寧婭 王瓊 王忠濤 肖泓

摘要：支氣管哮喘歸屬中醫(yī)“哮病”范疇，哮病急發(fā)多因外邪引動(dòng)體內(nèi)伏痰，痰氣交阻，搏擊氣道而發(fā)為本病。肖泓教授認(rèn)為本病之因?qū)賰?nèi)有伏痰，外失固護(hù)，治療應(yīng)當(dāng)分清邪正虛實(shí)。故將哮病分為發(fā)作期和緩解期進(jìn)行分期辨證論治，發(fā)作期以宣肺祛邪為主，緩解期則以健脾化痰、益氣固表為要，多獲良效。

關(guān)鍵詞：肖泓;扶正祛邪法;支氣管哮喘;經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

中圖分類(lèi)號(hào)：R562.2+5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2021）05-0011-03

支氣管哮喘是一種以可逆性氣流受限為主的呼吸道疾病，常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，多發(fā)生在夜間和（或）清晨，經(jīng)藥物治療后大多數(shù)患者可得到控制[1]。我國(guó)一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，14歲以上人群哮喘患病率為1.24%[2]。目前，本病發(fā)病機(jī)制尚未明確，根據(jù)現(xiàn)有研究認(rèn)為與氣道炎癥-免疫機(jī)制、神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制、遺傳機(jī)制等有關(guān)。當(dāng)前西醫(yī)治療藥物主要是糖皮質(zhì)激素，支氣管擴(kuò)張劑、白三烯受體拮抗劑、抗IgE單克隆抗體等[1]。上述藥物可迅速緩解支氣管痙攣改善喘促、氣短等癥，但長(zhǎng)期應(yīng)用帶來(lái)的不良反應(yīng)不容忽視。導(dǎo)師肖泓教授是云南省名中醫(yī)，師從“吳氏扶陽(yáng)學(xué)派學(xué)術(shù)繼承人”吳生元教授，從事臨床、科研、教學(xué)工作30余年，擅長(zhǎng)治療各類(lèi)呼吸系統(tǒng)疾病，尤其運(yùn)用中醫(yī)治療支氣管哮喘見(jiàn)解獨(dú)到，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)分析如下。

1 病因病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》無(wú)哮病之名，但有關(guān)于其癥狀特點(diǎn)的相關(guān)描述，如“喘鳴”、“喘喝”等。《金匱要略》：“膈上病痰，滿(mǎn)喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身目閠劇，必有伏飲。”詳細(xì)描述了本病發(fā)作時(shí)的癥狀，并指出伏飲為本病之因?！吨T病源候論》將本病稱(chēng)為“呷嗽”，并指出胸膈之痰飲是哮病發(fā)作之因。如：“其胸膈痰飲多者，嗽則氣動(dòng)于痰，上搏咽喉之間，痰氣相擊，隨嗽動(dòng)息，呼呷有聲，謂之呷嗽也?！敝斓は紫仍O(shè)立哮喘專(zhuān)篇，并指出痰為其主要病理因素。綜上，痰飲為哮病發(fā)作之必要條件。

《太平圣惠方》中提到：“夫肺主于氣，若臟腑不和，肺氣虛弱，風(fēng)冷之氣所乘，則胸滿(mǎn)肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道壅澀，則喘息不調(diào)，故令喉中作水雞聲也?！泵鞔_指出風(fēng)冷之邪為哮病發(fā)作之誘因。哮病日久損及肺脾二臟，脾虛不能化生營(yíng)衛(wèi)氣血，肺虛失于宣發(fā)布散，致肺衛(wèi)不固，成為發(fā)病之誘因。清代李中梓《證治匯補(bǔ)》言：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非進(jìn)之感，膈有膠固之痰，三者結(jié)合，閉拒氣道搏擊有聲，發(fā)為哮病?！泵鞔_指出衛(wèi)外不固感邪引動(dòng)伏痰，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動(dòng)停積之痰，發(fā)而為患。導(dǎo)師因而提出病機(jī)總屬內(nèi)有伏痰，外失固護(hù)。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

