逯之瑤 王健 黨亮生 金作林

傳統(tǒng)牙支持式前方牽引，一般認(rèn)為最佳年齡在10歲以下［3－4］，但臨床中不少患者就診時已錯過最佳時機?？焖贁U弓聯(lián)合前方牽引是一種有效的治療手段［5－6］，另外，種植體支抗施加于上頜骨可產(chǎn)生有效的矯形效果且矯治年齡可適當(dāng)推遲［7］。本研究擬比較在配合快速擴弓的情況下，傳統(tǒng)方式前牽引與種植體輔助前牽引的療效差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入20例（男9例，女11例）西安市第一醫(yī)院口腔科恒牙早期骨性Ⅲ類錯畸形患者，初診年齡11～13歲，平均12.1歲。

1.2 矯正方法

采用帶環(huán)粘結(jié)式螺旋擴弓器（西安康泰利華牙科技術(shù)有限公司），在患者上頜雙側(cè)第一前磨牙與第一磨牙置帶環(huán)。

傳統(tǒng)上頜前牽聯(lián)合快速擴弓組：在第一磨牙及第一前磨牙帶環(huán)頰側(cè)焊連接桿，并伸出牽引鉤位于尖牙/乳尖牙頰側(cè)；種植體支抗前牽聯(lián)合快速擴弓組：在尖牙和第一前磨牙根間區(qū)、距齦緣5 mm處植入微種植體（2.0 mm×13 mm×6 mm，寧波慈北醫(yī)療器械有限公司）。

兩組均每天打開螺旋快速擴弓器2次，每次90°，同時使用可調(diào)式前方牽引器（杭州新亞牙科材料公司）進行上頜前方牽引，牽引方向與平面前下成30°～40°，牽引力每側(cè) 2.94～3.92 N，牽引時間≥10 h/d，每天更換牽引橡皮圈（美國3M公司）。上頜磨牙舌尖與下頜磨牙頰尖相對時，用樹脂固定擴弓器加力孔；前牙覆蓋≥2 mm后分次磨除墊。擴弓期間每2周復(fù)診1次，擴弓結(jié)束后每4周復(fù)診1次。

初診及牽引結(jié)束后分別拍攝頭顱定位側(cè)位片（芬蘭Orthoceph數(shù)字化頭影測量X光機，OC200D，曝光條件77 kV，12 mA，10 s）和 CBCT（KaVo 3D eXam，視野：8 cm×14 cm，空間分辨率0.2 mm，曝光時間3.0 s，曝光條件：120 kV～5 Ma），用 Winceph8.0和 Invivo dental5.0進行測量。

1.3 測量方法

測量指標(biāo)（圖1～2）參考Mcnamara等［9］和任留陽等［10］研究。頭影測量參考系［11］（圖1）以 SN平面順時針旋轉(zhuǎn)7°為X軸，過S點作X軸的垂線為Y軸。水平向測量指標(biāo)以14、24腭根根管口所在冠狀面為測量面，分別測量雙側(cè)上頜第一前磨牙牙冠腭尖寬度U4cR-U4cL（mm）、腭根根尖寬度U4rR-U4rL（mm）、牙槽嵴頂寬度U4aR-U4aL（mm）；雙側(cè)上頜第一磨牙間水平向指標(biāo)測量方法同上。矯正前后頭顱定位側(cè)位片及CBCT片由同一測量者按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)各測量兩次，2次間隔1周。

圖1 頭影測量坐標(biāo)系及線距Fig 1 Diagram of coordinate system and line distance

圖2 水平向測量指標(biāo)（mm）Fig 2 Horizontal indexes（mm）

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件分別對2組矯治前后數(shù)據(jù)進行配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；對兩組矯治前后測量指標(biāo)的變化做配對t檢驗，分析比較二者差異及產(chǎn)生原因。

