邱文 何漢 梁富豪

摘要：目的：CT引導下注射醫(yī)用膠標記肺小結節(jié)術前定位的價值。方法：將本院2019年9月-2021年2月收治的46例肺小結節(jié)患者作為研究對象。根據(jù)患者入院時間隨機將患者分為醫(yī)用膠組、亞甲藍組兩組，每組各23例。比較兩組患者在CT引導下切除病變及穿刺定位的使用時間、手術定位有效率及并發(fā)癥總發(fā)生率。結果：兩組患者穿刺定位用時無差異（P>0.05）;醫(yī)用膠組患者切除病變用時小于亞甲藍組（P<0.05）。醫(yī)用膠組患者定位有效率（100.00%）高于亞甲藍組（73.91%），P<0.05。醫(yī)用膠組患者的刺激性干咳、無癥狀氣胸、少量出血并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;醫(yī)用膠組并發(fā)癥總發(fā)生率（26.09%）小于亞甲藍組（39.13%），但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論： CT引導下注射醫(yī)用膠標記肺小結節(jié)術前定位成功準確率高，利于縮短病變切除手術時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床意義重大。

關鍵詞：CT;注射醫(yī)用膠;肺小結節(jié);術前;定位;價值

中圖分類號：R445.1;R563文獻標識碼：BDOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2021.03.02

Abstract： Objective： To evaluate the value of CT guided injection of medical glue for preoperative localization of small pulmonary nodules. Methods： 46 patients with pulmonary nodules in our hospital from September 2019 to February 2021 were selected as the research objects. According to the admission time， the patients were randomly divided into medical glue group and methylene blue group， 23 cases in each group. The use time of CT guided resection and puncture positioning， the effective rate of surgical positioning and the total incidence of complications were compared between the two groups. Results： There was no difference in puncture positioning time between the two groups， （P>0.05）; medical glue group patients with lesion resection time was less than methylene blue group， （P<0.05）. The effective rate of positioning in medical glue group （100.00%） was higher than that in methylene blue group （73.91%） （P<0.05）. The incidence of irritative dry cough， asymptomatic pneumothorax and a small amount of bleeding complications in the medical glue group was not statistically significant（P>0.05）; the total incidence of complications in the medical glue group （26.09%） was lower than that in the methylene blue group （39.13%）， But the difference is not statistically significant（P>0.05）. Conclusion： CT guided injection of medical glue to mark small pulmonary nodules has high success rate and accuracy， which can shorten the operation time and reduce the incidence of complications.

Key words： CT; injection of medical glue; pulmonary nodules; preoperative; localization; value

近年來，隨著醫(yī)療技術的飛速發(fā)展及人們健康意識的加強，肺部小結節(jié)在臨床上發(fā)現(xiàn)率逐步增高[1]。病理診斷依舊是肺小結節(jié)的臨床診斷金標準。倘若可以通過微創(chuàng)或無創(chuàng)方法對病變性質(zhì)做出準確判斷且達到治療的效果，將有利于減少對患者身心健康的傷害[2]。目前，為保證肺小結節(jié)手術的順利進行，需要對患者病灶進行準確定位。CT引導下注射亞甲藍、醫(yī)用膠、術中超聲等方法均可以定位肺小結節(jié)[3]。通常情況下，定位標志物不會因為呼吸運動而引起位移[4]。注射醫(yī)用膠標記肺小結節(jié)定位法，簡便易行，具有較低的穿刺后氣胸及出血風險，已在臨床上廣泛應用。本研究以我院2019年9月-2020年2月收治的46例肺小結節(jié)患者為研究對象，進一步探究該定位法的臨床診斷價值。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年9月-2021年2月我院收治的46例肺小結節(jié)患者作為研究對象，根據(jù)患者入院時間隨機將患者分為醫(yī)用膠組及亞甲藍組兩組，每組各23例。醫(yī)用膠組：男10例，女13例;年齡35-62歲，平均年齡（49.3±7.9）歲;病灶直徑（9.9±3.4）毫米，病灶與胸膜間距（20.8±3.9）毫米;其中病灶位于患者的左肺上葉、下葉為5例、7例，右肺上葉、中葉及下葉為2例、6例、4例;肺孤立性小結節(jié)（SPN）16例，多數(shù)肺部磨玻璃影（GGO）7例。亞甲藍組：男11例，女12例，年齡33-63歲，平均年齡（50.1±8.1）歲，病灶直徑（9.7±3.1）毫米，病灶與胸膜間距（21.2±4.1）毫米;其中病灶位于患者的左肺上葉、下葉各6例，右肺上葉、中葉及下葉為3例、5例、3例;SPN有17例，GGO有6例。兩組患者一般資料進行組間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。所有患者及其家屬均對本研究知情并同意，且均通過倫理委員會審核批準。

