牛甲民，韓 霞，黃延芹

（1. 山東省濟(jì)南市人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 271000 ；2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250001）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指因冠狀動(dòng)脈堵塞引起的心肌急性缺血缺氧性壞死。此病具有發(fā)病急、進(jìn)展快、治療時(shí)間窗窄及致死率高等特點(diǎn)。AMI 患者常合并有急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）或心源性休克[1]。減輕血管的炎性損傷、防止動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的再形成、促進(jìn)新生血管的生成及側(cè)支循環(huán)的建立是臨床上治療AMI 的關(guān)鍵[2-3]。目前，西醫(yī)對(duì)AMI 患者主要是進(jìn)行溶栓、鎮(zhèn)靜、抗心絞痛、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗心律失常、防治心力衰竭等治療。AMI 在中醫(yī)學(xué)中屬于“胸痹”、“心痛病”、“真心痛”等范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證，其病機(jī)多為氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)。本文主要是探討用益心靈對(duì)氣陰兩虛挾痰瘀型AMI 患者進(jìn)行治療的效果及對(duì)其血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)濟(jì)南市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，選擇該醫(yī)院心內(nèi)科收治的124 例氣陰兩虛挾痰瘀型AMI 患者作為研究對(duì)象，124 例患者均經(jīng)急診PCI 完成血運(yùn)重建。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合西醫(yī)關(guān)于AMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)關(guān)于氣陰兩虛挾痰瘀型AMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡為18 ～70 歲；病歷資料完整；在近2 周內(nèi)未接受過(guò)相應(yīng)的治療；其家屬知悉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：年齡＜18 歲或＞70 歲；中醫(yī)辯證分型為非氣陰兩虛挾痰瘀型；患有陳舊性心肌梗死；既往有冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)史或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）史；存在嚴(yán)重的肝腎功能障礙或出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥；合并有血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、精神疾病或其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾??；存在認(rèn)知功能障礙；對(duì)本研究中所用的藥物過(guò)敏或?qū)χ委煹囊缽男圆睿惶幱谌焉锲诨虿溉槠?；中途退出本研究；存在其他可能影響本研究結(jié)果的因素。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各有62 例患者。在觀察組中，有男27 例，女35 例；其平均年齡為（65.35±3.28）歲；在對(duì)照組中，有男29 例，女33 例；其平均年齡為（64.27±3.31）歲。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

AMI 的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)是：根據(jù)1999 年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，若患者具備以下三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的任意兩項(xiàng)，即可診斷其患有AMI ：1）存在缺血性胸痛的表現(xiàn)；心電圖出現(xiàn)ST 段弓背向上抬高的動(dòng)態(tài)演變。3）心肌壞死血清生物標(biāo)志物的濃度升高（血清肌酸激酶同工酶升高2 倍以上、血清肌鈣蛋白T 或I 呈陽(yáng)性）。氣陰兩虛挾痰瘀型AMI 的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)是：參照2002 年《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[5]中制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，若患者存在以下中醫(yī)證候，可導(dǎo)致其患有氣陰兩虛挾痰瘀型AMI：胸悶脅痛、氣短乏力、心悸汗出、口干口渴、納呆腹脹、舌黯、體胖或有瘀斑瘀點(diǎn)、苔厚膩、脈細(xì)澀。

1.3 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)藥物，使用的藥物阿司匹林、硝酸酯類藥物、他汀類藥物、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin receptor antagonists，ARB）等，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行吸氧、鎮(zhèn)靜、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡及防治心力衰竭等治療。在此基礎(chǔ)上，加用益心靈對(duì)觀察組患者進(jìn)行治療。益心靈的方劑組成是：黃芪30 g、丹參15 g、生地30 g、玄參15 g、黃連15 g、甘松30 g、炒酸棗仁30 g、炙甘草6 g。此藥購(gòu)于濟(jì)南市人民醫(yī)院中藥房，并在該醫(yī)院的煎藥室統(tǒng)一進(jìn)行煎煮，囑患者每天服1 劑（約400 mL），分早晚2 次服用。兩組患者均連續(xù)治療28 d。

