敖永衡 張春和 溫瞿華 楊榮超 姜瑞麟 董海淵 甘朝剛

摘要：前列腺增生癥和勃起功能障礙均為中老年男性最為常見的非腫瘤性疾病，并且隨著年齡的增長兩者的發(fā)病率也逐漸升高。研究表明，ED是BPH最為常見的并發(fā)癥之一，兩者具有一定的相關(guān)性。目前對于BPH合并ED的中醫(yī)研究較少，現(xiàn)將從兩種疾病的中醫(yī)病因病機以及辨證分型的相關(guān)性展開論述。

關(guān)鍵詞：前列腺增生癥;勃起功能障礙;辨證分型;病因病機

中圖分類號：R277.5 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）05-0017-04

勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）是指陰莖不能夠達到或者保持足夠的勃起硬度，從而無法實現(xiàn)令夫妻雙方滿意的性生活，病程至少3個月。本病在中醫(yī)古籍中也有記載，古代醫(yī)家把ED稱為陽痿。ED是男性常見的性功能障礙，綜合國內(nèi)現(xiàn)有報道資料，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病人群主要集中在40歲以上的男性，并且發(fā)病率與年齡的增長具有一定的相關(guān)性。中醫(yī)認為，腎虛、血瘀、肝郁等因素皆能導(dǎo)致ED的發(fā)生。

前列腺增生癥（benign prostate hyperplasia，BPH）為一種進展緩慢的良性前列腺疾病，是中老年男性最為常見的疾病之一，與中醫(yī)文獻中所稱的“癃閉”極為相似。前列腺肥大導(dǎo)致不同程度膀胱梗阻，則能夠引起一系列的下尿路癥狀。中醫(yī)認為本病病源復(fù)雜多端，其中多因濕熱、腎元虧虛、瘀血內(nèi)阻所致。

研究表明，BPH和ED在生理和病理方面具有一定聯(lián)系[1]。因此，本篇文章將從病因病機和辨證分型這兩方面來論述兩種疾病的臨床關(guān)聯(lián)性。

1 病因病機

1.1 ED的病因病機 祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)把本病命名為“陰痿”、“陽痿”。無論是古代醫(yī)家還是現(xiàn)代醫(yī)家，均認為腎是導(dǎo)致ED發(fā)生的關(guān)鍵臟腑。中醫(yī)認為，腎主司機體一身之陰陽，倘若年老體衰，或久病勞傷，命門火衰，腎陽不足，陽損及陰，不能溫養(yǎng)宗筋，導(dǎo)致陽痿不舉，正如巢元方在《諸病源候論》中提到：“腎虛不能榮于陰器，故痿弱也”。蓋腎主藏精化血，司作強，出技巧，主陰器之功能，陽道的堅久取決于腎中精氣的充盈;腎內(nèi)寓元陽與元陰，能夠激發(fā)和推動臟腑的各種機能，進而調(diào)控和促進氣血的運行，故腎生理功能的受損能夠從各個方面導(dǎo)致血瘀的發(fā)生。由于年老體弱，腎氣（陽）衰退，元氣不足，臟腑之氣化失司，必然會導(dǎo)致氣虛無力運行血液或陽虛脈道失于溫通而滯澀，從而血液在體內(nèi)某些部位停積而形成瘀血，正如王清任在《醫(yī)林改錯》中所言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！倍鲅獌?nèi)阻正好是造成勃起功能障礙發(fā)生的關(guān)鍵病因。此外，陰莖勃起的自如還有賴于肝經(jīng)之氣血的滋潤濡養(yǎng)，肝之功能正常，則氣血能夠達于宗筋。肝為剛臟，主疏，性喜條達，若情志內(nèi)傷，實邪內(nèi)阻，肝主疏泄功能異常，肝經(jīng)之氣血無法滋養(yǎng)宗筋，則宗筋所聚不能，陽道不振。王琦等[2]通過多中心的臨床研究發(fā)現(xiàn)，ED最基本的病理變化是腎虛肝郁血瘀，其中腎虛是基本的病理趨勢，肝郁是主要的病理特點，而血瘀是最終的病理趨勢。故在治療ED時，從腎虛、肝郁、血瘀這三點出發(fā)，運用補腎疏肝活血之法，同時根據(jù)患者不同的體質(zhì)以及兼夾的實邪，進行臨床辨證用藥的加減，往往能夠取得較好的療效。