2 結(jié) 果

傳統(tǒng)組（表1）矯治前后測量項目變化均有統(tǒng)計學(xué)意義；種植體組（表 1）中 U1-PP（°）雖輕度增大，但變化無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組療效差異比較（表2）中可見傳統(tǒng)組（ΔT1）SN-PP（°）減小，上頜平面逆時針旋轉(zhuǎn)，種植體組（ΔT2）SN-PP（°）增大，上頜平面順時針旋轉(zhuǎn)；二者Y軸角、SN-MP（°）均增大，且傳統(tǒng)組大于種植體組，傳統(tǒng)組下頜順時針旋轉(zhuǎn)趨勢更顯著；矢狀向ANS-Ptm（mm）、A-Y（mm）、Overjet（mm）、Wits（mm）兩組增量均顯著，且種植體組增量更明顯，上頜前移量更大；垂直向兩組面高變化無統(tǒng)計學(xué)差異；水平向除U4cR-U4cL（mm）外均無統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 2種前牽分別聯(lián)合快速擴弓療效分析（±s，n＝10）Tab 1 Analysis of the effects of two kinds of traditional maxillary protraction respectively combined with rapid maxillary expansion（±s，n＝10）

表1 2種前牽分別聯(lián)合快速擴弓療效分析（±s，n＝10）Tab 1 Analysis of the effects of two kinds of traditional maxillary protraction respectively combined with rapid maxillary expansion（±s，n＝10）

注：P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義

項 目 傳統(tǒng)上頜前牽 種植體支抗前牽治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值44 38.79±1.90 23.471 0.000 59 80.93±3.18 5.844 0.000 SNB（°） 82.02± 2.43 80.42±2.37 －9.667 0.000 80.37±2.84 78.63±2.92 －9.483 0.000 ANB（°） －3.12± 1.26 1.25±1.39 16.422 0.000 －2.82±1.44 2.30±0.68 10.957 0.000 SN-PP（°） 10.62± 2.27 8.71±1.87 －7.978 0.000 10.74±2.59 11.80±2.66 7.286 0.000 SN-MP（°） 34.23± 5.24 36.68±5.44 14.737 0.000 35.50±5.39 37.01±4.73 4.489 0.002 Y軸角（°） 60.12± 3.78 62.05±4.07 5.108 0.001 63.25±5.15 64.04±4.96 5.052 0.001 U1-SN（°） 102.61± 5.34 106.02±5.64 5.531 0.000 102.50±9.47 103.83±9.35 6.876 0.000 U1-PP（°） 115.82± 3.91 117.86±4.25 3.474 0.007 115.44±4.98 116.23±4.32 0.910 0.387 L1-MP（°） 90.63± 7.05 88.48±7.48 －7.155 0.000 88.94±7.37 86.90±7.18 －3.225 0.010矢狀向ANS-Ptm（mm） 46.26± 7.84 47.92±7.60 17.567 0.000 46.10±8.31 48.44±8.27 15.470 0.000 A-Y（mm） 51.53± 5.04 53.75±5.10 3.072 0.013 52.75±4.93 56.85±5.38 6.835 0.000 B-Y（mm） 53.73± 6.80 51.11±5.83 －5.657 0.000 55.95±5.90 53.95±6.16 －4.249 0.002 Overjet（mm） －1.62±0.65 2.19±0.57 15.641 0.000 －1.72±0.87 3.18±0.56 16.357 0.000 Wits（mm） －6.26±1.30 －2.71±1.10 7.185 0.000 －5.50±1.05 －0.70±1.08 25.386 0.000垂直向A-X（mm） 45.87± 4.69 47.44±5.06 4.618 0.001 50.20±3.29 52.73±2.94 8.009 0.000 B-X（mm） 80.09± 6.17 83.27±5.98 8.388 0.000 86.05±6.97 89.00±7.04 13.047 0.000 N-ANS（mm） 47.89± 1.89 49.35±2.14 6.559 0.000 48.17±1.77 49.98±2.47 7.235 0.000 ANS-Me（mm） 57.00± 5.40 59.93±5.67 25.226 0.000 57.49±4.40 60.09±4.09 4.837 0.001 N-Me（mm） 107.07±10.79 111.54±9.72 8.067 0.000 104.19±6.71 108.22±6.94 6.339 0.000水平向U4cR-U4cL（mm） 28.84± 1.66 34.96±1.59 29.375 0.000 28.92±1.84 35.63±1.91 43.662 0.000 U4rR-U4rL（mm） 31.05± 1.91 35.12±2.30 14.199 0.000 30.92±1.81 35.25±1.97 39.715 0.000 U4aR-U4aL（mm） 25.80± 1.30 31.19±1.33 12.778 0.000 25.73±1.46 31.33±1.44 28.911 0.000 U6cR-U6cL（mm） 39.62± 1.98 45.27±1.40 20.982 0.000 39.60±1.89 45.78±2.55 22.192 0.000 U6rR-U6rL（mm） 34.12± 1.92 37.73±1.72 16.844 0.000 34.08±2.09 37.93±2.31 22.942 0.000 U6aR-U6aL（mm） 33.36± 1.51 38.46±2.14 11.605 0.000 33.41±1.SNA（°） 78.90± 3.09 81.66±2.78 12.702 0.000 77.55±2.