1.4 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療前、治療后1 d、7 d 及30 d，檢測(cè)比較兩組患者血清VEGF 及CRP 的水平。檢測(cè)方法是：采集其清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血5 mL，對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行10 min 的離心處理（轉(zhuǎn)速為3500 rpm/ min），分離出血清，將血清置于-80℃的冰柜中保存待檢。采用日立7600-110 型全自動(dòng)生化分析儀及酶聯(lián)免疫吸附（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）雙抗體夾心法測(cè)定血清中VEGF 的水平。采用日立7600-110 型全自動(dòng)生化分析儀及免疫比濁法測(cè)定血清中CRP 的水平。治療前后，比較兩組患者的中醫(yī)證候積分?；颊叩闹嗅t(yī)證候包括胸悶脅痛、氣短乏力、心悸汗出、口干口渴、納呆腹脹，各中醫(yī)證候的分值均為0 ～6 分，總分為30 分?；颊叩闹嗅t(yī)證候積分越高，表示其病情越嚴(yán)重。比較兩組患者的臨床療效及用藥后發(fā)生不良反應(yīng)的情況。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》用顯效、有效和無(wú)效評(píng)估患者的療效。顯效：治療后患者的中醫(yī)證候積分下降≥70%，其臨床癥狀和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均明顯改善。有效：治療后患者的中醫(yī)證候積分下降30% ～69%，其臨床癥狀和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均有所改善。無(wú)效：治療后患者的臨床療效未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 16.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比治療前后兩組患者血清VEGF 的水平

治療前及治療后1 d，兩組患者血清VEGF 的水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后7 d 及30 d，觀察組患者血清VEGF 的水平均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比治療前后兩組患者血清VEGF 的水平（pg/mL，± s）

表1 對(duì)比治療前后兩組患者血清VEGF 的水平（pg/mL，± s）

注：* 與對(duì)照組相比，P ＜0.05 ；#與對(duì)照組相比，P ＞0.05。

組別 治療前 血清VEGF治療后1 d 治療后7 d 治療后30 d觀察組（n=62）123.3±22.5# 182.2±42.3# 161.3±39.6* 133.7±21.5*對(duì)照組（n=62）128.8±24.1 183.6±40.3 132.7±36.2 129.9±26.1

2.2 對(duì)比治療前后兩組患者血清CRP 的水平

治療前及治療后1 d，兩組患者血清CRP 的水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后7 d 及30 d，觀察組患者血清CRP 的水平均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比治療前后兩組患者血清CRP 的水平（mg/L，± s）

表2 對(duì)比治療前后兩組患者血清CRP 的水平（mg/L，± s）

注：* 與對(duì)照組相比，P ＜0.05 ；#與對(duì)照組相比，P ＞0.05。

組別 治療前 血清CRP治療后1 d 治療后7 d 治療后30 d觀察組（n=62） 3.12±0.52# 2.98±1.09# 1.97±0.58* 1.32±0.74*對(duì)照組（n=62） 3.16±0.27 3.35±1.13 2.85±0.76 2.21±0.65

2.3 對(duì)比治療前后兩組患者的中醫(yī)證候積分

治療前，觀察組患者與對(duì)照組患者中醫(yī)證候總積分的均值分別為（18.85±1.62）分與（18.16±1.51）分，二者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者與對(duì)照組患者中醫(yī)證候總積分的均值分別為（4.09±1.37）分與（7.65±1.93）分，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比治療前后兩組患者的中醫(yī)證候積分（分，± s）

表3 對(duì)比治療前后兩組患者的中醫(yī)證候積分（分，± s）

注：* 與本組治療前相比，P ＜0.05 ；# 與對(duì)照組治療后相比，P ＜0.05。

組別 時(shí)間 胸悶脅痛積分 氣短乏力積分 心悸汗出積分 口干口渴積分 納呆腹脹積分 總積分觀察組（n=62） 治療前 5.19±0.73 4.79±1.20 3.54±1.46 2.61±1.13 3.43±1.47 18.85±1.62治療后 1.24±1.11*# 1.12±0.77*# 0.43±0.29*# 1.25±0.56*# 0.78±0.33*# 4.09±1.37*#對(duì)照組（n=62） 治療前 5.21±0.64 4.63±1.15 3.87±1.54 2.65±0.78 3.45±1.32 18.16±1.51治療后 2.17±1.26* 1.37±1.33* 1.59±1.36* 1.12±0.75* 1.61±1.51* 7.65±1.93*

