楊東霞，王寧，霍玉霞，申儒霞，景佳欣，吳慢莉，李紅梅，馬寶璋,3*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001； 3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥，臨床上主要以繼發(fā)性痛經(jīng)為主要癥狀，部分患者有盆腔粘連的痛經(jīng)持續(xù)加重、深部性交痛、急腹痛等癥狀，患者不孕率高達(dá)40%。目前，傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療內(nèi)異癥頗有成效，能夠有效緩解癥狀、提高受孕率及降低復(fù)發(fā)率。中醫(yī)認(rèn)為，本病的主要病位在胞宮、沖任，根本病機(jī)為“瘀血阻滯沖任、胞宮”，本病病理實(shí)質(zhì)為“離經(jīng)之血”聚而成瘀，瘀積日久阻沖任、胞宮而發(fā)病。根據(jù)導(dǎo)致瘀血阻滯的因素不同，內(nèi)異癥患者常見(jiàn)的中醫(yī)證型有寒凝血瘀證、濕熱瘀阻證、氣滯血瘀證、痰凝血瘀證、腎虛血瘀證、氣虛血瘀證等。既往研究大多認(rèn)為，內(nèi)異癥的病因病機(jī)以寒凝血瘀為主，寒凝血瘀更易致病。然而，在臨床發(fā)現(xiàn)濕熱蘊(yùn)結(jié)所引起的“離經(jīng)之血聚集成瘀”也為數(shù)甚多，認(rèn)識(shí)濕熱瘀與內(nèi)異癥的聯(lián)系可為該病的治療提供更多的思路。

1 濕熱瘀與內(nèi)異癥的致病機(jī)理

1.1 濕熱瘀與中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中并無(wú)內(nèi)異癥這一病名，中醫(yī)學(xué)根據(jù)本病的癥狀及體征，將其歸屬于“痛經(jīng)”“不孕癥”“月經(jīng)不調(diào)”“癥瘕”等疾病范疇。中醫(yī)界根據(jù)其癥狀及病情發(fā)展認(rèn)為，本病的基本病機(jī)為“離經(jīng)之血”聚而成瘀，日久化毒損傷沖任、胞宮。即在外邪侵襲、七情內(nèi)傷、過(guò)勞過(guò)逸、手術(shù)損傷等因素作用下，胞宮及沖任功能失調(diào)，月經(jīng)之血雖有所瀉，但仍有部分經(jīng)血不循常道，即“離經(jīng)之血”，這部分蓄血逆流于胞宮之外或者其他鄰近的脈絡(luò)組織之間，形成血瘕，即子宮內(nèi)膜異位癥[1]。因而，瘀血既為本病的病理產(chǎn)物，又是本病的致病因素[2]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首見(jiàn)關(guān)于濕熱病的記載，濕為陰邪，易阻滯氣機(jī)，來(lái)源可能是感受外界濕邪或是體內(nèi)水液運(yùn)化失常而形成濕濁，臨床上雖多見(jiàn)寒濕，但濕郁極易化熱，則成濕熱。熱為陽(yáng)邪，易耗氣傷津，兩者相合，膠著難解，病勢(shì)纏綿?！蹲x醫(yī)隨筆·卷三》說(shuō)：“夫血猶舟也，津液水也”，濕熱相纏，熱處濕中，濕蘊(yùn)熱外，膠滯為患，難分難解，病程久而不愈，日久成瘀，瘀則不通，不通則痛，導(dǎo)致內(nèi)異癥繼發(fā)性痛經(jīng)、慢性盆腔痛、月經(jīng)不調(diào)，甚則不孕。

1.2 濕熱瘀與西醫(yī)病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出，子宮內(nèi)膜異位癥與免疫及炎癥因素有關(guān)，吳偉教授更是提出了濕熱類炎癥的觀點(diǎn)，在濕熱環(huán)境中，人體的炎癥指標(biāo)容易升高[3]。同樣的，因外感濕熱之邪或是長(zhǎng)期嗜食辛熱之品等原因而造成人體內(nèi)部的濕熱環(huán)境，也容易引起炎癥疾病與損傷。當(dāng)炎癥反應(yīng)發(fā)生時(shí)，腹膜液中的巨噬細(xì)胞、炎性細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子等均會(huì)升高，幫助內(nèi)膜碎片在異位處種植與生長(zhǎng)[4-5]。有研究表明，患者體內(nèi)的濕熱環(huán)境也容易導(dǎo)致機(jī)體免疫能力的下降[6]。ZHANG等指出免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能的失衡促使異位內(nèi)膜碎片的遷移、侵襲及新血管生成，即當(dāng)體內(nèi)的免疫調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)了異常，免疫監(jiān)視功能、免疫殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒作用減弱[7]，以至于不能有效清除異位內(nèi)膜，免疫功能在異位癥的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中甚至起到反向促進(jìn)作用?；颊叩漠惓Ｃ庖吖δ芗把装Y反應(yīng)互相作用推進(jìn)了內(nèi)異癥的發(fā)生、發(fā)展。同時(shí)，中醫(yī)認(rèn)為中醫(yī)學(xué)中的“瘀血”觀念，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“疼痛”“血栓黏附”等概念。黏附因子的表達(dá)，參與了異位內(nèi)膜細(xì)胞的“黏附—侵襲—血管新生”這一病理過(guò)程，形成子宮內(nèi)膜異位癥[8]。因此，我們可以發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)這種病理過(guò)程與中醫(yī)當(dāng)中濕熱瘀相互內(nèi)結(jié)、互為同源的病因病機(jī)有明顯相似之處。

