余正芝，陳寅初，葉文英，張 軍，吳 俊，韋中玲

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 血液內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

外周血造血干細(xì)胞移植(peripheral blood stem cell transplantation，PBSCT)是治療多種惡性血液病的重要方法[1]。移植成功的前提在于采集到足夠數(shù)量、具有細(xì)胞活力的外周血造血干細(xì)胞(peripheral blood hematopoietic stem cells,PBHSC)。目前影響采集效果的相關(guān)因素回顧性研究較多[2-3]，但尚未有將一系列有循證依據(jù)的措施集合起來用于臨床，觀察采集效果和采集次數(shù)的研究。集束化策略是將一系列有循證基礎(chǔ)的能夠提高采集效果的觀察措施集合在一起形成方案[4]，應(yīng)用到動員采集的全過程，目的是觀察能否提高PBHSC采集效果，降低采集并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取弋磯山醫(yī)院2013年1月～2020年6月行PBHSC動員采集者89例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合PBHSC采集適應(yīng)證，意識清楚，溝通能力正常，患者及家屬簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：自行放棄再動員采集者，1例因采集一次失敗后拒絕繼續(xù)二次采集。2013年1月～2018年1月33例為常規(guī)組，2018年2月～2020年6月55例為觀察組。觀察組中男34例，女21例，自體采集者18例，健康供者37例。常規(guī)組中男21例，女12例，自體采集者12例，健康供者21例；使用血細(xì)胞分離機(COM.TEC，德國Fresenius KabiAG)的PBHSC采集程序單采；抗凝劑為ACD-A 液；設(shè)置參數(shù)：循環(huán)血量為患者總血容量的2.0～3.0倍，設(shè)定流速50～55 mL/min。CD34+細(xì)胞檢測：細(xì)胞免疫學(xué)方法；檢測儀器：三激光十色流式細(xì)胞儀(BD公司)；抗體：CD34-PE、CD45-Percp(BD公司)。采集前后監(jiān)測血常規(guī)、心肌酶譜、肌鈣蛋白、電解質(zhì)、心電圖，床邊備心電監(jiān)護儀。

1.2 方法 常規(guī)組采用常規(guī)動員采集方法。自體采集者化療聯(lián)合重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)動員；健康供者采用單藥G-CSF 10 μg/(kg·d)動員。自體患者大劑量化療后第2天給予G-CSF皮下注射，每日監(jiān)測血常規(guī)，當(dāng)WBC>1×109/L、CD34+細(xì)胞在外周血細(xì)胞總數(shù)的占比>1%為采集時機；健康供者在G-CSF動員后第5天開始采集。采集前常規(guī)設(shè)置參數(shù)，離心轉(zhuǎn)速1 500 r/min，采集過程中行并發(fā)癥的預(yù)防和宣教。觀察組在常規(guī)組基礎(chǔ)上實施有循證基礎(chǔ)的集束化策略。

1.2.1 監(jiān)測血常規(guī)、選擇最佳采集時機 健康供者和自體采集者動員過程中G-CSF 均予q12 h皮下注射[5]，采集前2 h靜脈滴注地塞米松10 mg[6]。

1.2.2 優(yōu)化采集血管通路 采集時出血管路選擇上肢貴要靜脈、頭靜脈或下肢股靜脈，使用管路套裝一次性瘺針或股靜脈置管[7]；回血管路選擇頭靜脈或橈靜脈，使用一次性瘺針或18 G套管針置管。

1.2.3 采集參數(shù)設(shè)置 離心轉(zhuǎn)速：自體采集者1 500～1 550 r/min，健康供者1 550～1 600 r/min[8]；在白膜泵出量處理上，將管路從細(xì)胞監(jiān)測器中取出，肉眼觀察，當(dāng)監(jiān)測到粉紅層手動停止白膜泵出。依據(jù)觀察白膜層的變化和收集尾部的顏色變化，動態(tài)調(diào)整收集參數(shù)[9]。

1.2.4 改良葡萄糖酸鈣輸注方式 采集前給予口服和靜脈輸注葡萄糖酸鈣，采集中密切觀察病情變化，全程給予10%葡萄糖酸鈣+5%葡萄糖溶液250 mL/h，60～100 mL/h持續(xù)泵入，預(yù)防低鈣血癥及枸櫞酸鹽中毒[10-11]。