近年來，眾多學(xué)者對ED的發(fā)病的機制提出了較多的論述。通過對有關(guān)文獻的搜集和整理發(fā)現(xiàn)，ED的病因病機可以總結(jié)歸納為腎陽虛衰、心脾兩虛、肝氣郁結(jié)、驚恐傷腎、濕熱下注、瘀血內(nèi)阻、脾胃虛弱、寒凝肝脈等。并且許多現(xiàn)代醫(yī)家對于明代張景岳提出的觀點提出了一定的質(zhì)疑，即房勞過度是導(dǎo)致ED發(fā)生的主要原因，命門火衰是ED的關(guān)鍵病因病機，而ED的性質(zhì)多為虛證、寒證。隨著對ED病因病機的深入研究，以及社會環(huán)境的變化，物質(zhì)生活條件得到極大提高，現(xiàn)代男性的生活壓力越來越大，ED主要病因病機也隨著時代的發(fā)展而變化。當今許多醫(yī)家認為，ED的性質(zhì)以實證居多，并且ED的發(fā)病不僅僅與腎相關(guān)，還與肝的功能有著密切的聯(lián)系，同時可涉及心、脾、肺等臟腑;從致病因素方面來看，多與情志內(nèi)傷、濕熱下注、瘀血內(nèi)阻有關(guān)。王琦等[2]通過對400名ED患者進行辨證分型的分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎氣虧虛型和命門火衰型只占少數(shù)部分，并且根據(jù)其證型分布，提出了導(dǎo)致ED發(fā)生的主要病因并不是腎虛。秦國政[3]認為腎虛、肝郁、血瘀貫穿于ED發(fā)病的全過程，腎虛可導(dǎo)致血瘀，肝郁亦可致血瘀，肝腎二經(jīng)行于陰器，肝腎不足，疏泄失職，以致瘀血內(nèi)阻，宗筋失養(yǎng)，乃發(fā)為陽痿。李海松[4]則提出年齡是ED發(fā)病不可忽視的一個重要因素，中青年男性ED病因病機以肝郁血瘀為主，相反老年男性則以腎虛血瘀為主。李曰慶[5]認為腎虛、血瘀、肝郁以及濕熱是ED最常見的病因，主張從心、肝、腎三臟來辨證論治ED，提出肝郁、腎虛、心腎不交是ED的基本病因病機。李柳驥等[6]提出ED的病因病機分為虛實兩端，實者多由情志刺激，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，疏泄不及，氣血不暢，瘀阻宗筋，以致ED;而虛者多因房事過度，導(dǎo)致腎中陰陽的虧虛，宗筋失養(yǎng)，以致ED。

綜上所述，肝郁是本病發(fā)生的主要病理特點，腎虛是發(fā)病的主要病理趨勢，血瘀是發(fā)病的最終病理趨勢。

1.2 BPH的病因病機 中醫(yī)并無“前列腺增生”病名，而是根據(jù)其臨床表現(xiàn)或者是將中醫(yī)理論與西醫(yī)的解剖知識結(jié)合，從而把前列腺增生癥歸屬為“癃閉”、“精癃”的范疇[7]。目前，中醫(yī)對BPH病因病機的認識主要源于中醫(yī)古籍以及近現(xiàn)代醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)上對本病進一步的探討和研究。古籍對于本病病因病機的論述可追溯到內(nèi)經(jīng)，例如《素問· 宣明五氣篇》中謂：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，又譬如《素問·集注》曰：“合太陰病而不能轉(zhuǎn)輸于上，頗在肺而不能通調(diào)于下，則病癃也?！币约啊端貑枴の宄Ｕ笳摗分性唬骸捌洳●]，邪傷腎也”?！毒霸廊珪分刑岬剑骸爸寥魵鈱嵍]者，不過肝強氣逆，移礙膀胱?！庇纱丝梢?，BPH的發(fā)病多與腎、膀胱、肺、脾、肝等臟腑相關(guān)，其中腎和膀胱是本病發(fā)生的關(guān)鍵臟腑。中醫(yī)認為，BPH患者多為年老之人，隨著年齡的增長，天癸漸竭，腎中精氣虧虛，肺脾之氣生化乏源，肺失通調(diào)，脾失健運，水濕內(nèi)停，日久郁而化熱，濕熱內(nèi)阻，氣血不暢，濕熱瘀血阻于膀胱，膀胱氣化不利，乃發(fā)為精癃。何清湖[8]提出腎氣虧虛是BPH的體質(zhì)本因，而瘀血內(nèi)結(jié)是BPH的共同病理，腎虛與血瘀可相互影響，故補腎活血法是BPH腎虛血瘀的最好驗證。秦國政[9]則認為，BPH多發(fā)生于七八之年的中老年男性，腎氣虧虛，不能運行氣血，久則氣血不暢，痰濕不運，痰濁、瘀血、敗精阻于膀胱，氣化不利。李曰慶[10]認為，腎虛血瘀是BPH的基本病機，同時也是本病辨證論治的基礎(chǔ)。王權(quán)勝[11]提出，腎氣虧虛、血瘀下焦、膀胱濕熱是BPH的病理基礎(chǔ)，其中腎氣虧虛是BPH的基礎(chǔ)病機，瘀阻下焦是BPH的常見病機之一，而濕熱下注膀胱也是導(dǎo)致BPH發(fā)生或加重的重要原因之一。

