張勇 蔡宇 薛緋 喬靜 陳帆 段晉瑜

牙周炎是由菌斑微生物引起的牙周支持組織的慢性炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為牙周袋的形成、附著喪失和牙槽骨的吸收，最終可導(dǎo)致牙齒的松動和脫落。

牙周基礎(chǔ)治療是控制牙周炎疾病進展的有效手段，能夠有效控制牙齦炎癥，降低牙周袋深度，延緩牙槽骨的進一步吸收。基礎(chǔ)治療后如果有殘留的牙周袋、不利于口腔衛(wèi)生維護的根分歧病變及外形不良的牙槽骨，可能會導(dǎo)致疾病的進展及牙齒的缺失，需要通過牙周手術(shù)治療進行改善，以利于牙周治療后長期效果的保持［1－5］。慢性牙周炎患者基礎(chǔ)治療后殘留牙周袋進行手術(shù)治療對其長期效果的影響尤其是牙槽骨變化的影響，國內(nèi)的研究報道較少，本研究的目的在于通過病例回顧性研究觀察定期維護的慢性牙周炎患者，基礎(chǔ)治療后殘留牙周袋在進行手術(shù)治療與未手術(shù)治療后其臨床和影像學(xué)檢查指標的變化，評估牙周手術(shù)治療在改善基礎(chǔ)治療后殘留牙周袋及保持牙周治療長期療效中的作用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取自2009年9月～2018年9月來北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院第一門診部牙周科就診的慢性牙周炎患者，對其進行回顧性研究。納入標準：全身健康的慢性牙周炎患者；不吸煙；無正畸治療史；接受過牙周基礎(chǔ)治療和維護治療；初診和最后一次復(fù)診的間隔期至少在4年以上，前后兩次就診有詳細的牙周檢查和全口根尖片；共73名患者納入本研究，其中基礎(chǔ)治療后未接受手術(shù)治療者39名；接受牙周手術(shù)者34名?；颊叱踉\時一般情況見表1。

表1 患者的一般情況 ［n（%）］Tab 1 The general information of patients in the 2 groups［n（%）］

1.2 研究方法

每名患者初診時進行牙周檢查及隨后的牙周基礎(chǔ)和手術(shù)治療。牙周檢查包括：缺失牙數(shù)、菌斑指數(shù)、探診后記錄探診出血位點比例（bleeding on probing，BOP）、牙周探診深度（probing depth，PD）及附著喪失水平（clinical attachment level，CAL）：探查每顆牙（第三磨牙及殘根除外）頰舌側(cè)的近中、中間及遠中共6個位點，取其均值代表該牙的PD和CAL。

牙周基礎(chǔ)治療包括口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、齦上潔治、齦下刮治及根面平整?；A(chǔ)治療后4～5個月進行牙周復(fù)查，對于殘留牙周袋（PD≥5 mm且探診出血的位點）建議進行牙周手術(shù)，根據(jù)是否進行牙周手術(shù)分為手術(shù)治療組與未手術(shù)治療組，患者隨后進行定期的維護治療（維護間隔為2～2.5次/年）。本研究中納入手術(shù)治療組患者手術(shù)部位均為后牙區(qū)且手術(shù)方式均為改良Widman翻瓣術(shù)。

患者在初診及復(fù)診時拍攝全口根尖片，測量每顆牙齒近、遠中鄰面牙槽嵴頂?shù)礁忭旤c以及釉牙骨質(zhì)界到根尖頂點的距離，二者的比值即骨根比（圖1）。對于上頜非融合的多根磨牙以頰根的骨根比作為該牙的骨根比。最終取每顆牙齒近、遠中鄰面骨根比的均值作為該牙的骨根比，結(jié)果用百分比來表示，如果患者已經(jīng)進行充填修復(fù)或全冠修復(fù)致使釉牙骨質(zhì)界無法識別時，一致以充填體或全冠邊緣代替釉牙骨質(zhì)界進行測量。

圖1 牙槽骨吸收程度示意圖Fig 1 Diagram of alveolar bone loss level

統(tǒng)計數(shù)據(jù)中計量資料（年齡、牙齒數(shù)、PLI、BOP、PD、CAL、骨根比等）服從正態(tài)分布（年齡、PLI、PD、CAL、BOP、骨根比等）均數(shù)以±s表示，非正態(tài)分布（牙齒數(shù)）均數(shù)以中位數(shù)（最小值－最大值）［M（Min－Max）］表示，計數(shù)資料（性別、不同分值構(gòu)成）用百分比表示；服從正態(tài)分布資料的率或構(gòu)成比的比較用χ2檢驗，同一分組均數(shù)比較用配對t檢驗；不同分組組間均數(shù)的比較用方差分析和LSD-t檢驗；非正態(tài)分布資料的組內(nèi)及組間均數(shù)比較用Wilcoxon符號秩和檢驗，以 P＜0.05為檢驗標準。