1.3 集束化策略的具體實施 選擇最佳采集時機；采集過程管路的管理和采集參數(shù)的設(shè)置；采集過程和采集后并發(fā)癥的防治。

1.4 造血干細(xì)胞采集效果評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)意大利骨髓移植工作組標(biāo)準(zhǔn)評定采集結(jié)果[12-14]：CD34+細(xì)胞數(shù)≥2 × 106/kg 為采集成功；CD34+細(xì)胞數(shù)<2 × 106/kg 為采集失敗。一次采集成功：一次采集達到此標(biāo)準(zhǔn)；多次采集成功：第1天采集未達到標(biāo)準(zhǔn)，多日采集CD34+細(xì)胞總數(shù)累計≥2 × 106/kg達標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組采集前相關(guān)因素比較 觀察組中健康供者年齡小于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組中的自體采集者BMI高于常規(guī)組、PLT低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其他詳見表1、2。

表1 兩組中健康供者采集前相關(guān)因素比較

2.2 兩組采集達標(biāo)次數(shù)比較 入組者均在采集次數(shù)≤2次獲得采集成功，成功率100%，未發(fā)生采集次數(shù)達3次及以上者。健康供者中觀察組一次采集成功率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而自體采集者中兩組一次采集成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組中健康供者采集達標(biāo)次數(shù)比較[n(%)]

2.3 兩組采集后CD34+細(xì)胞數(shù)比較 觀察組健康供者CD34+細(xì)胞數(shù)高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組自體采集者CD34+細(xì)胞數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組采集后CD34+ 細(xì)胞數(shù)比較

2.4 采集并發(fā)癥發(fā)生率比較 入組采集者發(fā)生并發(fā)癥者經(jīng)處理后均好轉(zhuǎn)。觀察組發(fā)生率(5.45%)低于常規(guī)組(45.45%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.282，P=0.000)。見表5。

表5 兩組采集并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

集束化策略是在循證的基礎(chǔ)上集合一系列方案應(yīng)用于全過程。本研究在觀察組中采用上述集束化策略：觀察組采集前2 h輸注地塞米松，是為了將骨髓中的干細(xì)胞釋放到外周血中，結(jié)果表2觀察組中自體患者組采集前WBC計數(shù)高于常規(guī)組，在一定程度上可以提高采集效果[15]。固定時間注射GCS-F是因為CD34+細(xì)胞比例在注射rhG-CSF1h 開始升高，4 h 達到最高峰，即為最佳采集時機。健康供者中觀察組年齡較常規(guī)組小，但相關(guān)研究表明采集成功率并不受年齡差異的影響[16]，觀察組一次采集達標(biāo)次數(shù)高于常規(guī)組，說明集束化策略的應(yīng)用可提高一次采集成功率，這不僅減少了對供者的身體和心理壓力，也縮短了住院時間，減少了住院費用；同時，健康供者中觀察組的CD34+細(xì)胞數(shù)高于常規(guī)組，采集效果較好(P<0.05)。自體供者中觀察組采集一次達標(biāo)次數(shù)及CD34+細(xì)胞數(shù)也高于觀察組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與研究樣本較少有關(guān)。

表2 兩組中自體采集者采集前相關(guān)因素比較

精細(xì)化設(shè)置血細(xì)胞分離機的采集參數(shù)可以提高采集效果、降低并發(fā)癥。自體采集時采用較低離心轉(zhuǎn)速(1 500～1 550 r/min)，為最大限度采集到干細(xì)胞；而健康供者采集，為降低紅細(xì)胞混入量，則采用較高離心轉(zhuǎn)速(1 550～1 600r/min)。對于自體患者血小板計數(shù)較低時，在白膜泵出量處理上，將管路從細(xì)胞監(jiān)測器中取出，依據(jù)肉眼觀察，當(dāng)監(jiān)測到粉紅層手動停止白膜泵出[17]，相比機器自動收集，減少了血小板誤收，觀察組中自體采集者采集前血小板計數(shù)較低，但仍然沒有發(fā)生出血的并發(fā)癥。

PBHSC采集技術(shù)安全性高，但是也有一些并發(fā)癥的發(fā)生，如采集后血小板的減少、低鉀血癥、低鈣血癥、過敏、空氣栓塞、心肌損害等[11]。采集后低血鉀、低血鈣表現(xiàn)為手足麻木，觀察組在采集前后檢測電解質(zhì)、及時補鉀和全程持續(xù)補鈣，結(jié)果顯示并發(fā)癥的發(fā)生率低于常規(guī)組。本研究中常規(guī)組和觀察組各有1例采集后心電圖示I度房室傳導(dǎo)阻滯，屬于輕度心肌損害，患者休息后完全好轉(zhuǎn)。

隨著PBHSC采集的廣泛應(yīng)用，高效、低并發(fā)癥的采集方案是臨床所追求的，也是確保HSCT成功的關(guān)鍵，針對影響采集效果的眾多因素和環(huán)節(jié)制定集束化采集策略，不僅提高了采集效果，而且減少了采集的并發(fā)癥。