2.4 對(duì)比兩組患者的臨床療效

觀察組患者治療的總有效率為88.71%，對(duì)照組患者治療的總有效率為77.42%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 對(duì)比兩組患者的臨床療效

2.5 對(duì)比用藥后兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)的情況

用藥后對(duì)兩組患者進(jìn)行肝腎功能檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，其均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

AMI 的發(fā)病機(jī)制主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，導(dǎo)致血小板在破損組織中粘附聚集，引起冠脈動(dòng)脈內(nèi)急性血栓形成，堵塞冠狀動(dòng)脈，進(jìn)而導(dǎo)致心肌出現(xiàn)急性缺血缺氧性壞死[6]。對(duì)因AMI 而死亡的患者進(jìn)行尸檢發(fā)現(xiàn)，其冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的檢出率為70% ～100%[7]。相關(guān)的研究表明，血管出現(xiàn)炎性損傷會(huì)加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，這是導(dǎo)致AMI 發(fā)生的關(guān)鍵因素[8]。因此，降低血清CRP 的濃度可能對(duì)臨床上治療AMI 起到積極的作用。VEGF 是目前臨床上公認(rèn)的最具特異性且作用最強(qiáng)的內(nèi)源性血管生長(zhǎng)因子，具有促進(jìn)側(cè)支血管生成、增加心肌血供的作用[9-10]。因此我們推測(cè)，提高AMI 患者血清VEGF 的水平并降低其CRP 的水平，可減輕炎性因子對(duì)血管造成的損傷，促進(jìn)新生血管的生成及側(cè)支循環(huán)的建立，進(jìn)而可顯著改善其病情。目前，西醫(yī)對(duì)AMI 患者主要是進(jìn)行溶栓、抗血小板聚集、調(diào)脂、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗心絞痛、抗心律失常等治療。中醫(yī)藥治療AMI 具有多途徑、多靶點(diǎn)、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為，AMI 屬于“胸痹”、“心痛病”、“真心痛”等范疇，其病因主要是脾氣虛弱，肝郁氣滯，陰火內(nèi)生，致陰津耗損，津虧血少，血液運(yùn)行不暢，日久形成痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物，痰濁、血瘀壅滯脈管，日久則血脈痹阻，阻遏血行，蘊(yùn)結(jié)于胸，發(fā)為胸痹[11]。氣陰兩虛挾痰瘀型是AMI 的主要中醫(yī)證型。中醫(yī)主張從化痰散瘀、養(yǎng)心通絡(luò)等方面著手治療氣陰兩虛挾痰瘀型AMI。本研究所用的益心靈中，黃芪可補(bǔ)中益氣、行血散瘀、助脾化痰、調(diào)補(bǔ)宗氣、助心行血；丹參可破宿血、補(bǔ)新血，對(duì)抗痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物；生地、玄參可清虛火、滋胃陰，黃連可燥濕化痰、助脾消痰，酸棗仁可寧心安神，甘松可理氣醒脾、祛濕化痰，甘草和調(diào)和諸藥。諸藥合用，可共奏健脾滋陰、化痰活血之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，丹參可抗凝、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)VEGF、血管平滑肌細(xì)胞（vascular smooth muscle cell，VSMC）和血管內(nèi)皮細(xì)胞（vascular endothelial cell，VEC）的增殖，減輕缺血缺氧對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成的損傷，保護(hù)心肌組織[12]；黃芪可減弱炎性細(xì)胞的分泌功能，減輕炎癥反應(yīng)對(duì)血管內(nèi)皮造成的損傷，抑制血栓的形成，從而可改善血管內(nèi)皮的功能，預(yù)防心肌的超微結(jié)構(gòu)發(fā)生缺血-再灌注損傷[13]。

本研究的結(jié)果證實(shí)，在對(duì)氣陰兩虛挾痰瘀型AMI 患者進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用益心靈對(duì)其進(jìn)行治療的效果顯著，能改善其血清VEGF 和CRP 的水平，提高其療效，減輕其臨床癥狀，且用藥的安全性較高。但本研究為橫斷面研究，觀察時(shí)間較短、樣本量不大，且益心靈的抗動(dòng)脈粥樣硬化、促進(jìn)血管再生的機(jī)制尚不明確，故今后仍有待于通過(guò)大樣本、前瞻性的研究來(lái)加以證實(shí)。