王鵬程 辛德勇 趙雍 胡錦刊 余日月

牙周炎是口腔科常見疾病，牙周基礎(chǔ)治療幾乎是所有牙周炎患者都需進(jìn)行的常規(guī)治療，但牙周探診與齦下刮治根面平整給患者造成的疼痛不適、術(shù)中敏感等問題影響患者的就醫(yī)體驗(yàn)與醫(yī)從性，從而影響牙周基礎(chǔ)治療效果［1－2］。隨著中國社會老齡化進(jìn)程的加快，高血壓患病率持續(xù)攀升，因高血壓服用鈣離子通道阻滯劑引起藥物性牙齦增生而就診口腔科的患者日益增多，這些患者牙齦軟組織炎癥往往較重，大面積的牙周探診及牙周基礎(chǔ)治療引發(fā)的疼痛可能引起血壓波動從而影響全身健康。笑氣 （N2O）吸入技術(shù)是一種無創(chuàng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)，吸入體內(nèi)的笑氣直接作用于神經(jīng)系統(tǒng)，可以有效控制疼痛，也可以防止牙科恐懼癥對患者心理因素的影響，降低老年人因血壓波動引發(fā)的不良心血管事件的風(fēng)險［3］，在牙科治療中使用50%N2O與氧氣預(yù)混物進(jìn)行有意識鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有效率約為90%［4］。Er∶YAG激光在輔助牙周基礎(chǔ)治療中也有著重要的作用：Er∶YAG激光輔助SRP治療3個月后，與傳統(tǒng)SRP治療相比激光輔助組的臨床附著喪失和牙周探診深度變化值顯著增加［5］；另外，激光輔助SRP治療時患者的治療疼痛比單純SRP更輕［6］，并且可以通過使牙本質(zhì)小管封閉或變窄以減少術(shù)中及術(shù)后敏感［7］。

對于高血壓患者的牙周治療，疼痛的控制不僅直接影響血壓的穩(wěn)定，還影響患者就醫(yī)體驗(yàn)及醫(yī)從性，進(jìn)而對基礎(chǔ)治療的效果與下一步治療計(jì)劃的制定產(chǎn)生重要影響。因此，對于高血壓患者，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)最大化的降低治療時的疼痛。N2O吸入不僅可以有效降低患者就診時不良情緒、減輕疼痛；Er∶YAG激光輔助SRP治療也能進(jìn)一步提高治療的舒適化程度與臨床效果。而N2O吸入聯(lián)合Er∶YAG激光輔助SRP治療與其各自單獨(dú)治療和傳統(tǒng)局麻下SRP相比是否具有優(yōu)勢，目前尚未發(fā)現(xiàn)此方面的報道。本研究擬比較在高血壓患者中：N2O吸入聯(lián)合Er∶YAG激光輔助SRP治療與傳統(tǒng)局麻下SRP、N2O吸入下SRP、局麻下合Er∶YAG激光輔助SRP治療的臨床效果、疼痛評分及血壓狀況差異，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院口腔科2019年9月～2020年8月就診患者中納入因藥物性牙齦增生就診患者30名。本研究已通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，在試驗(yàn)開始前，所有納入者均知情同意并簽署臨床知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者被診斷為高血壓，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國高血壓防治指南 2018年修訂版》［8］；（2）長期服用鈣離子通道阻滯劑；（3）全口大部牙齦出現(xiàn)增生。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）除高血壓外，有其他全身系統(tǒng)性疾病患者；（2）近3個月有牙周治療史，或接受抗菌治療的患者；（3）有吸煙史；（4）孕婦；（5）意識不清晰，不能配合治療者。

本項(xiàng)試驗(yàn)中，有1例受試者因在治療過程中服用抗生素被排除，另有1例受試者失訪。試驗(yàn)結(jié)束時有效選取28例藥物性牙齦增生患者，其中男性15例、女性13例，年齡46～67歲，平均57歲。

