途徑恢復(fù)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。歐洲和美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)均推薦患者入院24～48 h內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)[2-3]，歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐指南中也指出，對(duì)于接受胃腸道手術(shù)的患者，建議早期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[4]，故有效改善術(shù)后的胃腸功能對(duì)臨床預(yù)后具有重要意義。本研究將益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于食管癌術(shù)后患者，探討其療效，以期為食管癌患者的臨床護(hù)理提供新思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將2017年5月～2019年11月收治的235例食管癌手術(shù)患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合食管癌診斷，均在胸腹腔鏡聯(lián)合下行食管癌切除術(shù)；②手術(shù)病例資料完整，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有活動(dòng)性出血、腸梗阻、吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥者；②認(rèn)知能力障礙者。其中男197例，女38例，年齡44～79歲，平均(65.23±6.92)歲。隨機(jī)分成研究組(117例)和對(duì)照組(118例)。兩組患者性別、年齡、文化程度、病變部位、病理分型等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 235例食管癌患者一般資料情況

1.2 研究方法

1.2.1 兩組均采用食道癌術(shù)后綜合護(hù)理干預(yù)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療方案為：第1天應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液為0.9%氯化鈉250 mL+10%氯化鈉20 mL+10%氯化鉀10 mL，幫助患者胃腸道的適應(yīng)及過(guò)渡，第2天正式應(yīng)用復(fù)方營(yíng)養(yǎng)混懸液制劑，開始輸注量為患者所需量的1/4，依據(jù)患者耐受的狀況，每日以1/4的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注量遞增至全量1500 mL。輸注速度從30 mL/h開始，視患者胃腸道的反應(yīng)，每4 h增加10 mL，最高增加到100 mL/h。每日營(yíng)養(yǎng)液輸注完畢后再使用0.9%氯化鈉250 mL+10%氯化鈉20 mL+10%氯化鉀10 mL補(bǔ)充電解質(zhì)和液體，其余不足部分遵醫(yī)囑經(jīng)深靜脈途徑補(bǔ)充。

1.2.2 研究組行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸道益生菌支持治療，根據(jù)患者耐受情況，決定開始使用時(shí)機(jī)。本組最早術(shù)后20 h開始使用，同時(shí)聯(lián)合腸道益生菌改善微生態(tài)環(huán)境，選用枯草桿菌二聯(lián)活菌自營(yíng)養(yǎng)管注入，每日3次，每次0.5 g。對(duì)照組術(shù)后行常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，待胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)肛門排氣后開始應(yīng)用。

1.2.3 綜合護(hù)理干預(yù)措施 ①心理支持：重視與患者及家屬建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要性，能敏銳察覺患者的負(fù)性情緒，給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)與支持，使患者能得到及時(shí)有效的心理和生命能量。②基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)：術(shù)后協(xié)助患者取舒適半臥位，可利于胸液的引流并防止?fàn)I養(yǎng)液的反流；每天早晚2次口腔護(hù)理，鼻腔用溫水棉簽擦洗，必要時(shí)運(yùn)用藥膏保護(hù)鼻腔黏膜。③腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的維護(hù)：依據(jù)患者及家屬文化水平和接受能力，給予營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教；營(yíng)養(yǎng)液的輸注均結(jié)合患者術(shù)后的個(gè)體差異，營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師的專業(yè)指導(dǎo)以及臨床醫(yī)師的醫(yī)囑；營(yíng)養(yǎng)液均現(xiàn)配現(xiàn)用，配液及輸注過(guò)程嚴(yán)格按照無(wú)菌操作要求進(jìn)行，在24 h內(nèi)使用完畢。④腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的維護(hù)：妥善固定營(yíng)養(yǎng)管，為保持營(yíng)養(yǎng)管的通暢，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液每次輸注前后均予沖洗管道(持續(xù)輸注4 h需沖管1次)。⑤腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注：根據(jù)術(shù)后患者個(gè)體的耐受性，遵循從慢到快、從少到多、從稀到稠“循序漸進(jìn)”的原則。⑥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防：每班護(hù)士關(guān)注患者管道的在位通暢及胃內(nèi)殘留量，配合使用恒溫電加熱器以保持穩(wěn)定的營(yíng)養(yǎng)液溫度。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 比較兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療后白蛋白、總蛋白、白細(xì)胞(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平的變化。觀察術(shù)后胃腸道的耐受情況，記錄肛門恢復(fù)排氣、排便時(shí)間，以及兩組患者術(shù)后胃管、營(yíng)養(yǎng)管、胸管、縱隔和腹腔引流管的留置時(shí)間和住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后臨床癥狀的比較 兩組患者均治愈出院，研究組術(shù)后恢復(fù)肛門排氣、排便時(shí)間均較對(duì)照組縮短(P<0.01)；兩組術(shù)后消化道不良反應(yīng)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后臨床癥狀的觀察比較