1.3 濕熱瘀與生活習(xí)慣

從濕熱瘀論治子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)注意當(dāng)代社會(huì)背景及現(xiàn)代人的生活習(xí)慣。有研究指出，內(nèi)異癥好發(fā)于文化程度較高，情志多怒、抑郁，生活壓力大，嗜食肥甘厚膩,時(shí)常熬夜及較少運(yùn)動(dòng)的中青年女性[9]。

《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！碑?dāng)代腦力勞動(dòng)者，長(zhǎng)期伏案工作，缺乏鍛煉，很容易影響脾的運(yùn)化功能，導(dǎo)致津液代謝障礙，水濕停滯于體內(nèi)。濕邪內(nèi)蘊(yùn)日久，再加上有喜食辛熱之品,如肥甘厚膩、辛辣油炸之物，甚至過(guò)度飲酒等不良飲食習(xí)慣，則濕從熱化，濕困陽(yáng)郁，成濕熱之證。平素女性多思多慮甚至抑郁，使氣機(jī)失于調(diào)達(dá),氣血不通，或濕熱日久，阻滯氣機(jī)，血行遲緩，滯澀不暢，則易成血瘀之證。當(dāng)濕熱與瘀血互結(jié)，影響臟腑正常生理功能，損傷沖任及胞宮，易致月經(jīng)不調(diào)及其他婦科痛癥。

基于經(jīng)濟(jì)發(fā)展所帶來(lái)的物質(zhì)基礎(chǔ)、現(xiàn)代人多應(yīng)酬所帶來(lái)的不良飲食習(xí)慣、女性在家庭與生活中的壓力以及缺乏必要運(yùn)動(dòng)，以上幾點(diǎn)都是“濕熱瘀結(jié)”型子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病的高危因素。因而，在臨床治療中，改善飲食習(xí)慣、進(jìn)行心理干預(yù)及加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等都是不可令人忽視的重點(diǎn)。

2 濕熱瘀結(jié)與內(nèi)異癥的臨床實(shí)驗(yàn)研究

薛生白在《濕熱病篇》提到：“濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速”。濕熱為陰陽(yáng)兩邪，吳鞠通的《溫病條辨》中有“徒清熱濕不退，徒去濕則熱愈熾”。針對(duì)“濕熱瘀結(jié)”型的內(nèi)異癥，應(yīng)兼顧濕、熱、瘀，達(dá)到“清熱化濕、活血化瘀、止痛”之效，既要“治病求本”，同時(shí)又要“標(biāo)本兼治”，恢復(fù)臟腑正常生理功能，調(diào)理沖任氣血。臨床上常用的治療方式有內(nèi)服中藥、中藥直腸給藥、中藥塌漬及針刺等。