2 結(jié) 果

初診時2組患者的年齡及性別構(gòu)成、PLI、BOP、PD、CAL相比均無統(tǒng)計學(xué)差異（表2～3）。

2.1 基礎(chǔ)治療效果

經(jīng)過基礎(chǔ)治療，2組患者的牙周臨床指標均得到明顯的改善（表2）：未手術(shù)治療組PLI由初診的1.94下降到復(fù)診的0.60，BOP由76%下降到19%，PD由3.78 mm下降到 3.06 mm，CAL由 4.34 mm下降到3.29 mm，PD5～6 mm的比例由22%下降到13%，PD＞6 mm的比例由15%下降到5%；手術(shù)治療組PLI由初診時1.96下降到復(fù)診時0.57，BOP由74%下降到20%，PD由3.82 mm下降到 3.03 mm，CAL由4.31 mm下降到3.13 mm，PD5～6 mm的比例由23%下降到12%，PD＞6mm的比例由14%下降到6%；兩組患者之間的改善程度無顯著性差異（P＞0.05）。

表2 2組患者臨床資料的比較Tab 2 Comparision of clinical data of the 2 groups

基礎(chǔ)治療后4～5個月后進行牙周復(fù)查，對殘留牙周袋（PD≥5 mm且探診出血的位點）建議進行牙周手術(shù)，其中34名患者進行了總計62個區(qū)段的翻瓣及骨成形手術(shù)，39名患者未接受牙周手術(shù)，隨后2組患者均進行定期維護治療。

2.2 牙周基礎(chǔ)治療后殘留牙周袋在維護期的變化情況

2.2.1 缺失牙情況 2組患者基礎(chǔ)治療后均進行了維護治療，復(fù)診時兩組的缺失牙齒數(shù)無明顯差異。維護期中未手術(shù)治療組因牙周炎破壞進展總計有18名患者缺失牙齒共23顆，缺失牙率為0.11顆/年；手術(shù)治療組時因牙周炎破壞進展總計有7名患者缺失牙齒共9顆，缺失牙率為0.05顆/年（表3），手術(shù)治療組患者年缺失牙率低于未手術(shù)治療組，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

表3 2組患者基礎(chǔ)治療后殘留深牙周袋（PD≥5 mm）在維護期的變化 （±s）Tab 3 Changes of residual deep pockets（PD≥5 mm）of the 2 groups in the maintenance period（±s）

表3 2組患者基礎(chǔ)治療后殘留深牙周袋（PD≥5 mm）在維護期的變化 （±s）Tab 3 Changes of residual deep pockets（PD≥5 mm）of the 2 groups in the maintenance period（±s）

注：*，基礎(chǔ)治療后4～5月；①，與基礎(chǔ)治療后比較，P＜0.05；②，與未手術(shù)治療組比較，P＜0.05

未手術(shù)治療組（n＝39）復(fù)診 牙周手術(shù)前 復(fù)診缺失牙數(shù)/人 M（Min－Max） （0－5） 1（0－9）① 0（0－3） 0（0－5）手術(shù)治療組（n＝34）牙周手術(shù)前*年缺失牙率（顆/年） 0.11±0.16 0.05±0.12②菌斑指數(shù)（PLI） 0.58±0.14 0.82±0.15① 0.57±0.18 0.76±0.14①探診出血位點比例（%） 26.30 18.61 28.76 14.39探診深度（mm） 3.49±0.74 3.10±0.63① 3.62±0.77 3.07±0.51①附著喪失水平（mm） 4.56±1.21 3.33±0.76① 4.63±1.08 3.10±0.67①PD5～6 mm比例（%） 22.13±10.79 8.51±6.33① 24.28±12.56 5.75±3.43①PD＞6 mm比例（%） 8.76±13.35 3.25±3.45① 10.11±15.43 1.02±1.53①②骨根比（%） 59.35±6.53 57.74±8.13 56.68±8.92 55.77±9.18

