楊慕維，劉 高，和意嫻，段寶鳳

（1. 云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500 ；2. 云南省第二人民醫(yī)院，云南 昆明 650032）

缺血性中風(fēng)也被西醫(yī)稱為缺血性腦卒中。該病是指患者氣血兩虛，在勞倦傷神、飲食不節(jié)及情志失調(diào)等誘因下，發(fā)生臟腑功能失調(diào)，使氣血虧虛，不能上達(dá)于腦，導(dǎo)致腦失充盈、瘀血阻竅的一組疾病。缺血性中風(fēng)的發(fā)病率、致死率及致殘率均較高[1]。缺血性中風(fēng)是導(dǎo)致我國成年人死亡和殘疾最主要的疾病，是導(dǎo)致我國居民壽命縮短的首要疾病[2-3]。缺血性中風(fēng)患者的并發(fā)癥較多。與發(fā)生其他并發(fā)癥相比，發(fā)生肺栓塞的缺血性中風(fēng)患者死亡率更高。大型隊(duì)列研究的結(jié)果證實(shí)，30% 以上的缺血性中風(fēng)患者因發(fā)生肺栓塞而死亡[4]。近幾年，全球缺血性中風(fēng)患者肺栓塞的發(fā)病率在逐年上升[5-6]。缺血性中風(fēng)患者并發(fā)肺栓塞時(shí)的臨床表現(xiàn)類型較多，且缺乏特異性，部分患者可無癥狀并發(fā)肺栓塞，進(jìn)而突然死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在死亡的缺血性中風(fēng)并發(fā)肺栓塞患者中，有一半以上的患者生前存在肺栓塞誤診或漏診的情況[7]。缺血性中風(fēng)患者并發(fā)肺栓塞后需要長時(shí)間進(jìn)行抗凝治療，這會(huì)加重社會(huì)及患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。了解導(dǎo)致缺血性中風(fēng)患者并發(fā)肺栓塞的危險(xiǎn)因素有利于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)采取有針對(duì)性的措施預(yù)防其發(fā)生肺栓塞。本文對(duì)缺血性中風(fēng)患者并發(fā)肺栓塞的危險(xiǎn)因素綜述如下。

1 缺血性中風(fēng)患者并發(fā)肺栓塞的原因

肺栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子脫落，阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的臨床綜合征。肺栓塞可分為血栓栓塞、空氣栓塞及脂肪栓塞等多種類型，臨床上以血栓栓塞最為常見。中醫(yī)傳統(tǒng)理論中并無肺栓塞的病名。中醫(yī)根據(jù)肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)將該病歸于“厥證”、“咳嗽”、“胸痹”、“咯血”及“喘證”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，缺血性中風(fēng)患者并發(fā)肺栓塞與其瘀血阻絡(luò)、情志不暢、飲食不當(dāng)及先天不足等因素有關(guān)[8]。肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難、胸痛及痰中帶血等，缺乏特異性。臨床上易將肺栓塞誤診為肺源性心臟病或冠心病等疾病[9-10]。缺血性中風(fēng)患者并發(fā)肺栓塞與其血行緩慢、血液呈高凝狀態(tài)及血管內(nèi)皮發(fā)生損傷有關(guān)[11]。

2 西醫(yī)對(duì)缺血性中風(fēng)患者并發(fā)肺栓塞危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)

2.1 高齡

高齡目前已被證實(shí)是導(dǎo)致缺血性中風(fēng)患者并發(fā)肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。肺栓塞的發(fā)病率與缺血性中風(fēng)患者的年齡呈正相關(guān)，患者的年齡越大，其并發(fā)肺栓塞的幾率越高[13-15]。高齡缺血性中風(fēng)患者各個(gè)組織和器官發(fā)生老化，其靜脈血管的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，靜脈瓣萎縮，小腿肌肉功能減弱，其深靜脈瓣膜的厚度增加，靜脈回流不暢，進(jìn)而可增加其發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。

2.2 患有惡性腫瘤

缺血性中風(fēng)合并腫瘤患者肺栓塞的發(fā)生率是未合并腫瘤患者的4 ～7 倍。若此類患者進(jìn)行化療，則其并發(fā)肺栓塞的概率會(huì)增加6 倍；若其進(jìn)行手術(shù)，則其并發(fā)肺栓塞的概率也會(huì)呈倍數(shù)增長[18-19]。缺血性中風(fēng)合并腫瘤患者長期臥床，其體液不足，腫瘤可壓迫其組織和器官。這會(huì)導(dǎo)致此類患者血液流動(dòng)的速度變慢，血液瘀滯。缺血性中風(fēng)合并腫瘤患者體內(nèi)的單核巨噬細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的白細(xì)胞介素等細(xì)胞因子和促凝物質(zhì)會(huì)激活凝血系統(tǒng)，使其血液中的血小板增多、纖維蛋白溶解能力降低，導(dǎo)致其血液呈高凝狀態(tài)[20]。缺血性中風(fēng)合并腫瘤患者進(jìn)行化療、放療及發(fā)生腫瘤血管浸潤等均可對(duì)其血管內(nèi)皮造成損傷，激活其體內(nèi)的凝血系統(tǒng)，促使血栓形成，誘發(fā)肺栓塞。