2.1 實(shí)驗(yàn)研究

國(guó)內(nèi)學(xué)者指出，通過(guò)建立EM大鼠模型，采用蛋白印記、免疫組化等方式，發(fā)現(xiàn)使用清熱祛濕、活血化瘀類藥物的實(shí)驗(yàn)組結(jié)果提示中藥能夠降低異位內(nèi)膜碎片的細(xì)胞存活能力，可以降低Bcl-2的高表達(dá)及升高Fas、Caspase-3的低表達(dá)，而這三者的蛋白表達(dá)正是影響異位內(nèi)膜細(xì)胞凋亡的關(guān)鍵因素[10]。研究還證明，清熱化瘀藥物可以通過(guò)減弱卵巢及異位內(nèi)膜的450arom表達(dá)[11]，抑制大鼠MMP-9、MMP-2的蛋白表達(dá)，從而抑制內(nèi)膜碎片的異位生長(zhǎng)及增殖[12-14]。此外，外治法中藥直腸給藥方式對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥也頗有成效。實(shí)驗(yàn)表明，中藥灌腸治療可以降低大鼠炎癥因子IL-1β、TNF-α濃度及腹腔液中的NGF水平，能夠有效緩解疼痛及縮小內(nèi)異病灶體積[15]。針灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段，對(duì)緩解內(nèi)異癥癥狀效果明顯。霍國(guó)敏等將40只雌性大鼠隨機(jī)分為空白組、模型組、針刺組及丹哪唑組,并建立內(nèi)異癥動(dòng)物模型，經(jīng)過(guò)治療觀察后發(fā)現(xiàn)，針刺療法可以降低腹腔液TNF-α水平，減輕盆腔局部粘連[16]。張春雁等發(fā)現(xiàn)，針?biāo)幉⒂媚軌蚴箖?nèi)異癥大鼠子宮內(nèi)膜囊腫縮小，下調(diào)腹腔液及異位組織中VEGF高表達(dá)，阻斷“黏附-侵襲-血管生成”三部曲，減少內(nèi)異癥發(fā)病[17]。

2.2 臨床研究

2.2.1 內(nèi)服中藥

大量研究表明，針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥，中藥有其獨(dú)特療效，能夠根據(jù)病情輕重、病程長(zhǎng)短及體質(zhì)強(qiáng)弱,針對(duì)用藥來(lái)確定扶正與祛邪兩者的側(cè)重，并且可以按照月經(jīng)周期辨證施藥，臨證加減。馬鳳嵐等收治內(nèi)異癥患者30 例，辨證使用紅藤、敗醬草、丹參、桃仁等藥品，臨床研究顯示總有效率高達(dá)96.7%，可以有效改善患者痛經(jīng)及肛墜癥狀，縮小囊腫，降低CA125，提高患者生活質(zhì)量[18]。徐曉宇等收治內(nèi)異癥患者46例，采用具有化瘀止痛、清熱祛濕之功的黃芩、赤芍、延胡索、薏苡仁等藥品，連續(xù)服用四個(gè)月,結(jié)果顯示總有效率為93.48%，痊愈14例，顯效23例,對(duì)于改善癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)率等有重要意義[19]。何玨等臨床研究發(fā)現(xiàn)辨證施用清熱化瘀方能夠有效緩解痛經(jīng)，降低血液黏度[20]。

根據(jù)多年以來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，從濕熱瘀角度論治子宮內(nèi)膜異位癥臨床療效甚佳?，F(xiàn)整理、檢索、歸并既往研究文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)從濕熱瘀角度治療子宮內(nèi)膜異位癥的常用中藥約有80味，總頻次為289次，并按照其“使用頻次”總結(jié)高頻中藥。見(jiàn)表1。

表1 高頻中藥使用情況

具有清熱祛濕、活血化瘀止痛等作用的中草藥在治療內(nèi)異癥方面頻率較高。從現(xiàn)代藥理角度講，此類中草藥在抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、提高機(jī)體免疫力、抗炎抗菌、改善內(nèi)異癥患者盆腔內(nèi)環(huán)境等方面發(fā)揮重要作用，并且改善血管微循環(huán)，抑制異位內(nèi)膜細(xì)胞增殖，緩解周圍組織炎性浸潤(rùn)及局部粘連等癥狀。因而具有清熱解毒、化濕祛瘀功效的藥品對(duì)素有濕熱內(nèi)郁或不慎感受濕熱之邪，與血相結(jié)，導(dǎo)致流注于沖任、蘊(yùn)結(jié)于胞宮的濕熱與瘀血相結(jié)而影響人體正常生理功能的內(nèi)異癥也有較好療效，并在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中得到驗(yàn)證，是治療濕熱瘀結(jié)型子宮內(nèi)膜異位癥的有效方藥。

2.2.2 中藥直腸給藥

子宮位于盆腔中心，膀胱與直腸之間，彼此之間靜脈叢相通。將藥物煎煮成藥液通過(guò)直腸給藥的方式，使藥物在直腸內(nèi)吸收、滲入、充溢，直接作用于病灶并增加盆腔血液循環(huán)中藥物的濃度而發(fā)揮治療作用。并且通過(guò)直腸給藥，避免了口服藥物對(duì)胃腸造成刺激及肝臟的首過(guò)效應(yīng)，減少藥物副作用。針對(duì)由濕熱瘀造成的子宮內(nèi)膜異位癥，臨床上通常使用活血化瘀、清熱化濕類藥物，如紅藤、敗醬草、赤芍、黃柏、金銀花等，使有形之癥緩消于無(wú)形之中。徐學(xué)武等臨床研究證實(shí)，中藥直腸給藥可以改善血液黏稠度，改善子宮微循環(huán),并且通過(guò)降低血清CA125水平，抑制異位內(nèi)膜的增殖[21-23]，干擾內(nèi)異癥的發(fā)病進(jìn)程。萬(wàn)德鑫等采用紅藤湯灌腸聯(lián)合外敷的方式治療內(nèi)異癥，連續(xù)治療3個(gè)療程并隨訪3個(gè)月，患者治療效果明顯，有效緩解疼痛，改善臨床癥狀[24]。