2.2.2 菌斑指數(shù)（PLI）及牙齦探診出血比例（BOP）情況 未手術(shù)治療組基礎(chǔ)治療后PLI及BOP為0.58、26%，復(fù)診時為0.82、19%；手術(shù)治療組基礎(chǔ)治療后PLI及 BOP為 0.57、29%，復(fù)診時為 0.76、14%（表3）。與基礎(chǔ)治療后相比，兩組患者殘留牙周袋的患牙PLI在復(fù)診時有所上升，但BOP均下降，2組患者間的差異也無顯著性（P＞0.05）。

2.2.3 牙周探診深度（PD）及附著喪失水平（CAL）變化情況 基礎(chǔ)治療后的殘留牙周袋，未手術(shù)治療組PD為3.49 mm，復(fù)診時下降到 3.10 mm，CAL為 4.56 mm，復(fù)診時下降到3.33 mm；手術(shù)治療組 PD為3.62 mm，復(fù)診時下降到3.07 mm，CAL為4.63 mm，復(fù)診時下降到3.10 mm（表3）；2組患者復(fù)診時PD及CAL均明顯小于基礎(chǔ)治療后，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)治療組PD及CAL的下降幅度（PD：0.55 mm vs 0.39 mm；CAL：1.53 mm vs 1.33 mm）略高于未手術(shù)治療組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

未手術(shù)治療組基礎(chǔ)治療后殘留牙周袋中，中等深牙周袋（PD5～6mm）位點比例為22%，維護期中32%的位點PD保持穩(wěn)定，65%的位點PD明顯降低，3%的位點PD明顯增加；深牙周袋（PD＞6 mm）的位點比例為9%，維護期12%的位點PD保持穩(wěn)定，83%的位點PD明顯降低，5%的位點PD明顯增加。手術(shù)治療組中等深牙周袋（PD5～6 mm）的位點比例為24%，維護期中36%的位點PD保持穩(wěn)定，63%的位點PD明顯降低，1%的位點PD明顯增加；深牙周袋（PD＞6 mm）的位點比例為10%，維護期中有10%的位點PD保持穩(wěn)定，90%的位點PD明顯降低，無位點PD明顯增加。經(jīng)過維護治療，未手術(shù)治療組在復(fù)診時中等深牙周袋（PD 5～6 mm）及深牙周袋（PD＞6 mm）的位點比例為9%、3%，手術(shù)治療組分別為6%、1%（表3），未手術(shù)治療組殘留中等深牙周袋（PD5～6 mm）及深牙周袋（PD＞6 mm）的位點比例均要高于手術(shù)治療組，而且殘留深牙周袋（PD＞6 mm）位點比例的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.4 牙槽骨高度變化情況 基礎(chǔ)治療后殘留牙周袋的患牙，未手術(shù)治療組與手術(shù)治療組其牙槽骨骨根比為 59.35%、56.68%，復(fù)診時為 57.74%、55.77%（表3），2組患者其骨根比復(fù)診較初診均有少量下降，但均無顯著性差異（P＞0.05）。未手術(shù)治療組骨根比變化值＞2%的患牙比例要高于手術(shù)治療組（1.15%vs0.23%），而且對于基礎(chǔ)治療后殘留深牙周袋（PD＞6 mm）的患牙，復(fù)診時未手術(shù)治療組其骨根比由59.27%下降到56.92%，而手術(shù)治療組由56.48%下降到55.29%，兩組下降幅度有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討 論

基礎(chǔ)治療是控制牙周炎癥的有效手段，對于基礎(chǔ)治療后仍然存在的殘留牙周袋，則需要考慮手術(shù)治療，通過手術(shù)治療能夠更好的清創(chuàng)，創(chuàng)造更好的軟硬組織外形，有利于患者菌斑控制及保持長期的牙周健康。

本研究中2組患者復(fù)診時PD、CAL較基礎(chǔ)治療后均有降低，對于基礎(chǔ)治療后的殘留牙周袋，中等深牙周袋（PD 5～6 mm）位點比例也顯著降低，未手術(shù)治療組的下降幅度小于手術(shù)治療組，但相關(guān)差異無顯著性，說明經(jīng)過定期維護治療，兩組患者保持了較好的口腔衛(wèi)生狀況，PLI較低且BOP值均低于能夠維持牙周穩(wěn)定的 BOP值（20%～30%）［6－8］，從而實現(xiàn)了維護期中PD及CAL的繼續(xù)下降，保持了治療效果的穩(wěn)定。除了臨床指標，本研究也觀察了牙槽骨的變化情況，采用牙槽骨高度占牙根長度即骨根比的方法可以減小測量誤差，提高測量的準確性［9］。2組患者在超過5年的的維護期后，雖然復(fù)診時的骨根比較初診時均有所下降，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，說明定期維護治療使兩組患者的牙槽骨基本保持穩(wěn)定。