納入標準：①所有患者病灶直徑均小于20毫米，距離臟層胸膜大于10毫米，且處于肺葉外三分之一位置;②無胸腔手術史、臟層胸膜沒有增厚及皺縮;③患者臨床資料完整;④患者均同意進行手術切除術，且無手術禁忌癥。

排除標準：①患者臨床資料不完整;②具有先天性胸廓畸形或合并其他嚴重肺部疾病;③主觀意識不清楚、精神疾病及交流障礙者;④依從性差、對肺葉切除手術不耐受。

1.2 方法

所有患者在進行穿刺定位術前需要進行血常規(guī)、心電圖、凝血功能、肝腎功能等檢查，并于穿刺前4小時禁止飲食。

1.2.1穿刺定位

醫(yī)用膠組：在手術前利用通用64排螺旋CT對患者的病灶部位進行檢查。根據(jù)影像學資料讓患者保持舒適體位，進行穿刺。患者胸壁貼定位鋼絲，在CT機2毫米薄層掃描后，根據(jù)CT定位線對穿刺層面加以確定，然后再利用CT輔助系統(tǒng)避開肋骨，確定穿刺點，同時對進針深度及角度進行計算。常規(guī)消毒鋪單后，用10ml鹽酸利多卡因注射液（2%）對患者局部麻醉。用注射器精密抽取白云醫(yī)用膠1.0mL，排干空氣連接胸穿針。通過穿刺點，按計算好的角度及深度對胸腔進針穿刺，同時進行再次局部CT掃描。按照掃描影像對穿刺針尖位置加以調(diào)整，保證穿刺針尖處于病灶內(nèi)側(cè)面或側(cè)緣。為防止針道轉(zhuǎn)移，避免將針頭徑直穿進病灶內(nèi)，注射器回抽無回血后，將0.5ml醫(yī)用膠以每秒0.1毫升的速度勻速注入，然后將穿刺針5秒內(nèi)緩慢退出。CT機再次掃描以確定病灶及醫(yī)用膠的位置關系，并觀察有無出血及氣胸癥狀。完成穿刺定位后，用無菌敷料覆蓋穿刺點，等待手術。亞甲藍組：各個操作步驟完全等同于醫(yī)用膠組，本操作中僅將醫(yī)用膠組中的白云醫(yī)用膠注射液改為亞甲藍注射液。

1.2.2 胸腔鏡手術治療

患者經(jīng)全麻后，固定體位，雙腔氣管插管，單肺通氣。常規(guī)消毒鋪巾，采用三孔法即做1厘米觀察孔（患側(cè)腋中線第7肋間），2.5厘米主操作孔（腋前線第3或第4肋間），1.5厘米副操作孔（腋后線第9肋間）進行胸腔鏡手術。根據(jù)定位標記確定病灶部位，用腔鏡下直線切割縫合器（廠家：美國強生公司;型號：Ethelon 60）實施肺楔形切除術，并確定病灶完整，掛線標記送至冰凍病理檢查。若病理結果為良性病變，不需要再接著擴大手術;如病理結果為惡性病變，需實施肺葉切除及縱隔與肺門淋巴結清掃術。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者切除病變及穿刺定位的使用時間。②比較兩組患者手術定位有效率。定位有效率指患者在CT引導下，手術前經(jīng)上述標準操作定位并成功切除病灶，病灶病理報告與標記病灶相一致。定位有效率=準確定位病灶例數(shù)/各組總例數(shù)×100%。③比較兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS26.0軟件進行處理，計量資料以（x±s）表示，經(jīng)t檢驗;計數(shù)資料以n（%）表示，經(jīng)X2檢驗，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2 結果

2.1 兩組患者切除病變及穿刺定位的使用時間對比

兩組患者穿刺定位用時，組間對比無差異，P>0.05。醫(yī)用膠組患者切除病變用時小于亞甲藍組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 兩組患者手術定位有效率對比

醫(yī)用膠組患者定位有效率高于亞甲藍組，P<0.05。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率對比

醫(yī)用膠組患者的刺激性干咳、無癥狀氣胸、少量出血并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，P>0.05。醫(yī)用膠組并發(fā)癥總發(fā)生率小于亞甲藍組，但數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義P>0.05。見表3。