根據(jù)中醫(yī)古籍對本病病因病機的記載以及相關(guān)文獻的論述總結(jié)出：本病的病因病機主要為年老腎虛或肺失通調(diào)、脾氣虧虛、肝氣郁結(jié)、濕熱下注、氣滯血瘀等。其中年老腎虛是本病形成的基本病機，而瘀血內(nèi)阻則貫穿于本病發(fā)病的全過程。

1.3 相關(guān)性 綜上所述，ED的病因病機主要分為虛實兩方面，其中虛證的病因病機多由于腎中精氣漸衰所致，而實證多由肝郁氣滯，宗筋氣血不暢所致，故腎虛肝郁血瘀是ED中醫(yī)發(fā)病學(xué)基本病理變化，肝郁是ED發(fā)病的主要的病理特征，腎虛是ED主要的病理基礎(chǔ)，血瘀是ED的最終病理趨勢。而BPH的發(fā)病多與濕熱、瘀血等病理因素有關(guān)，雖然主要發(fā)病部位在精室，但與腎、肝、脾、肺等臟腑密切相關(guān)，年老腎虛，膀胱氣化不利是導(dǎo)致BPH發(fā)生的重要病機，腎虛為本，瘀血濕熱為標。兩種疾病的病位都涉及肝、腎兩臟，腎虛是兩種疾病共同的發(fā)病基礎(chǔ)，肝郁是兩種疾病的病理特點，而血瘀是兩種疾病的關(guān)鍵病因，故BPH和ED在病因病機方面存在一定的交叉。兩種疾病雖然臨床表現(xiàn)不盡相同，但是在發(fā)病機制上卻有著相通之處，在臨床發(fā)病中可能存在著相關(guān)性。

2 辨證分型

2.1 ED的辨證分型 樊千等[12]通過收集ED患者中醫(yī)四診信息，進行證候分類，結(jié)果得出ED可分為6個證型：（1）腎陰虛證;（2）肝氣郁結(jié)證;（3）腎陽虛證;（4）濕熱下注證;（5）心脾兩虛證;（6）瘀血阻滯證。徐福松[13]根據(jù)整體觀念的思想，在辨治ED時多分為以下證型：（1）陰虛火旺型;（2）命門火衰型;（3）肝郁氣滯型;（4）濕熱下注型;（5）心脾兩虛型;（6）驚恐傷腎型;（7）血脈瘀滯型;（8）痰濁阻竅型;并提出了現(xiàn)代男性多以陰虛的體質(zhì)為主，故在臨床上多見陰虛火旺型的ED患者。林蘭[14]認為，在辨治ED時應(yīng)從肝、腎、陽明三經(jīng)入手，并在消渴病“三型辨證”的基礎(chǔ)上，進一步提出了ED的十一大證型，分別為肝氣郁結(jié)型、心脾兩虛型、驚恐傷腎型、脈絡(luò)瘀阻型、濕熱下注型、痰濕阻滯型、氣陰兩虛型、寒滯肝脈型、陰虛火旺型、命門火衰證、陰陽兩虛型。由此可見，ED的辨證分型涉及多個臟腑，其中以心腎肝三臟為主，可見臟腑功能的異常均可導(dǎo)致ED發(fā)生，其辨證分型主要有腎虛型、肝郁氣滯型、肝經(jīng)濕熱型、心脾兩虛型、脈絡(luò)瘀阻型。除此外，不同年齡階段的ED患者由于病因病機的不同，故證型亦有所不同。青年患者多以實證為主，其證型主要為肝郁氣滯型、濕熱下注型、脈絡(luò)瘀阻型;而中老年患者腎中精氣漸衰，腎虛的癥狀更加明顯，多表現(xiàn)為虛實夾雜之證，故腎虛血瘀型是其主要的證型。