表2 2種上頜前牽方式療效的配對t檢驗（±s，n＝10）Tab 2 The Paired t test of the effects of two kinds of maxillary pro-traction（±s，n＝10）

表2 2種上頜前牽方式療效的配對t檢驗（±s，n＝10）Tab 2 The Paired t test of the effects of two kinds of maxillary pro-traction（±s，n＝10）

注：ΔT1，傳統(tǒng)組增量；ΔT2，種植體組增量

項 目 ΔT1 ΔT2 t值 P值SNA（°）2.76±0.69 3.38±1.83 0.912 0.385 SNB（°） －1.60±0.52 －1.74±0.58 －0.648 0.533 ANB（°） 4.36±0.84 5.12±1.48 1.272 0.235 SN-PP（°） －1.92±0.76 1.06±0.46 10.878 0.000 SN-MP（°） 2.45±0.53 1.51±1.06 －2.864 0.019 Y軸角（°） 1.92±1.19 0.79±0.50 －2.738 0.023 U1-SN（°） 3.41±1.95 1.34±0.62 －3.116 0.012 U1-PP（°） 2.04±1.85 0.79±2.75 －1.362 0.206 L1-MP（°） －2.15±0.95 －2.05±2.01 0.165 0.873矢狀向ANS-Ptm（mm） 1.66±0.30 2.34±0.48 3.555 0.006 A-Y（mm） 2.40±2.47 4.10±1.90 2.771 0.022 B-Y（mm） －2.62±1.47 －2.00±1.49 0.893 0.395 Overjet（mm） 3.80±0.77 4.89±0.95 3.677 0.005 Wits（mm） 3.55±1.56 4.80±0.60 2.963 0.016垂直向A-X（mm） 1.56±1.07 2.54±1.00 1.641 0.135 B-X（mm） 3.17±1.20 2.95±0.72 －0.430 0.678 N-ANS（mm） 1.46±0.70 1.81±0.79 1.143 0.283 ANS-Me（mm） 2.94±0.37 2.60±1.70 －0.586 0.572 N-Me（mm） 4.47±1.75 4.03±2.01 －0.561 0.589水平向U4cR-U4cL（mm） 6.12±0.47 6.71±0.34 4.788 0.003 U4rR-U4rL（mm） 4.07±0.64 4.33±0.24 1.120 0.306 U4aR-U4aL（mm） 5.38±0.94 5.60±0.43 0.565 0.592 U6cR-U6cL（mm） 5.65±0.60 6.17±0.62 1.167 0.288 U6rR-U6rL（mm） 3.61±0.48 3.85±0.38 0.847 0.430 U6aR-U6aL（mm）5.09±0.98 5.39±0.51 0.822 0.443

3 討 論

臨床中許多骨性Ⅲ類患者就診時已處于恒牙早期。研究表明，上下頜骨在青春發(fā)育期持續(xù)生長，女孩一般至14～15歲停止，男孩約18歲停止，為矯形提供了理論基礎(chǔ)［12］。Silva等學(xué)者［13］發(fā)現(xiàn)，快速擴弓可有效松解骨縫，激活上頜骨對前方牽引的反應(yīng)性，在上頜前牽治療中配合快速擴弓，可使上頜前移量明顯增加［14］。本研究中20名患者有不同程度上頜縮窄，且治療時機較晚，故在上頜前牽治療中均配合快速擴弓。

3.1 上頜骨增長量

傳統(tǒng)前方牽引矯形力先作用于牙齒，再傳導(dǎo)至上頜骨，雖能使上頜骨前移，但不可避免產(chǎn)生牙效應(yīng)［15］。谷巖等學(xué)者［16］發(fā)現(xiàn)，替牙期前牽引，骨效應(yīng)和牙效應(yīng)分別為40%和60%。為減少不利的牙齒變化、最大程度刺激上頜骨向前生長，需要有直接作用于上頜骨且穩(wěn)定的支抗方式。