2.2.3 中藥塌漬

塌漬法是指將外治藥物的水劑或者制成的散劑、膏劑等直接貼敷在小腹處，通過(guò)藥理作用，使藥性在皮膚局部保持較長(zhǎng)時(shí)間及濃度，透過(guò)皮毛腠理，由表入里循經(jīng)傳至病變部位[1]。齊聰?shù)韧ㄟ^(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)中藥塌漬法對(duì)改善盆腔內(nèi)環(huán)境、促使腫物的消散與吸收及松解盆腔粘連等有明顯作用[25]。在臨床上通常使用丹參、敗醬草、夏枯草、莪術(shù)、赤芍等藥物，治療效果明顯。趙月娥等通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，中藥外敷用于重度內(nèi)異癥行保守手術(shù)患者可以有效降低內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)率[26]。姜北等收治子宮內(nèi)膜異位癥患者80例，隨機(jī)分為中藥塌漬觀察組和口服中成藥對(duì)照組,結(jié)果,總有效率觀察組高于對(duì)照組，中藥塌漬治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)有明顯效果[27]。

2.2.4 針刺

針刺療法具有多途徑、多環(huán)節(jié)、多層次、多靶向的整體性調(diào)節(jié)特點(diǎn)，能夠起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、調(diào)理沖任及鎮(zhèn)痛等作用，且在神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫系統(tǒng)中起到相應(yīng)作用[28-30]。臨床研究證明，針灸可以調(diào)控血液流變性，通過(guò)提高紅細(xì)胞的變形能力及血液聚集、循環(huán)狀態(tài)，可以有效緩解疼痛[31]。此外，沈群等在臨床中發(fā)現(xiàn)，針灸療法可以有效縮小盆腔包塊，對(duì)血清CA125的降低具有明顯意義,以及降低內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)率[32]。黃尉等采用電針八髎穴治療內(nèi)異癥痛經(jīng)，臨床結(jié)果顯示總有效率達(dá)95.7%[33]。針對(duì)內(nèi)異癥患者，孫遠(yuǎn)征教授選用肝俞、期門、腎俞等穴位作為主穴，采用俞募配穴法進(jìn)行針刺治療，可以有效緩解內(nèi)異癥痛經(jīng)的疼痛感[34],并降低血清CA125，總有效率達(dá)90.0%。臨床上也可有針對(duì)性對(duì)癥選穴，從清熱化濕、活血化瘀角度治療內(nèi)異癥可選用豐隆、中極、陰陵泉、歸來(lái)、血海、三陰交、關(guān)元等穴。

3 小結(jié)

從西醫(yī)角度，對(duì)于濕熱瘀造成的子宮內(nèi)膜異位癥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中的病因?qū)W說(shuō)中的“經(jīng)血逆流學(xué)說(shuō)”不謀而合，但仍需就內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)理進(jìn)一步深入探究。從中醫(yī)角度，通過(guò)從濕熱瘀論治子宮內(nèi)膜異位癥及其臨床觀察與研究，確立了清熱化濕、活血化瘀止痛的治療原則。中醫(yī)學(xué)將疏通血脈稱為“活血”“化瘀”則為平衡體內(nèi)激素水平，“清熱化濕”有消除炎癥之意[35]。并且從該治療角度來(lái)說(shuō)，中草藥在治療本病上發(fā)揮了獨(dú)特的功效，進(jìn)一步加強(qiáng)清熱、利濕、化瘀的功效，并具有改善微血管循環(huán)、消炎鎮(zhèn)痛及調(diào)節(jié)免疫功能等優(yōu)點(diǎn)[36]。結(jié)合直腸給藥、中藥外敷及針刺治療等外治法可緩解痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)等癥狀以及提高受孕率，降低了CA125水平，改善內(nèi)異癥患者生活質(zhì)量。然而，濕熱與內(nèi)異癥之間的關(guān)聯(lián)仍需進(jìn)一步研究，以期尋得更好的治療方向與方法。