2.2 BPH的辨證分型 目前，BPH的辨證分型較為多樣，涉及多個臟腑，并無明確統(tǒng)一的標準。劉磊[15]根據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，將BPH分為以下證型：痰濁瘀滯型、肺熱壅結(jié)型、濕熱內(nèi)結(jié)型、腎虛陽衰型、氣虛血瘀型、陰虛火旺型、肝氣郁滯型、脾虛氣弱型。門成福[16]提出瘀血是BPH的重要病因，強調(diào)本病應(yīng)從瘀血論治，故將BPH分為以下證型：腎虛血瘀型、氣虛血瘀型、濕熱瘀阻型、氣滯血瘀型、精室瘀阻型。余啟林等[17]根據(jù)相關(guān)文獻并結(jié)合臨床經(jīng)驗，按照中醫(yī)辨證將BPH分為：膀胱濕熱型、氣滯血瘀型、中氣下陷型、腎陽不足型。張春和等[18]通過對540例BPH患者的四診資料進行分析，發(fā)現(xiàn)BPH的8個基本證型分別為：腎陽虛證、瘀阻水道證、腎陰虛證、濕熱下注證、脾氣虛弱證、痰濁郁結(jié)證、肝郁氣滯證、肺熱氣郁證。綜上，BPH的辨證論治多以虛實為綱，臨床表現(xiàn)上多以虛證為主，兼見實證的表現(xiàn)，其中以實為主者證型主要為濕熱下注型和瘀血內(nèi)阻型，而虛證者多以腎虛型為主。綜上所述，BPH主要的辨證分型為濕熱下注型、肝郁氣滯型、腎虛血瘀型、脾腎兩虛型。但是，臨床上單純的實證或虛證者較為少見，加之BPH患者多為中老年男性，年老腎虛，瘀血停滯，故腎虛血瘀型是BPH患者的基本證型。

2.3 相關(guān)性 由此可見，在中醫(yī)的辨證分型上，前列腺增生癥與勃起功能障礙也存在者一定的相關(guān)性。兩種疾病共同涉及的證型有腎虛型（腎陰不足型、腎陽虛衰型）、肝郁氣滯型、瘀血內(nèi)阻型、濕熱下注型，其中腎虛血瘀型是兩種疾病主要的共同證型，從而進一步的驗證了兩者在臨床中存在著一定的關(guān)聯(lián)性。

3 討論

BPH以及ED均好發(fā)于中老年男性，筆者通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)大部分的BPH患者都同時伴有不同程度的ED?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明兩者不僅有著共同的發(fā)病機制，而且具有年齡的相關(guān)性，這與中醫(yī)認為年老腎虛是BPH合并ED的病因基礎(chǔ)的觀點是相一致的。從兩者的中醫(yī)病因病機來看，BPH和ED存在著必然的聯(lián)系。精癃日久，腎中精氣虛衰，膀胱氣化無力，水液代謝障礙，水濕內(nèi)停，日久郁而化熱，濕與熱互結(jié);肝在體合筋，前陰者，宗筋之聚，足厥陰肝經(jīng)環(huán)繞陰器，陰莖的正常勃起有賴于肝中精血的滋養(yǎng)，而內(nèi)生的濕熱阻于肝，以致肝經(jīng)濕熱，擾動精室，氣血不能達于宗筋，宗筋失于濡養(yǎng)則發(fā)為陽痿;感受外邪或情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，氣機受阻，脈絡(luò)不通，造成血行不暢，形成瘀血，則又可導(dǎo)致或進一步加重陽痿。而陽痿自身的發(fā)病則與腎、肝兩臟的關(guān)系最為密切，其病因病機多分為虛實兩方面，實者多因肝郁或濕熱下注，氣血瘀阻，虛者多由腎虛、脾虛所致，可見陽痿日久亦可加重精癃病情的發(fā)生發(fā)展。此外，從BPH和ED的辨證論治來看，兩者的發(fā)病部位都涉及了五臟，其中均以腎虛為基礎(chǔ)，致病因素都包括了濕熱、寒凝、瘀血等，故兩者在辨證分型方面可相互參考，從而為中醫(yī)醫(yī)生在臨床上辨證治療BPH合并ED提供了立法組方的方向。

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