3 討論

隨著肺癌發(fā)病率及人們健康意識的逐年提高，加之臨床胸部CT的廣泛應用，越來越多的GGO及SPN在肺癌篩查中被發(fā)現(xiàn)。許多的GGO及SPN極有可能為早期惡性腫瘤，在臨床上對該類疾病的診療首選具微創(chuàng)、安全、快速、有效等優(yōu)勢的胸腔鏡手術法[5]。但腔鏡下手術切口較小，對GGO及SPN的探查，單純依靠手指及肉眼對病灶定位不能滿足手術需求[6]。在臨床上肺小結節(jié)術前病灶定位失敗轉(zhuǎn)開胸率可達45%，因此患者肺部SPN及GGO術前定位的準確有效率，將直接影響對病灶的切除是否完整及手術的安全性[7]。目前許多醫(yī)學者均在努力探索病灶的術前定位法。

國內(nèi)外諸多學者對肺部小結節(jié)術前或術中定位設計出了多種方法，比較常見的有CT引導下注射亞甲藍、醫(yī)用膠或碘油，CT引導下放置帶鉤鋼絲、彈簧圈及術中超聲等定位法[8]。傳統(tǒng)觸摸法中肺葉病變部位常會因受手術器械的夾持及反復牽拉，而造成手術時間延長過度，進一步增加操作難度。除此之外，病灶部位確定不準確將會導致肺葉切除范圍加大，使病檢的針對性受到限制，導致手術效果及安全性受到一定的影響[9]。另有學者對SPN及GGO采用將帶鉤鋼絲對病灶進行錨定，由于帶鉤鋼絲比較鋒利，常會發(fā)生脫鉤現(xiàn)象，且病灶與胸膜距離越短，脫鉤率越高[10]。采用亞甲藍定位僅可以藍染識別肺表面穿刺點，對病灶深度難以確定，處于較深位置的小結節(jié)常需反復用手指觸診定位，會延長手術操作時間。

通過CT影像可以準確判斷一些肺小結節(jié)所在的肺段，并在胸腔鏡下可直接行肺段切除，再給予病理檢查[11]。CT引導下注射亞甲藍雖然對胸膜附近的結節(jié)具有較好的定位作用，但難以定位肺實質(zhì)內(nèi)，且亞甲藍會因時間的延長，在肺實質(zhì)內(nèi)及胸膜表面擴散，對術中病灶位置的具體確認造成困難，一旦定位后需盡快手術[12]。而醫(yī)用膠屬于α-氰基丙烯酸酯成分的生物蛋白膠，具有遇水或組織液快速固化成膜、粘接強度大、定位牢固的理化特性，一旦注入肺部，可造成注射部位組織變硬，且該標記凝固快速，膠團形成后不會很快發(fā)生移位或消失，從而實現(xiàn)定位作用[13]。醫(yī)用膠還具有以下特點：①原料容易獲得，操作方法簡單，容易掌握;②經(jīng)各項毒理檢測報告顯示，醫(yī)用膠對機體安全，無毒無害;③在手術中易于識別，探查方便，不需要其他輔助設備;④由于其凝固快速，可促進血管收縮，粘堵血管斷端，從而降低血氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率;⑤組織形態(tài)對其不產(chǎn)生影響，并迅速固化，彌補了定位技術脫落或擴散等缺點，利于手術時機的靈活選擇。不過醫(yī)用膠具有較大的刺激性氣味，在未來應用方面需要加以改進。

優(yōu)質(zhì)的定位方法通常有牢固性、準確性、安全性、舒適性及便捷性等特點。本研究表明，兩組穿刺定位用時均比較短，組間對比差異不顯著。但醫(yī)用膠組患者定位有效率（100.00%）高于亞甲藍組（73.91%），具統(tǒng)計學意義。定位的成功率直接影響切除病變使用時間，因此醫(yī)用膠組手術切除病變時間小于亞甲藍組，具統(tǒng)計學意義。醫(yī)用膠組患者的刺激性干咳、無癥狀氣胸、少量出血各并發(fā)癥發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率均小于亞甲藍組。

綜上所述，醫(yī)用膠具有安全、有效、便捷、牢固的優(yōu)點，在臨床上可靈活選擇手術時機。CT引導下注射醫(yī)用膠標記肺小結節(jié)可以在胸腔鏡下準確定位SPN、GGO，有利于控制病灶的切除范圍，縮短手術時間，降低手術難度，在臨床病灶定位上，值得推廣應用。

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