2.2 兩組患者術(shù)后各管道留置時(shí)間和住院時(shí)間比較 研究組術(shù)后胃管、胸管和腹腔引流管留置時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；對(duì)照組住院時(shí)間長(zhǎng)于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后各管道留置時(shí)間及住院時(shí)間的比較

2.3 患者術(shù)后各時(shí)段白蛋白、總蛋白比較 研究組術(shù)后第1天、3～5天、7～10天的白蛋白和術(shù)后第3～5天的總蛋白較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但兩組患者術(shù)后第1天、7～10天的總蛋白比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后各時(shí)段白蛋白、總蛋白比較

2.4 患者術(shù)后WBC、CRP水平比較 兩組術(shù)后第1天、3～5天、7～10天WBC和術(shù)后第1天CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后第3～5天、7～10天CRP水平經(jīng)不同時(shí)機(jī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療后研究組較對(duì)照組降低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后WBC、CRP水平比較

3 討論

3.1 早期微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的循證依據(jù) 已有研究證實(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)豐富，更符合患者術(shù)后生理過(guò)程，使患者消化道出現(xiàn)正反饋效應(yīng)[5]。2013年加拿大危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持指南和2017年歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南[6-7]共同推薦了綜合臨床干預(yù)措施來(lái)重建或維持胃腸道功能，強(qiáng)調(diào)在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中，考慮一些特殊營(yíng)養(yǎng)成分的添加，如膳食纖維與益生菌的添加(即微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))，可以更好地維持胃腸道黏膜微生物、機(jī)械與免疫屏障。本研究的喂養(yǎng)策略、治療手段均符合指南推薦范疇。

3.2 早期微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性 食管癌術(shù)后的留置管道是患者的生命通道，本研究結(jié)果表明食管癌術(shù)后早期實(shí)施微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，聯(lián)合腸道益生菌應(yīng)用是安全可行且行之有效的。Jonkers等[8]研究認(rèn)為，通過(guò)益生菌進(jìn)行可能的調(diào)節(jié)，對(duì)于人類宿主腸上皮的屏障功能，先天和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)方面起到了重要的作用。

3.3 早期微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與術(shù)后常見腸道并發(fā)癥的關(guān)系 患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹腹痛、腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生可能與營(yíng)養(yǎng)液濃度、速度和溫度有關(guān)[9]。本研究?jī)山M患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后少數(shù)患者出現(xiàn)了不同程度的腹脹或惡心嘔吐，甚至腹瀉現(xiàn)象，經(jīng)調(diào)整輸注速度、濃度及患者體位后，上述消化道不適癥狀均得到緩解，未見其他不良反應(yīng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用需醫(yī)護(hù)、患者本人及陪護(hù)人員三方面的協(xié)調(diào)與合作，最大化地減少術(shù)后消化道并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 早期運(yùn)用微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的機(jī)制與療效 食管癌因手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后需飲食控制的特殊性，術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持治療就顯得尤為重要。聯(lián)合運(yùn)用益生菌可黏附于腸道微絨毛的刷狀緣和黏膜層，減少腸蠕動(dòng)的沖刷作用，對(duì)促進(jìn)黏膜的修復(fù)及免疫調(diào)節(jié)方面都很重要[10-11]。早期微生物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以更好地保障患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)代謝的平衡和快速康復(fù)。

我們應(yīng)持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)的理念指導(dǎo)臨床工作，綜合判斷指南推薦意見和各權(quán)威研究分析結(jié)果，結(jié)合患者個(gè)體化的心理生理需求，權(quán)衡利弊做出最優(yōu)化的臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療決策，以促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。