因本病“發(fā)時(shí)邪實(shí)，平時(shí)本虛”，故導(dǎo)師提出治療應(yīng)首辨標(biāo)本，分清邪正虛實(shí)，遵從“發(fā)時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本”的原則，發(fā)作期宣肺祛邪為主，緩解期健脾化痰、益氣固表為要;次辨虛實(shí)，久病感邪形成本虛標(biāo)實(shí)者，則應(yīng)祛邪與補(bǔ)虛二者兼顧，方能祛邪而不傷正，補(bǔ)虛而不致戀邪;新病感邪，機(jī)體可耐受攻伐者，則以解表祛邪為主。

2.1 發(fā)作期以宣肺祛邪為主 《太平圣惠方》中提到“……皮毛喜受風(fēng)冷……”，張景岳提倡“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主”，皆指出肺易受風(fēng)寒邪氣之侵?jǐn)_。外感風(fēng)寒，邪入肺府，引動(dòng)伏痰，阻礙氣道發(fā)為冷哮證且多兼有表證。癥見(jiàn)：喘促、氣急、胸悶，咳嗽，咳白色泡沫痰，惡寒怕冷，周身肌肉酸痛，舌淡，苔薄白，脈浮緊等。治療以宣肺祛邪為主，方用柴葛桂枝湯加減，由柴胡、葛根、桂枝、麻黃、杏仁、荊芥、防風(fēng)、細(xì)辛、陳皮、茯苓、法半夏、甘草、生姜、大棗組成，以奏發(fā)汗解表、宣肺散寒之功。方中柴胡屬少陽(yáng)之引經(jīng)藥，取其樞轉(zhuǎn)達(dá)邪、疏邪透表之功;葛根發(fā)表，升提陽(yáng)明經(jīng)氣，防邪入陽(yáng)明;桂枝、麻黃、荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)透邪，發(fā)汗解表;細(xì)辛內(nèi)可溫化體內(nèi)之痰飲，外可增強(qiáng)麻黃、桂枝解表散寒之功效;杏仁苦降，配伍宣散之麻黃，宣中有降，降中有宣，以順應(yīng)肺主宣發(fā)肅降之生理特性;陳皮、茯苓、法半夏燥濕健脾，以截生痰之源。甘草合大棗以培養(yǎng)脾胃，充養(yǎng)后天之本，脾胃氣血充盛，有助營(yíng)衛(wèi)二氣生化，增強(qiáng)顧護(hù)肌表、抵御外邪之功;還可調(diào)和諸藥[3]。

病久反復(fù)發(fā)作，終累及肺脾腎三臟，肺衛(wèi)不固，寒溫失攝，邪氣侵襲，必將引動(dòng)伏痰發(fā)而為患表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)之象。癥見(jiàn)：喘息、氣短，動(dòng)則即喘，咯痰無(wú)力，痰涎清稀或黏稠，周身乏力，胸悶，舌淡青，苔白，脈沉細(xì)等。治療應(yīng)攻補(bǔ)兼施，喜用麻辛附二陳湯加減。藥有：附子、炙麻黃、細(xì)辛、陳皮、茯苓、苦杏仁、桂枝、炙遠(yuǎn)志、公丁香、大棗、甘草等藥，以奏助陽(yáng)解表、宣肺化痰之功。因肺脾腎三臟已虛，故取附子大辛大熱之品，取其入脾、腎二經(jīng)以溫補(bǔ)先后天之陽(yáng);通行十二經(jīng)助陽(yáng)氣周流于全身。易麻黃為炙麻黃，恐生麻黃發(fā)汗之力過(guò)強(qiáng)，反致亡陽(yáng)，故取炙麻黃微汗且擅于降氣平喘之功;公丁香、炙遠(yuǎn)志、陳皮、茯苓燥濕健脾，溫化體內(nèi)之伏痰;細(xì)辛、桂枝溫散肺胃之邪;甘草、大棗調(diào)和諸藥。

