裴中豪，閆磊，李治國，水少鋒

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 介入科，河南 鄭州 450052)

歐美國家缺血性腦卒中發(fā)病的主要原因是顱外頸動脈狹窄，而亞洲患者腦卒中發(fā)病的重要原因是顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄(intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS)，其占缺血性腦卒中病因的9%～37%，大腦中動脈是主要的發(fā)病部位[1-2]。大腦中動脈重度狹窄造成的腦部血流供應(yīng)減少，易引起嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，非常影響患者正常生活，即使經(jīng)規(guī)范的藥物治療，ICAS患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險仍較高。相關(guān)研究顯示，顱內(nèi)動脈狹窄>70%的患者經(jīng)藥物治療1 a后卒中率仍達23%[3]。Wingspan支架植入術(shù)曾被認(rèn)為是治療ICAS較有效的方式，能有效改善患者腦部血供并減輕神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[4]，但2011年的一項隨機試驗(SAMMPRIS)的后續(xù)數(shù)據(jù)表明，對比顱內(nèi)動脈狹窄支架植入與嚴(yán)格的藥物治療，選擇性經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架植入術(shù)的不良結(jié)局及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，支架組腦卒中率和死亡率遠高于藥物治療組，導(dǎo)致支架植入術(shù)的預(yù)后并不優(yōu)于嚴(yán)格的藥物治療[5-6]，這給顱內(nèi)血管治療的前途帶來了陰影，但出于該試驗選擇的支架類型單一、術(shù)者經(jīng)驗較少、試驗設(shè)計局限于當(dāng)時的支架治療水平等方面的原因，其結(jié)論可靠性受到質(zhì)疑。隨著近年來醫(yī)療手段的不斷進步及醫(yī)療器械的更新?lián)Q代，國內(nèi)外逐漸開始嘗試將顱內(nèi)支架應(yīng)用于ICAS的治療中，并取得了良好的臨床效果。Neuroform支架最初的開發(fā)目的是輔助栓塞寬頸顱內(nèi)動脈瘤，隨著支架技術(shù)的不斷更新，現(xiàn)在Neuroform EZ支架逐漸開始應(yīng)用于顱內(nèi)血管狹窄的治療中。本研究回顧性分析經(jīng)Neuroform EZ支架治療的大腦中動脈M1段重度狹窄患者的臨床資料，探討Neuroform EZ支架治療的安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2016年7月至2018年9月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科接受Neuroform EZ支架治療的25例大腦中動脈M1段重度狹窄患者的臨床資料，患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①大腦中動脈M1段重度粥樣硬化性狹窄，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)顯示靶血管狹窄程度為70%～99%，術(shù)前術(shù)后殘余狹窄率按WASID法[3]計算；②ICAS藥物治療效果欠佳；③狹窄區(qū)域側(cè)支循環(huán)不良。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①非ICAS；②3個月內(nèi)出現(xiàn)過顱內(nèi)出血；③血管完全閉塞；④拒絕接受介入手術(shù)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前利用計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查患者腦組織具體情況，利用磁共振血管成像(MR angiography，MRA)或CT血管成像(CT angiography，CTA)評估患者血管情況，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評價患者術(shù)前神經(jīng)缺損狀況?；颊咝g(shù)前服用阿司匹林腸溶片(Bayer Vital GmbH，注冊證號H20130339)每天100 mg，硫酸氫氯吡格雷片(Sanofi Clir SNC，注冊證號J20180029)每天75 mg，至少服用5 d預(yù)處理，強化調(diào)脂治療，直到血栓彈力圖示血小板抑制率在有效范圍內(nèi)(花生四烯酸途徑抑制率>70%，二磷酸腺苷途徑抑制率>30%)[7]。術(shù)前血壓控制在較基礎(chǔ)血壓低15%的范圍內(nèi)。通過DSA測量患者靶血管處正常管徑、狹窄的直徑和長度，選擇合適的支架進行治療。

