黃丹 葉晟楨 陳明嶺

摘要：玫瑰痤瘡是一種慢性炎癥性皮膚病，其發(fā)病機(jī)制不明，易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。陳明嶺教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，辨證施治，將玫瑰痤瘡分為寒熱錯(cuò)雜證、脾虛濕熱證、風(fēng)熱挾血熱證、濕熱挾血熱證、陰虛內(nèi)熱證五類，分別治以寒熱平調(diào)、健脾清熱、疏風(fēng)涼血、清熱涼血、滋陰清熱，臨床療效甚佳。

關(guān)鍵詞：玫瑰痤瘡;辨證論治;陳明嶺

中圖分類號(hào)：R758.73+4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2021）05-0005-03

玫瑰痤瘡，中醫(yī)稱為“酒渣鼻”，是一種好發(fā)于面中部，以持久性紅斑與毛細(xì)血管擴(kuò)張為主的慢性炎癥性皮膚病。玫瑰痤瘡發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，女性多于男性，基本類型包括紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型、丘疹膿皰型、鼻贅型及眼型[1]。西醫(yī)治療多外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、抗生素、異維A酸、羥氯喹等藥物系統(tǒng)治療，外治結(jié)合光電療法，臨床治療中有一定療效但面臨較大副作用且易復(fù)發(fā)，患者思想負(fù)擔(dān)較重，病情遷延。中醫(yī)治療以整體為中心，秉承辨證論治指導(dǎo)思想，根據(jù)“有諸外必形于內(nèi)”治療思想，追求治病求于本真，以達(dá)到扶正祛邪，調(diào)和五臟，提高機(jī)體抗御病邪能力，達(dá)到防病治病目的。陳明嶺教授是四川省名中醫(yī)，系成都中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，多年臨床及教學(xué)研究總結(jié)出關(guān)于皮膚科常見疾病獨(dú)特而豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，其堅(jiān)持妙用經(jīng)方，異病同治，針對(duì)玫瑰痤瘡這一難治性疾病提出了系統(tǒng)的中醫(yī)治療思想，現(xiàn)將導(dǎo)師治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 治病求本，辨證論治

1.1 寒熱錯(cuò)雜證 脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，過食生冷或寒邪襲中，中陽受損，水濕內(nèi)停，郁而化熱，氣機(jī)升降失常，一方面脾胃虛弱，難以運(yùn)化水濕，內(nèi)生寒濕;另一方面濕邪阻滯氣機(jī)，瘀阻于內(nèi)，久而化熱;兩相搏結(jié)，日久而成寒熱錯(cuò)雜之證?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂甘草“主五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長肌肉倍力，金瘡腫，解毒”[2]。吾師重用甘草以平調(diào)寒熱，清熱解毒，以半夏、黃連、干姜、柴胡體現(xiàn)寒溫并用，暢達(dá)樞機(jī)。癥見顏面大量散在綠豆大小暗紅色丘疹，以唇周及面頰為甚，部分可見頂端明顯膿點(diǎn)分布，自覺瘙癢灼熱，日曬后加重，伴心煩，痞滿干嘔，納差，眠可，大便稀溏，舌淡紅，苔黃白膩，脈沉滑。治以寒熱平調(diào)，辛開苦降，方用甘草瀉心湯加減，方藥如下：生甘草、地膚子、山藥各30 g，炒白術(shù)、青蒿各20 g，法半夏、酒黃連、大棗、干姜、柴胡、白鮮皮、薄荷各10 g，酒黃芩、太子參、川銀花、連翹各15 g。

1.2 脾虛濕熱證 《素問》云：“脾熱病者鼻先赤”[3]?；颊咚伢w脾虛，嗜食辛辣及生冷之物，脾虛更甚，脾虛不能運(yùn)化水濕，濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)而生熱。吾師認(rèn)為脾胃為后天之本，治療一切疾病過程中皆應(yīng)顧護(hù)脾胃，鞏固后天之本，正氣存內(nèi)則邪不可干，諸癥自除。癥見頰部對(duì)稱性紅斑，散在針尖樣淡紅色丘疹，鼻部可見毛細(xì)血管明顯擴(kuò)張，伴有腹脹納差，口干，便溏，舌淡紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治以健脾清熱，益氣除濕，方用五味異功散合甘露消毒丹加減，方藥如下：黃柏、砂仁、薄荷、石菖蒲各10 g，太子參、陳皮、藿香、連翹、黃芩、射干各15 g，茯苓、炒白術(shù)、建曲各20 g，茵陳、滑石、炒稻芽各30 g，生甘草6 g。