發(fā)作期邪引伏痰，痰氣搏擊，壅塞氣道，肺氣宣降失常致咳、喘較甚，導(dǎo)師臨證尤重視大腸通利，提出“腑氣通則肺氣降，肺氣降則喘自平”。因大腸為肺之腑，肺氣下達(dá)有助于糟粕的傳導(dǎo)排泄，腑氣通亦有利于肺氣宣降。且現(xiàn)代藥理研究表明，大承氣湯能改善哮喘小鼠的肺組織形態(tài)結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)其炎癥水平，從而改善癥狀[4]。臨證大便干燥者，喜加火麻仁、郁李仁等潤(rùn)腸通便;若內(nèi)熱壅盛，腑氣不通者，則運(yùn)用承氣湯之類(lèi);若屬津虧腸燥者，則加生地、麥冬、沙參等以養(yǎng)陰通便。

2.2 緩解期以健脾化痰、益氣固表為要 緩解期邪去病緩，喘息、氣急、胸悶等癥緩解，因內(nèi)有伏痰之夙根，多留有咳嗽、咳痰等癥。脾為水液代謝之樞紐，痰飲形成主要責(zé)于脾臟。張景岳提出哮病治療應(yīng)以治痰為主，而治痰應(yīng)以調(diào)理脾胃為要，方能杜絕生痰之源。導(dǎo)師尤推崇此觀(guān)點(diǎn)，基于內(nèi)有伏痰、外失固護(hù)之病機(jī)，提出緩解期在健脾化痰的基礎(chǔ)上伍以益氣固表之品，方能補(bǔ)益而不留邪。故哮病急發(fā)諸癥緩解之后，導(dǎo)師喜用玉屏風(fēng)桂枝湯二陳湯來(lái)內(nèi)化伏痰，外固肌表。

玉屏風(fēng)桂枝二陳湯由玉屏風(fēng)散、桂枝湯、二陳湯三方組成，包括黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗、法半夏、陳皮、茯苓11味藥。全方以奏益氣固表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、健脾祛痰之功。方中黃芪內(nèi)益肺脾之氣，外可固表（常用30～50 g），白術(shù)健脾益氣合中，防風(fēng)走表祛風(fēng)邪，黃芪、防風(fēng)二者配伍，可固表而不留邪，又可祛邪而不傷正。法半夏、陳皮、茯苓均可燥濕化痰，還可理氣健脾。二陳湯配合桂枝湯既可增強(qiáng)營(yíng)衛(wèi)生化之源，又可調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)氣血，使氣血正常運(yùn)行周流于全身。且現(xiàn)代藥理研究表明，玉屏風(fēng)散可激活免疫機(jī)制從而增強(qiáng)免疫，還可通過(guò)調(diào)節(jié)體內(nèi)細(xì)胞因子水平，發(fā)揮抗炎、抗過(guò)敏作用[5]。

2.3 臨證加減 鼻塞、流涕者加辛夷、蒼耳子以通竅止涕;咽喉紅腫，咽痛者加牛蒡子、板藍(lán)根、射干以清熱解毒，消痰利咽;咽癢、咽部異物感者，加僵蠶、蟬蛻以祛風(fēng)利咽;寒邪郁久化熱，咳吐黃痰者加瓜蔞皮、桑白皮、黃連、石膏等以清化痰熱;喘息、氣急較甚者，則加旋覆花、代赭石、紫蘇子、白芥子以降氣化痰平喘;痰濕較甚，苔膩者，加炒厚樸、豆蔻以燥濕健脾;久病入絡(luò)，舌質(zhì)紫黯有瘀斑瘀點(diǎn)者，加桃仁、丹參以活血通絡(luò)。

3 典型病案

王某，男，38歲，2019年11月7日初診。主訴：喘促、氣短1年，再發(fā)加重3天。1年前因受涼后出現(xiàn)喘促、氣短，伴有咳嗽，癥狀以夜間明顯，于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院行相關(guān)檢查診斷為支氣管哮喘，平素規(guī)律吸入“信必可都?！?，早晚各一次，控制欠佳，每逢天氣變化、季節(jié)交替時(shí)則加重。3天前因受涼后感喘促、氣短加重，可聞及喉中哮鳴聲，伴有咳嗽、咳痰，自行服用“感冒疏風(fēng)丸”，吸入“都?！焙?，癥狀無(wú)明顯緩解，現(xiàn)尋求中醫(yī)藥治療?，F(xiàn)癥見(jiàn)：喘促、氣短，喉中哮鳴有聲，咳嗽，咳痰，咽癢，咳白色清稀痰液，痰可咯，鼻塞，時(shí)流清涕，惡風(fēng)寒，周身肌肉酸痛不適，納眠稍差，小便正常，大便干結(jié)難解。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮。聽(tīng)診：雙肺可聞及哮鳴音，呼氣相明顯。