1.4 手術(shù)過程在全身麻醉下選用改良Seldinger穿刺法進行股動脈插管，置入6 F(1 F表示周長1 mm，直徑約0.33 mm)動脈鞘進行全身肝素化處理(1 mg·kg-1)，術(shù)中應(yīng)用肝素使活化的部分凝血酶原時間維持在150～250 s。將6 F Guiding導(dǎo)引導(dǎo)管置入頸內(nèi)動脈恰當(dāng)位置，然后進行DSA測量病變處狹窄程度及長度，按照狹窄程度選取合適的Gateway球囊(一般為目標(biāo)血管正常直徑的80%左右)。通過微導(dǎo)管與0.014英寸(0.014英寸=0.355 6 mm)Synchro微導(dǎo)絲(美國Stryker公司)穿過狹窄處到達遠端動脈，然后換成Transend 300微導(dǎo)絲(美國Stryker公司)，撤出微導(dǎo)管后，Gateway球囊沿微導(dǎo)絲到達狹窄處并預(yù)擴張直到球囊達到6 atm(6 atm=6.06×105Pa)壓力，持續(xù)11 s。球囊釋放壓力后再次通過DSA觀察狹窄程度，若不理想則再次擴張。撤出球囊后，沿微導(dǎo)絲置入XT-27微導(dǎo)管(美國Stryker公司)，接著撤出微導(dǎo)絲，將合適型號的Neuroform EZ支架(美國Stryker公司)沿微導(dǎo)管進行釋放，選擇直徑比擬建動脈直徑大0.5～1.0 mm、長度比病變長度多≥3 mm的支架。支架放置后即刻進行造影，測量目標(biāo)血管的狹窄情況，行Dyna CT掃描查看是否有顱內(nèi)出血。術(shù)后嚴(yán)格控制患者血壓(比基礎(chǔ)血壓低20%～30%)，給予持續(xù)6個月的雙聯(lián)抗血小板藥物治療，后改為長期單藥抗血小板治療，同時控制血脂、血糖。

1.5 術(shù)后隨訪術(shù)后30 d進行電話隨訪，使用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評估患者預(yù)后，在術(shù)后3～6個月及1 a時通過DSA復(fù)查狹窄處血管情況，之后每年進行隨訪，判斷是否出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)等并發(fā)癥。ISR定義：支架及其兩端5 mm范圍內(nèi)狹窄超過50%或管腔絕對狹窄超過20%[8]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料25例患者中男20例(80%)，女5例(20%)，年齡(58.72±8.87)歲，5例(20%)患者有吸煙史。術(shù)前14例(56%)表現(xiàn)為責(zé)任血管供血區(qū)腦梗死，8例(32%)為短暫性腦缺血發(fā)作，3例(12%)無癥狀。16例(64%)合并高血壓，7例(28%)合并高脂血癥，7例(28%)合并糖尿病。

2.2 圍手術(shù)期情況25例患者共25處病變，植入26枚Neuroform EZ支架，手術(shù)成功率為100%，無死亡病例。支架植入術(shù)前狹窄率為(84.96±8.27)%，支架植入術(shù)后即刻狹窄率為(14.60±3.08)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=42.691，P<0.001)。圍手術(shù)期2例(8%)患者出現(xiàn)新發(fā)癥狀，其中1例(4%)于支架植入術(shù)后2 d出現(xiàn)支架內(nèi)血栓，經(jīng)過溶栓并再次放置1枚支架后，狹窄處血流恢復(fù)通暢，預(yù)后良好。另外1例(4%)術(shù)后即發(fā)生穿支梗死，預(yù)后不良。術(shù)前20例(80%)患者NIHSS評分≤3分，出院時22例(88%)NIHSS評分≤3分，術(shù)后30 d隨訪時24例(96%)MRS評分≤2分。

2.3 隨訪情況隨訪11～15個月，平均隨訪(13±1)個月，25例患者均按時接受DSA檢查。術(shù)后6個月復(fù)查造影時1例(4%)患者大腦中動脈M1段病變處出現(xiàn)ISR，余患者未出現(xiàn)ISR或其他新發(fā)并發(fā)癥。出現(xiàn)ISR的患者再狹窄率為70%，伴神經(jīng)功能缺損癥狀，經(jīng)球囊擴張后，狹窄率降低至15%，血流恢復(fù)通暢，癥狀改善。術(shù)后1 a復(fù)查DSA時未發(fā)現(xiàn)ISR及伴隨新發(fā)并發(fā)癥的患者。1例患者Neuroform EZ支架成形術(shù)前后及術(shù)后12個月隨訪造影結(jié)果見圖1。

A.支架植入前，箭頭所指為狹窄處；B.術(shù)后即刻；C.術(shù)后12個月。

3 討論

大腦中動脈是亞洲人ICAS最常見的部位，有癥狀的大腦中動脈粥樣硬化性狹窄患者腦卒中再發(fā)風(fēng)險高，殘疾、死亡率高，單純藥物治療效果不佳，血管內(nèi)支架成形術(shù)是一種有效的補充治療方法[9-12]。Wingspan支架系統(tǒng)用于ICAS的治療，具有良好的輸送系統(tǒng)和徑向力，臨床應(yīng)用較廣泛，手術(shù)成功率及安全性較高，然而其卻在SAMMPRIS試驗中失敗了，這與此試驗的設(shè)計和Wingspan支架的一些缺點有關(guān)[13-18]，顱內(nèi)支架植入術(shù)的安全性尚需進一步研究。