1.3 風(fēng)熱挾血熱證 本病屬中醫(yī)“酒渣鼻”范疇。《三因方》言“肺熱，鼻發(fā)赤凜，俗名酒皺”[4]。肺主皮毛，肺開竅于鼻，吾師言此證當(dāng)先有肺經(jīng)血熱內(nèi)蘊(yùn)，后遇風(fēng)寒襲表，入里化熱，風(fēng)熱挾血熱，致營衛(wèi)運(yùn)行受阻，循經(jīng)上炎，熏蒸于面部而發(fā)。癥見面部紅斑色深，散在大量綠豆樣暗紅色丘疹硬結(jié)，瘙癢灼熱劇烈，遇熱加重，伴有咽干口渴，心煩，身熱夜甚，便干，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治以疏風(fēng)涼血，清熱解毒，方用涼血消風(fēng)散加減，方藥如下：水牛角、生地黃、牡丹皮、射干、桑葉，紫草、麥冬、知母各10 g，川銀花、連翹各15 g，龍骨、青蒿、生石膏、炒白術(shù)、山藥各20 g。

1.4 濕熱挾血熱證 中醫(yī)認(rèn)為本病當(dāng)以濕熱火毒上熏于面為先，患者素體血熱，又因地屬盆地，氣候潮濕，嗜食辛辣之物，火熱內(nèi)生，濕熱搏結(jié)，熏蒸于面。吾師認(rèn)為從清胃熱入手，火郁發(fā)之，清利胃腑濕熱，以降上炎之火，以清血分之熱。癥見兩頰、鼻部及唇周大量針尖樣鮮紅色斑丘疹，自覺面部出油嚴(yán)重，瘙癢灼熱，日曬后加重，伴有煩躁不安，尿黃，便秘，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱涼血，兼以除濕，方用清胃散加減，方藥如下：升麻、黃連、水牛角、紫草各10 g，生地黃、牡丹皮、川銀花、連翹、赤芍各15 g，炒白術(shù)20 g，山藥30 g。

1.5 陰虛內(nèi)熱證 本病病程長，易遷延反復(fù)，耗傷陰液，津液虧虛，久則化生內(nèi)熱，導(dǎo)師認(rèn)為皮膚疾病治療中不應(yīng)只顧祛邪清熱，應(yīng)予以養(yǎng)陰之法，滋養(yǎng)陰液，內(nèi)熱自除。癥見面頰部及鼻部紅斑色紅，自覺發(fā)熱瘙癢，口干，五心煩熱，納可，眠差，二便調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰清熱，涼血止癢，方用玄麥二至丸合涼血消風(fēng)散加減，方藥如下：玄參、墨旱蓮、水牛角、桑葉、石斛、白鮮皮各10 g，麥冬、牡丹皮、射干、連翹、川銀花各15 g，酒女貞子、紫荊皮、生地黃、青蒿、炒白術(shù)各20 g，龍骨、山藥各30 g，余甘子9 g。

2 用藥分析

2.1 顧護(hù)脾胃以養(yǎng)后天之本 陳師在玫瑰痤瘡的辨證論治中，重視調(diào)養(yǎng)脾胃，基于“脾胃為后天之本”的理論，結(jié)合蜀地地域特點(diǎn)，考慮皮膚病遷延難愈的病理因素之一即為濕邪，脾土易為濕困，故重視健運(yùn)脾胃以發(fā)揮其氣機(jī)升降之樞紐作用，健脾益氣以助運(yùn)化水濕，防止?jié)裥叭站锰N(yùn)而化熱，濕熱搏結(jié)，纏綿難愈。多用炒白術(shù)、太子參、茯苓、炒稻芽、建曲、山藥等補(bǔ)益脾氣，扶正祛邪。

2.2 從三焦清熱利濕兼以止癢 本病多因濕熱引發(fā)，明顯瘙癢灼熱，陳師在治療上重視從三焦分部清熱利濕，以黃芩、連翹、薄荷、射干清上焦熱毒;藿香、菖蒲、砂仁芳香運(yùn)化中焦?jié)駶?茵陳、滑石、黃柏清利下焦?jié)駸帷Ｗ粢园柞r皮、地膚子、紫草、升麻、薄荷透疹消斑，疏風(fēng)止癢。

2.3 善用涼血養(yǎng)陰之法以治未病 《本經(jīng)》有言：“療寒以熱藥，療熱宜以寒藥”。玫瑰痤瘡易于反復(fù)，遷延難愈，病久致營陰耗傷，血熱迫血外出，亦導(dǎo)致陰液枯竭。導(dǎo)師在治療上注重涼血之法：以水牛角，牡丹皮、赤芍、生地黃、紫草清熱涼血;重視早期治療滋養(yǎng)陰液以防疾病傳變，以知母、玄參、麥冬、墨旱蓮、女貞子以顧護(hù)陰液。