1.2 方法

本試驗(yàn)為隨機(jī)對照研究，采用四象限自身對照設(shè)計(jì)方案?；颊咴邶l上潔治后2周作為基線，接受四種不同方式的牙周基礎(chǔ)治療：（1）局部浸潤麻醉下（必蘭，法國）使用超聲齦下刮治器（EMS，瑞士）及手動Gracy刮治器（Hu-Friedy，美國）進(jìn)行手工齦下刮治根面平整（局麻＋SRP）；（2）50%N2O＋50%氧氣吸入麻醉下（Matrx Digital MDM，美國）SRP（N2O＋SRP）；（3）局麻下，牙周袋內(nèi) Er∶YAG激光（Fotona，斯洛文尼亞）清創(chuàng) ＋手工 SRP（局麻 ＋激光 ＋SRP）；（4）50%N2O＋50%氧氣吸入下，牙周袋內(nèi)Er∶YAG激光清創(chuàng)＋手工SRP（N2O＋激光＋SRP）。每種治療方式隨機(jī)分配至患者4個象限，每個象限治療間隔1 d，治療全程使用心電監(jiān)護(hù)儀記錄實(shí)時血壓狀況，每次治療后記錄VAS評分。在基線、治療后4周、3個月記錄牙周臨床指標(biāo)。所有治療均由同一名醫(yī)師完成，術(shù)前術(shù)后進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教。試驗(yàn)采用盲法：分組與分析人員、檢查與治療人員相分離，分組人員及分析人員未參與本項(xiàng)試驗(yàn)的治療與臨床檢查。

1.3 臨床指標(biāo)

各組在基線及治療后4周、3個月檢查并記錄：探診深度（probingdepth，PD）、牙齦指數(shù)（gingival index，GI）、附著喪失（attachmentloss，AL）、出血指數(shù)（bleedingindex，BI）。牙周檢查由同一名牙周?？漆t(yī)師實(shí)施，檢查者行自身一致性檢驗(yàn)，相關(guān)系數(shù)0.95。

每象限牙周治療后對治療過程中的疼痛程度進(jìn)行評價。舒適度評分（visualanalog，scale，VAS）評價等級分為：0分，蒂蓮無痛；3分以下，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛。血壓記錄：治療前平躺于牙椅5 min后記錄血壓狀況（靜息時）、麻醉過程中（麻醉時）及治療中（治療時）各記錄3次血壓狀況，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 22.0軟件對結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。牙周臨床指標(biāo)、疼痛評分及血壓比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 牙周臨床指標(biāo)

治療后4周、3個月，4組內(nèi)牙周探診深度、牙齦指數(shù)、出血指數(shù)、附著喪失相較基線均顯著降低（P＜0.05）。治療后4周、治療后3個月：局麻 ＋激光 ＋SRP組、N2O＋激光＋SRP組牙周探診深度、牙齦指數(shù)、出血指數(shù)相較于基線的變化值顯著高于局麻＋SRP組（P＜0.05）（表 1～4）。

表1 治療前后牙周探診深度比較（mm，±s）Tab 1 Comparison of probing depth before and after treatment（mm，±s）

注：①與基線比較，P＜0.05；②與局麻＋SRP或N2 O＋SRP組比較，P＜0.05，表2～4同

個月變化值局麻 ＋SRP 1 176 6.06±1.37 4.30±0.82① 4.42±0.88①組 別 n 基線 治療后4周 治療后3月 4周變化值 3 2.10±1.85 1.99±1.87 1.76±1.60 1.64±1.68 N2 O＋SRP 1 146 6.16±1.30 4.34±0.90① 4.39±0.87① 1.82±1.54 1.77±1.53局麻 ＋激光 ＋SRP 1 236 6.13±1.20 4.11±1.12①② 4.19±1.09①② 2.02±1.71 1.93±1.66 N2 O＋激光 ＋SRP 1 200 5.90±1.40 3.80±1.14①② 3.91±1.19①②

表2 治療前后牙齦指數(shù)比較（±s）Tab 2 Comparison of gingival index before and after treatment（±s）