在過早停止的SAMMPRIS試驗中，不良結(jié)果很大程度上歸因于穿支動脈閉塞繼發(fā)缺血性卒中等并發(fā)癥。穿支動脈卒中的機制主要是放置具有較高徑向力的支架后斑塊受到擠壓移位，雖然較大的徑向力可更好地擴大管腔以改善血流，但粥樣硬化斑塊碎片夾在擴張的支架和動脈壁間時可能會被迫進入穿支動脈，這被稱為“雪犁效應(yīng)”，并可能構(gòu)成與支架植入相關(guān)的穿支動脈閉塞的主要風(fēng)險[19-21]。Wingspan支架產(chǎn)生的徑向支撐力比Neuroform EZ支架大得多，這是Wingspan支架容易導(dǎo)致“雪犁效應(yīng)”的重要原因。Neuroform EZ支架徑向支撐力小于Wingspan支架，強于Enterprise支架[22]。Enterprise支架是閉環(huán)設(shè)計，在血管轉(zhuǎn)角處易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，因此適用范圍較Neuroform EZ支架窄。從理論上講，考慮到支架的物理特性，具有適當(dāng)徑向力的支架可能有助于解決“雪犁效應(yīng)”，Neuroform EZ支架可能是一個更加合適的選擇。本研究結(jié)果顯示，使用Neuroform EZ支架后，圍手術(shù)期2例(8%)患者出現(xiàn)新發(fā)癥狀，其中1例于支架植入術(shù)后2 d出現(xiàn)支架內(nèi)血栓，另外1例術(shù)后即發(fā)生穿支梗死，無死亡病例，遠低于SAMMPRIS試驗中Wingspan支架植入組圍手術(shù)期卒中率(14.7%)[5]，說明Neuroform EZ支架較Wingspan支架具有更好的安全性。該結(jié)果背后的基本原因可能是Neuroform EZ支架比Wingspan支架更靈活，施加的徑向力更小，且其網(wǎng)眼較大，可以有效降低“雪犁效應(yīng)”及其他并發(fā)癥的發(fā)生率。治療ICAS時應(yīng)結(jié)合患者及其自身血管條件選擇合適的支架，本研究100%的手術(shù)成功率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率與對患者的嚴(yán)格篩選和神經(jīng)介入醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗豐富有一定關(guān)系。Wang等[23]的研究結(jié)果顯示，因為Wingspan支架的徑向支撐力比Neuroform EZ支架大，更容易刺激血管內(nèi)膜增生，從而導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率較高。本研究所有患者均嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時服藥，僅1例(4%)患者出現(xiàn)ISR，遠低于Feng等[24]研究中7.5%～32.4%的ISR發(fā)生率。所有患者經(jīng)支架植入治療后癥狀改善率達84%，治療效果良好。只有1例責(zé)任血管供血區(qū)腦梗死患者在支架植入后發(fā)生了穿支動脈梗死而預(yù)后不良，余腦梗死和TIA患者臨床癥狀均獲極大改善或痊愈，無癥狀患者術(shù)后也未出現(xiàn)并發(fā)癥，24例患者出院時NIHSS評分不同程度降低。術(shù)后30 d隨訪時的MRS評分顯示除1例患者出現(xiàn)穿支動脈梗死致其MRS評分達到4分外，余24例患者預(yù)后良好，MRS評分均≤2分，提示Neuroform EZ支架對大腦中動脈M1段粥樣硬化性重度狹窄療效較好。

Neuroform EZ支架作為開環(huán)、蝕刻支架，釋放過程中節(jié)段性張開并錨定在目標(biāo)動脈上，支架移位較少，尤其適用于迂曲、成角的動脈，可適應(yīng)大腦中動脈分叉處的復(fù)雜情況，同時由于Neuroform EZ支架開始是被設(shè)計用于輔助栓塞動脈瘤，其易通過微導(dǎo)管被輸送至病變部位[25]。相比之下，Wingspan支架輸送系統(tǒng)的雙錐形尖端設(shè)計使得輸送、展開和回收均較困難，并增加了由于嚴(yán)重的顱內(nèi)動脈扭曲而導(dǎo)致患者出現(xiàn)血管損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險。Neuroform EZ支架也有不足之處，其傳送微導(dǎo)管XT-27(0.69 mm，美國Stryker公司)的管徑較粗，通過狹窄時可能會導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)悉，新一代Neuroform Atlas支架能在更小直徑的微導(dǎo)管(0.43 mm)中輸送，可有效避免該問題[26]。

綜上所述，對于大腦中動脈M1段重度狹窄的患者，使用Neuroform EZ支架進行血管內(nèi)治療具有較好的療效和較高的安全性，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低，未來有望更加廣泛地應(yīng)用于大腦中動脈M1段重度狹窄患者中。本研究存在許多不足之處，樣本量小，隨訪時間短，而且是單中心研究，且是回顧性分析，為進一步證實該支架在治療大腦中動脈粥樣硬化性重度狹窄中的療效及安全性，開展多中心臨床隨機對照研究勢在必行。