定期維護治療雖然在一定程度上保證了牙周基礎(chǔ)治療效果的穩(wěn)定，但基礎(chǔ)治療后殘留牙周袋仍然被認為是牙周炎進展的危險因素［10－11］。Costa等［12］的研究結(jié)果顯示患者基礎(chǔ)治療后接受手術(shù)治療在維護期中缺失牙數(shù)（0.3）顯著低于未手術(shù)治療組（0.8）。Serino等［13］及 Matuliene等［14］的研究也有類似結(jié)果。與上述研究結(jié)果相一致，本研究中維護期中手術(shù)治療組的缺失牙數(shù)及缺失牙率（0.3、0.05顆/年）要明顯低于未手術(shù)治療組（0.6、0.11顆/年）。

研究顯示牙周手術(shù)治療對維護期中殘留牙周袋的改善效果更為明顯［15－16］。Tomasi等［17－18］的研究結(jié)果顯示對于基礎(chǔ)治療后殘留PD≥5 mm的殘留牙周袋，單純再次非手術(shù)治療及配合使用四環(huán)素凝膠后改善效果不佳；Costa等［19］和劉瓊等［20］的觀察結(jié)果也顯示基礎(chǔ)治療后的殘留牙周袋，通過手術(shù)治療能夠更加有效降低其比例。本研究中在維護期手術(shù)治療組PLI及BOP均低于未手術(shù)治療組，PD及CAL的下降幅度均高于未手術(shù)治療組，雖然2組患者殘留中等深牙周袋（PD5～6 mm）的下降幅度無顯著差異，但手術(shù)治療組殘留深牙周袋（PD＞6 mm）的下降幅度要顯著高于未手術(shù)治療組（9%vs 5%）。而對于基礎(chǔ)治療后殘留中等深牙周袋（PD5～6 mm）：未手術(shù)治療組中有3%的位點其PD發(fā)生了進展，而手術(shù)治療組只有1%；而對于殘留等深牙周袋（PD＞6 mm）：未手術(shù)治療組發(fā)生進展的位點有5%，而手術(shù)治療組所有位點的PD均保持穩(wěn)定或降低，無發(fā)生進展。Harrel等［21］的研究結(jié)果也證實通過手術(shù)治療能夠更有效地改善患者的臨床指標。除了PD的改善幅度有差異，兩組患者骨根比變化差異也有類似趨勢：基礎(chǔ)治療后殘留深牙周袋（PD＞6 mm），手術(shù)治療組其骨根比的下降幅度（1.2%）要顯著低于未手術(shù)治療組（2.3%）；其骨根比變化值＞2%的比例在手術(shù)治療組中也要顯著低于未手術(shù)治療組（0.23%vs 1.15%），Rosling等［22］及 Graziani等［23－24］的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)牙周手術(shù)后定期維護的患者，其牙槽骨的吸收情況要顯著優(yōu)于未牙周手術(shù)或未定期維護的患者。說明對于定期維護的患者，基礎(chǔ)治療后接受手術(shù)治療不僅可以顯著降低其缺失牙數(shù)及缺失牙率，而且能夠顯著降低基礎(chǔ)治療后殘留牙周袋尤其是PD＞6 mm位點的深牙周袋，延緩這些位點的PD進展及牙槽骨吸收，患者也更容易保持長期療效的穩(wěn)定。

綜上所述，慢性牙周炎患者經(jīng)過維護治療一定程度上能夠維持治療效果，而手術(shù)治療組在保持牙周治療后的長期療效要優(yōu)于非手術(shù)治療組：對于基礎(chǔ)治療后殘留牙周袋尤其是PD＞6 mm的深牙周袋，通過手術(shù)治療能夠更好地改善牙周袋深度、附著喪失水平及牙槽骨的吸收，能夠顯著延緩牙齒的脫落。這也在一定程度上說明了基礎(chǔ)治療后殘留牙周袋確實是牙周炎進展的危險因素，對于基礎(chǔ)治療后殘留牙周袋尤其是PD＞6 mm的位點，為了達到更好的長期效果，應(yīng)該建議其進行牙周手術(shù)治療。