表2 治療前后牙齦指數(shù)比較（±s）Tab 2 Comparison of gingival index before and after treatment（±s）

個月變化值局麻 ＋SRP 196 2.42±0.65 1.83±0.64① 1.93±0.73①組 別 n 基線 治療后4周 治療后3月 4周變化值 3 0.60±0.87 0.49±0.96 N2O＋SRP 191 2.34±0.74 1.82±0.76① 1.89±0.78① 0.51±0.91 0.45±0.97局麻 ＋激光 ＋SRP 206 2.40±0.68 1.61±0.95①② 1.68±1.01①② 0.79±0.92 0.72±0.99 N2O＋激光 ＋SRP 200 2.38±0.67 1.57±0.64①② 1.61±0.74①②0.81±0.77 0.77±0.84

表3 治療前后出血指數(shù)比較（±s）Tab 3 Comparison of bleeding index before and after treatment（±s）

表3 治療前后出血指數(shù)比較（±s）Tab 3 Comparison of bleeding index before and after treatment（±s）

個月變化值局麻 ＋SRP 196 3.01±0.78 1.69±0.94① 1.78±1.01①組 別 n 基線 治療后4周 治療后3月 4周變化值 3 1.31±0.99 1.23±1.04 N2O＋SRP 191 2.86±0.83 1.62±0.76① 1.56±0.75① 1.24±0.67 1.29±0.87局麻 ＋激光 ＋SRP 206 2.97±0.70 1.23±0.70①② 1.34±0.82①② 1.74±0.89 1.62±1.02 N2O＋激光 ＋SRP 200 2.80±0.72 1.19±0.66①② 1.31±0.70①②1.61±0.98 1.49±1.03

表4 治療前后附著喪失比較（mm，±s）Tab 4 Comparison of attachment loss before and after treatment（mm，±s）

表4 治療前后附著喪失比較（mm，±s）Tab 4 Comparison of attachment loss before and after treatment（mm，±s）

個月變化值局麻 ＋SRP 196 4.56±1.17 4.17±1.19① 4.14±1.23①組別 n 基線 治療后4周 治療后3月 4周變化值 3 0.39±0.96 0.41±0.98 N2O＋SRP 191 4.45±1.30 4.12±1.27① 4.09±1.38① 0.34±0.88 0.36±10.3局麻 ＋激光 ＋SRP 206 4.17±1.44 3.85±1.44①② 3.75±1.45①② 0.32±0.67 0.43±0.78 N2 O＋激光 ＋SRP 200 4.31±1.23 3.95±1.41①② 3.91±1.48①②0.36±0.71 0.40±0.76

2.2 VAS疼痛評分

表5顯示，N2O吸入麻醉下兩種治療的VAS疼痛評分均低于局麻下的兩種治療，即：N2O＋SRP組與N2O＋激光＋SRP組VAS評分均顯著低于局麻＋SRP組與局麻＋激光＋SRP組（P＜0.05）。在N2O吸入麻醉下，激光聯(lián)合SRP治療VAS評分均顯著低于單獨(dú)SRP，即：N2O＋激光 ＋SRP組 VAS評分均顯著低于N2O＋SRP組（P＜0.05）。

表5 治療中VAS評分比較（±s）Tab 5 Comparison of VAS during treatment（±s）

表5 治療中VAS評分比較（±s）Tab 5 Comparison of VAS during treatment（±s）

注：①與局麻＋SRP或局麻＋激光＋SRP組比較，P＜0.05

＋SRP VAS評分 28 1.93±0.72 1.68±0.77 1.17±0.48① 0.89±0.57組 別 n 局麻＋SRP 局麻＋激光＋SRP N2 O＋SRP N2 O＋激光①

2.3 牙周治療中的血壓狀況

分別在治療前平躺于牙椅5 min后（靜息時）、麻醉過程中（麻醉時）及SRP治療中（治療時）記錄血壓狀況。

結(jié)果顯示（表6）：4組在靜息時收縮壓/舒張壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。麻醉時，兩組使用局麻的組收縮壓/舒張壓均大于使用N2O吸入麻醉兩組（P＜0.05）。