中醫(yī)診斷：哮病 冷哮證，西醫(yī)診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作期。治以宣肺散寒，化痰平喘，方用柴葛桂枝湯加減：柴胡15 g，葛根20 g，麻黃15 g，杏仁10 g，桂枝20 g，細(xì)辛6 g，半夏15 g，荊芥15 g，防風(fēng)15 g，蟬蛻10 g，蒼耳子15 g，辛夷15 g，甘草10 g，大棗10 g;4劑，每劑加生姜30 g，水煎服，日1劑。

2019年11月14日二診：服藥后喘促、氣短較前緩解，現(xiàn)癥見(jiàn)：時(shí)有咳嗽、氣喘、胸悶，咳白痰，量較前減少，咽癢，已無(wú)鼻塞、清涕、周身酸痛不適，納稍差，眠較前改善，小便正常，大便已解。舌淡，苔薄膩，脈沉細(xì)。方用玉屏風(fēng)桂枝二陳湯加減：黃芪30 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)10 g，桂枝15 g，芍藥15 g，半夏15 g，陳皮15 g，茯苓15 g，炙麻黃15 g，苦杏仁10 g，細(xì)辛6 g，炙款冬花15 g，蟬蛻10 g，僵蠶15 g，甘草10 g，生姜10 g，大棗10 g，炒厚樸15 g，豆蔻15 g，5劑，每劑加3片生姜，水煎服，每日1劑。

2019年11月24日三診：患者咳嗽、氣喘、胸悶明顯緩解，稍感惡風(fēng)、乏力，咳少量白痰。舌淡紅，苔白，脈細(xì)。7劑，煎服法同前。

按：患者青年男性，喘促、氣短1年，此次急發(fā)因受涼后，寒邪由表及肺，寒邪郁閉肌表，肌表氣血不暢，中傷衛(wèi)陽(yáng)，失于溫煦，故見(jiàn)惡寒、周身酸痛。寒邪引動(dòng)體內(nèi)之伏痰，痰氣交阻，肺氣宣降失常，肺氣上逆發(fā)為咳嗽、喘促;肺氣不降不能推動(dòng)大腸傳導(dǎo)，故大便干結(jié)。外感風(fēng)寒，兼有表證，治療首應(yīng)解表祛邪，方選柴葛桂枝湯以宣肺散寒;待表解之后，健脾化痰、益氣固表。二診中患者表邪已解，但仍留有明顯咳嗽，此時(shí)勿再進(jìn)辛溫發(fā)汗之重劑，恐過(guò)汗反致亡陽(yáng)，故易麻黃為炙麻黃，外宣郁閉之肺氣，內(nèi)伍杏仁降上逆之氣以止咳平喘;加款冬花以止咳化痰;仍感咽癢不適，加蟬蛻、僵蠶以祛風(fēng)利咽;平素納差，且苔薄膩，加炒厚樸、豆蔻以化濕健脾。三診，諸癥已去，故守原方外固表氣，內(nèi)化痰飲以鞏固療效。

4 小結(jié)

支氣管哮喘是一種以反復(fù)發(fā)作性喘息、氣短為主癥的慢性氣道炎癥性疾病，西醫(yī)尚無(wú)有效根治療法。導(dǎo)師將哮病急發(fā)責(zé)之于風(fēng)寒之邪引動(dòng)伏痰，治療根據(jù)正氣強(qiáng)弱與否，分為祛邪解表和攻補(bǔ)兼施;緩解期則以調(diào)理肺脾腎三臟之功能為主，其中以脾為治療中心，健脾化伏痰之夙根，益氣固表防邪侵;內(nèi)祛伏痰，外固表氣，可防哮發(fā)。依此法治療，臨床療效顯著。

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