3 重視外治，調(diào)起居，暢情志

內(nèi)外治法并重，口服中藥配合煎湯外洗，導(dǎo)師以玫痤外敷方（川銀花30 g，馬齒莧20 g，白茅根20 g，生甘草30 g）煎湯放涼后，濕敷于面部，有利于促進(jìn)皮損恢復(fù)。對(duì)于面部丘疹頂端多膿皰者，以甲硝唑氯化鈉注射液外敷可防治感染，改善局部炎癥，輔助疾病向愈。基于目前臨床較多病人因不良生活習(xí)慣導(dǎo)致病情加重，故而對(duì)于日常生活習(xí)慣的調(diào)整亦為重要。針對(duì)面部皮膚護(hù)理，應(yīng)避免過冷過熱刺激，防止過度清潔，注重日常保濕，面部灼熱及紅腫時(shí)可適當(dāng)冷敷，酌情選用醫(yī)學(xué)護(hù)膚品合理護(hù)膚，注重日常物理防曬;忌進(jìn)食辛辣、海鮮、酒等發(fā)物;避免熬夜及情緒緊張刺激，保持心境平和舒暢，方能使氣血調(diào)和。

4 典型病案

患者女，48歲，2019年11月11日初診。主訴：反復(fù)顏面部紅斑、丘疹、膿皰5月余。癥見面部散在紅斑，可見部分綠豆大小丘疹，色暗紅，部分可見頂端膿點(diǎn)分布，自覺灼熱瘙癢，嗜食辛辣及日曬后加重，伴痞滿干嘔，畏寒怕冷，納差，眠可，便溏，舌淡紅，苔黃白膩，脈沉滑。西醫(yī)診斷：玫瑰痤瘡，中醫(yī)診斷：酒渣鼻，中醫(yī)辨證：寒熱錯(cuò)雜證。治以寒熱平調(diào)，辛開苦降。予以甘草瀉心湯加減治療：生甘草30 g，法半夏10 g，干姜10 g，酒黃芩15 g，酒黃連10 g，太子參15 g，大棗10 g，川銀花15 g，連翹15 g，麩炒白術(shù)20 g，水牛角10 g，地膚子30 g，青蒿20 g，竹葉柴胡10 g，余甘子9 g，薄荷10 g，山藥30 g，白鮮皮10 g。7劑，每2日1劑。外用玫痤外敷方煎湯外敷。

二診（2019年11月26日）：皮損顏色變淡，丘疹、膿點(diǎn)減少，自覺灼熱感加重，未再覺怕冷，腹脹干嘔緩解，稍覺口干，便溏好轉(zhuǎn)，納可，眠可，舌淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)。上方去干姜，加紫草10 g，白茅根20 g，再服7劑，外治同前。

三診（2019年12月10日）：面部紅斑、膿點(diǎn)消退，遺留少數(shù)粟米樣丘疹，色淡，灼熱感減輕，口干稍緩解，納可，眠可，尿黃而熱，大便正常，舌紅，苔薄膩，脈弦。上方去余甘子，加桑葉10 g，麥冬15 g，白花蛇舌草15 g，再服7劑，外治同前。用藥達(dá)1月余，臨床基本痊愈，隨訪半年未再復(fù)發(fā)。

按：患者面部皮損以紅斑、丘疹及膿皰為主，伴有灼熱瘙癢感。中醫(yī)認(rèn)為該病病機(jī)多因濕熱火毒之邪蘊(yùn)結(jié)，循經(jīng)上炎面部所致?；颊咂剿仫嬍巢还?jié)，脾胃多虛，失于運(yùn)化，水濕內(nèi)蘊(yùn)，加之外感六淫之邪，與內(nèi)濕搏結(jié)，寒熱交雜之邪氣上蒸于面而發(fā)病。方中重用生甘草為君藥，輔以太子參，大棗，炒白術(shù)、山藥健運(yùn)脾氣，以補(bǔ)脾虛，干姜以溫中散寒，配合酒黃連、法半夏以瀉熱燥濕散結(jié)，酒黃芩、薄荷、竹葉柴胡相和，疏散郁熱，調(diào)暢少陽樞機(jī)，氣機(jī)暢，利于推動(dòng)水濕運(yùn)化，以連翹、川銀花、青蒿、水牛角、余甘子、紫草清熱涼血解毒，兼以地膚子、白鮮皮祛風(fēng)止癢，桑葉、白茅根、麥冬生津養(yǎng)陰。諸藥同用，共奏補(bǔ)瀉兼施，寒熱并用，辛開苦降之效。

5 小結(jié)

綜上所述，玫瑰痤瘡的論治，多從脾虛、濕熱、血熱入手，其中病人多以脾虛為本，濕熱纏綿，導(dǎo)致本病遷延難愈，臨證多有兼夾，辨證不可墨守成規(guī)，需隨證靈活加減，勿一見熱象，即草率投以清熱燥濕寒涼之品，需四診合參，詳察細(xì)辨，以求直至病所。陳明嶺教授抓住調(diào)節(jié)臟腑之根本，重視內(nèi)外并用，結(jié)合地域特點(diǎn)，將治濕之法融會(huì)貫通，方中寓補(bǔ)寓瀉，巧妙結(jié)合，療效顯著。

參考文獻(xiàn)：

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