本研究中兩組病例經(jīng)過上頜前牽后，SNA（°）、ANS-Ptm（mm）、A-Y（mm）均增加，且種植體組增量較大，其中 ANS-Ptm（mm）、A-Y（mm）的變化有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。該結(jié)論與既往研究［15，17－18］相符，即種植體輔助前牽的骨性效應(yīng)更加顯著。

3.2 腭平面及下頜平面旋轉(zhuǎn)

傳統(tǒng)組SN-PP（°）減小，腭平面逆時針旋轉(zhuǎn)，這與張琨等［19］研究的牙支持式上頜前牽效應(yīng)一致。種植體組SN-PP（°）增加，腭平面順時針旋轉(zhuǎn)，根據(jù)三維有限元分析，當(dāng)牽引角度與眶耳平面呈30°，種植體位于中切牙和側(cè)切牙根間及尖牙與第一前磨牙根間時上頜復(fù)合體均順時針旋轉(zhuǎn)［20］，牽引角度為 40°～50°時，上頜體可沿著牽引力方向整體生長［21］。

腭平面的旋轉(zhuǎn)影響下頜平面的變化。傳統(tǒng)組和種植體組 SM-MP（°）分別增加2.45°和1.51°，Y軸角分別增加1.92°和 0.79°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，腭平面逆時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致上頜后牙伸長，使下頜骨順時針旋轉(zhuǎn)趨勢更加明顯。

由于傳統(tǒng)組腭平面逆旋及種植體組腭平面順旋，傳統(tǒng)組 A-X（mm）和 N-ANS（mm）的增量小于種植體組；下頜向后下旋轉(zhuǎn)在傳統(tǒng)組中更加明顯，故矢狀向傳統(tǒng)組B-Y（mm）距離減小量更大。

3.3 牙性變化

兩組 U1-SN（°）、U1-PP（°）增加，L1-PP（°）減小，上前牙唇傾，下前牙舌傾。其中傳統(tǒng)組上前牙唇傾更明顯，分析原因為以下幾點：（1）傳統(tǒng)組上前牙唇傾量大，是由于牙支持式前牽矯形力作用于牙齒上所產(chǎn)生的效應(yīng)［15］；（2）種植體組 U1-SN（°）、U1-PP（°）少量增加，由于反解除后，上下前牙沒有相互鎖結(jié)作用，產(chǎn)生上前牙少量唇傾、下前牙少量舌傾的效應(yīng)。

水平向：（1）兩組擴弓前后上頜第一前磨牙、第一磨牙及牙槽嵴頂寬度變化顯著，且前磨牙相關(guān)寬度指標(biāo)增加量均大于磨牙，考慮原因為第一前磨牙牙周膜面積小于第一磨牙，更易移動；（2）兩組牙冠寬度增量均大于根尖寬度增量，種植體組冠根變化差異更大，提示兩組均產(chǎn)生冠頰傾，且種植體組冠頰傾更明顯，考慮原因為傳統(tǒng)組前磨牙及磨牙頰側(cè)有連接桿連接為整體支抗，故受擴弓水平效應(yīng)影響較?。唬?）種植體組前磨牙及磨牙相關(guān)指標(biāo)增量均大于傳統(tǒng)組，且U4cR-U4cL（mm）有統(tǒng)計學(xué)差異，即種植體組前磨牙牙冠間寬度增量明顯大于傳統(tǒng)組，Lee等［22］通過激光全息干涉測定法證實牙支持式前牽引可引起腭前部的壓縮，擴弓可部分彌補腭前部的壓縮，該結(jié)輪與本研究相互印證。

快速擴弓聯(lián)合種植體支抗輔助前牽可以產(chǎn)生更加明顯的上頜向前下方的增長量，且矯治年齡可適當(dāng)放寬。種植體植入位置的不同會對上頜前牽產(chǎn)生不同效應(yīng)［20］，對于高角有開趨勢的Ⅲ類患者前牽引的部位應(yīng)盡量設(shè)計在近中以減小上頜骨逆旋；對于低角Ⅲ類患者牽引部位應(yīng)盡量設(shè)計在第二雙尖牙的遠中，有利于增加面高改善面型。此外，對于上前牙直立或舌傾的患者，可考慮采用牙支持式前牽，以利用其產(chǎn)生的上前牙唇傾效應(yīng)。