表6 4種治療時患者血壓狀況比較（mmHg，±s）Tab 6 Comparison of blood pressure among the patients with 4 different treatments（mmHg，±s）

表6 4種治療時患者血壓狀況比較（mmHg，±s）Tab 6 Comparison of blood pressure among the patients with 4 different treatments（mmHg，±s）

注：①分別與局麻＋SRP或局麻＋激光＋SRP組比較，P＜0.05

組 別 靜息時 麻醉時 治療時局麻 ＋SRP SBP 147.36±14.96 159.07±13.31 146.54±14.43 DBP 100.32±12.31 109.07±13.67 96.50±18.96局麻 ＋激光 ＋SRP SBP 145.93±13.37 157.43±10.32 132.93±27.89 DBP 93.92±13.45 104.36±12.16 90.36±12.43 N2O＋SRP SBP 149.32±12.66 137.11±17.66① 135.61±17.97 DBP 96.32±8.37 85.89±7.64① 83.29±8.15 N2O＋激光 ＋SRP SBP 146.54±15.21 141.25±16.76① 133.14±15.24 DBP 94.50±10.49 81.29±8.22①79.64± 8.75

局麻＋SRP組與局麻＋激光＋SRP組收縮壓/舒張壓在“麻醉時”高于“靜息時”，“治療時”低于“麻醉時”有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

N2O＋SRP組與N2O＋激光＋SRP組收縮壓/舒張壓在“麻醉時”低于“靜息時”，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；“麻醉時”與“治療時”無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討 論

牙周基礎(chǔ)治療是牙周治療中最為常見的治療，但傳統(tǒng)治療往往令患者“望而生畏”，更有許多患者將其視為一種“不良經(jīng)歷”，因?yàn)樾g(shù)中疼痛和術(shù)后敏感不適讓患者不愿意再次接受牙周基礎(chǔ)治療，從而影響治療效果。因此，舒適化牙周基礎(chǔ)治療的概念越來越被受到重視，N2O、激光、計(jì)算機(jī)控制的口腔局部麻醉系統(tǒng)（STA）、噴砂等治療應(yīng)用于臨床，對于減輕治療過程中產(chǎn)生疼痛、緩解患者不良情緒與牙科畏懼方面起到了重要作用［9］。