2.3 接受手術(shù)或受到其他創(chuàng)傷

若缺血性中風(fēng)患者在入院前有手術(shù)史、創(chuàng)傷史或住院期間進(jìn)行過手術(shù)，其肺栓塞的發(fā)生率可顯著增高[21-22]。缺血性中風(fēng)患者進(jìn)行手術(shù)后或發(fā)生創(chuàng)傷后需要長期臥床或采取肢體制動(dòng)措施，這會(huì)導(dǎo)致其血液瘀滯?；颊呓邮苁中g(shù)或受到創(chuàng)傷會(huì)使其機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，加之其使用止血藥進(jìn)行治療，會(huì)使其抗凝系統(tǒng)的功能受抑制，導(dǎo)致其血液處于高凝狀態(tài)。缺血性中風(fēng)患者接受手術(shù)或受到創(chuàng)傷還會(huì)使其血管內(nèi)皮受到損傷，增加其體內(nèi)各種組織因子的釋放量，促使血栓形成，進(jìn)而引發(fā)肺栓塞[23]。此外，缺血性中風(fēng)患者在住院期間常會(huì)進(jìn)行長時(shí)間的中心靜脈置管，這會(huì)對(duì)其血管內(nèi)皮造成機(jī)械性損傷，進(jìn)而誘發(fā)肺栓塞[24]。

2.4 患有心血管疾病

缺血性中風(fēng)患者若合并冠心病、心力衰竭等心血管疾病，可因心肌缺血、壞死及心功能不全等發(fā)生體循環(huán)、肺循環(huán)瘀血及全身血液瘀滯，進(jìn)而發(fā)生肺栓塞[25-26]。缺血性中風(fēng)患者合并心律失常（尤其是房顫）可使其體內(nèi)蛋白S、蛋白C 及抗凝血酶原等抗凝因子的水平明顯降低，并使其纖維蛋白原等凝血因子的水平顯著升高，進(jìn)而導(dǎo)致其血液呈高凝狀態(tài)，提高其肺栓塞的發(fā)生率[27]。罹患擴(kuò)張型心肌病或心臟瓣膜疾病可導(dǎo)致缺血性中風(fēng)患者發(fā)生心力衰竭，靜脈回流受阻，心房壓力升高，其血管內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)因在壓力的作用下發(fā)生損傷，進(jìn)而導(dǎo)致其發(fā)生肺栓塞[28]。缺血性中風(fēng)合并心血管疾病患者內(nèi)皮祖細(xì)胞的數(shù)量會(huì)減少，其對(duì)血管內(nèi)皮損傷進(jìn)行修復(fù)的速度緩慢，其發(fā)生肺栓塞的幾率較高[29]。

3 中醫(yī)對(duì)缺血性中風(fēng)患者并發(fā)肺栓塞危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)認(rèn)為，缺血性中風(fēng)患者可因外感寒邪、內(nèi)傷久臥而導(dǎo)致氣虛血瘀、痰濁阻痹，繼而營衛(wèi)失調(diào)，發(fā)生肺栓塞。肺主宣發(fā)肅降，痰瘀阻痹于肺，則肺失宣降；邪阻肺絡(luò)、氣血不通，則出現(xiàn)氣喘及呼吸困難等癥狀。《丹溪心法》中記載：“有嗽而肺脹壅遏不得眠者，難治……肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病?！边@說明，肺栓塞患者的病位在肺，病因多與痰、瘀有關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》中說：“肺朝百脈?！碧碉嬸鲅梅螝怅栔摚铣擞诜?，痹塞肺脈，則容易形成栓塞?！鹅`樞》中說：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，氣血不行，肢端失于溫養(yǎng)，而遂發(fā)本病?！边@說明，營衛(wèi)失調(diào)后，氣血運(yùn)行不暢，可導(dǎo)致肺栓塞。因此，肺栓塞病位在心、肺，常因外感寒邪、內(nèi)傷久臥以致氣虛血瘀、痰瘀阻痹而發(fā)病[30]。

3.1 外感寒邪

寒主收引，既可暴寒折陽，抑遏陽氣，又可使血行瘀滯[31]?！端貑枴づe痛論》中說：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！边@說明，寒邪入體壅于經(jīng)絡(luò)，痹阻氣血經(jīng)脈，可使氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)而誘發(fā)肺栓塞。

3.2 內(nèi)傷久臥

《千金急要方》曰：“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱。”缺血性腦卒中患者體弱多病、長時(shí)間久坐，以致其氣虛、血液運(yùn)行滯緩，形成瘀血，繼而留津?yàn)樘禐轱?，痰濁瘀血隨經(jīng)而行，可閉阻心肺，使心不主血脈、肺治節(jié)失調(diào)，瘀血阻絡(luò)，形成肺栓塞。

4 小結(jié)

本次研究中，我們主要討論了西醫(yī)和中醫(yī)對(duì)缺血性中風(fēng)患者并發(fā)肺栓塞危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)。西醫(yī)認(rèn)為，缺血性中風(fēng)患者并發(fā)肺栓塞常與高齡、患有惡性腫瘤、進(jìn)行手術(shù)、受到創(chuàng)傷及患有心血管疾病等有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為，缺血性中風(fēng)患者并發(fā)肺栓塞常與外感寒邪、內(nèi)傷久臥等耗氣傷血的因素有關(guān)。筆者認(rèn)為，目前對(duì)缺血性中風(fēng)患者并發(fā)肺栓塞危險(xiǎn)因素的研究仍存在較多的問題。國際上對(duì)缺血性腦卒中患者并發(fā)肺栓塞的機(jī)制及危險(xiǎn)因素存在許多爭議。國內(nèi)對(duì)缺血性中風(fēng)患者并發(fā)肺栓塞危險(xiǎn)因素的報(bào)道較少，現(xiàn)有的部分觀點(diǎn)缺乏臨床研究的支持，一些研究的樣本量有限、實(shí)施條件受限。缺血性中風(fēng)患者并發(fā)肺栓塞的危險(xiǎn)因素需要更多的研究來支持和論證。