隨著我國進(jìn)入老齡化社會，高血壓患病率持續(xù)攀升，全國第六次高血壓流調(diào)結(jié)果顯示患病率高達(dá)27.9%，60歲以上人群患病率達(dá) 41.6%［8］。牙周炎與心血管疾病獨(dú)立相關(guān)，長期存在的全身性炎癥負(fù)擔(dān)會影響心血管病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸；所有的心血管病患者，均應(yīng)轉(zhuǎn)診接受牙周檢查，并視為心血管病管理的一部分［10－11］。牙周治療過程中的疼痛可能會造成高血壓患者情緒緊張、中樞神經(jīng)興奮，使血壓進(jìn)一步升高引發(fā)不良后果［12］。所以，對于高血壓患者讓其在舒適的狀態(tài)下接受治療顯得尤為重要。N2O經(jīng)呼吸道吸入可以抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，同時改變離子通道的通透性而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，吸入后無儲積作用、不與血紅蛋白結(jié)合、不影響呼吸循環(huán)功能，在兒童口腔與口腔外科治療領(lǐng)域得到了廣泛普及與應(yīng)用［13］。本研究為自身四象限隨機(jī)對照試驗(yàn)，不同象限間均衡性檢驗(yàn)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，使用局麻的2組收縮壓/舒張壓在“麻醉時”高于“靜息時”，“麻醉時”局麻兩組血壓均高于使用N2O吸入麻醉兩組。傳統(tǒng)局麻為有創(chuàng)麻醉，患者的疼痛與應(yīng)激可能會引起中樞神經(jīng)興奮，促使神經(jīng)末梢釋放腎上腺素和去甲腎上腺素，造成心輸出量增加，血管收縮，使血壓進(jìn)一步升高。N2O吸入組收縮壓/舒張壓在“麻醉時”低于“靜息時”；而 “麻醉時”與“治療時”：無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明患者在N2O吸入之后血壓較吸入前有顯著降低，即便是治療開始后在保持吸入N2O狀態(tài)下的血壓相較麻醉中也無顯著變化，說明N2O吸入對于牙周基礎(chǔ)治療中血壓的穩(wěn)定起到了關(guān)鍵作用。邵云等［14］研究發(fā)現(xiàn)：N2O吸入鎮(zhèn)靜輔助局麻拔牙能夠維持老年高血壓患者的血流動力學(xué)平穩(wěn)，安全有效。張國良等［12］發(fā)現(xiàn)N2O吸入用于高血壓患者拔牙術(shù)具有良好的穩(wěn)定血壓效果，不會引起血壓驟升的危險。還有研究［15］表明健康人在吸入50%N2O情況下使用經(jīng)顱多普勒超聲檢查腦血流壓力發(fā)現(xiàn)N2O對腦血管有舒張的作用，并影響大腦循環(huán)的有效下游壓力，降低血壓。在本研究中，術(shù)后VAS評分結(jié)果顯示：使用N2O吸入兩組VAS評分均低于局麻兩組。這可能與以下因素相關(guān)：一方面，N2O吸入直接作用于神經(jīng)系統(tǒng)，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、麻醉作用弱，起效快、復(fù)蘇快［16］；另一方面，必蘭局麻為有創(chuàng)麻醉，患者麻醉過程中的疼痛會引起應(yīng)激與不適，尤其是對于齦下超聲器械引起前牙區(qū)酸痛的控制，局部浸潤麻醉較N2O吸入麻醉顯得不足。而在4組治療中N2O吸入聯(lián)合Er∶YAG激光輔助基礎(chǔ)治療組VAS評分最低，患者最為舒適。激光不僅可以通過改變神經(jīng)元和神經(jīng)細(xì)胞的通透性或干擾鈉泵機(jī)制達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果［17］，還能封閉毛細(xì)血管、淋巴管、減少治療部位的腫脹、減輕術(shù)后的不適感［18］。并且在經(jīng)過了Er∶YAG激光在牙周袋內(nèi)清創(chuàng)后，術(shù)者實(shí)施根面平整所需力量大大減輕，只需使用原先1/2～2/3的力量即可獲得光滑、堅(jiān)硬的根面，這也相應(yīng)提高了患者在治療中的舒適度。

激光可以通過加熱細(xì)胞內(nèi)液，對牙周致病菌有直接的破壞作用，促進(jìn)牙周愈合［19］。Aoki等［20］發(fā)現(xiàn)相比于傳統(tǒng)的牙周基礎(chǔ)治療，利用Er∶YAG激光可以更加徹底的祛除根面菌斑和牙石，得到一個生物相容性更好的平面以利于牙周組織重新附著［21］。Moritz等［22］也報道，傳統(tǒng)牙周治療配合激光輔助治療，96.9%的患者牙周出血指數(shù)發(fā)生好轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)高于單純使用傳統(tǒng)治療的牙周病患者（66.7%）。在本研究中，兩組Er∶YAG激光輔助牙周基礎(chǔ)治療組在治療6周、3個月后，PD、BI、GI改善值均優(yōu)于傳統(tǒng)器械刮治組。而臨床附著喪失并沒有明顯差異，可能和觀察時間長度有關(guān)，這與Rotundo等［23］學(xué)者研究結(jié)果相一致。

通過本研究提示：N2O吸入聯(lián)合Er∶YAG激光治療相較傳統(tǒng)牙周治療，可以有效減輕患者不適，獲得更好的臨床效果，N2O吸入對于保持高血壓患者牙周治療中血壓的穩(wěn)定可能有重要作用。