江 華，徐燕玲，姜 鑫

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 無錫 214023）

賁門失弛緩癥患者食管蠕動(dòng)的能力較差，其食管下括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）松弛或功能受損。目前臨床上公認(rèn)的賁門失弛緩癥發(fā)生機(jī)制是：患者的食管抑制性神經(jīng)（主要為氮能神經(jīng)）受損及抑制性神經(jīng)遞質(zhì)（包括一氧化氮、血管活性腸肽等）缺失，其LES 發(fā)生松弛障礙，進(jìn)而出現(xiàn)吞咽困難、胸骨后疼痛及食物反流等癥狀。病情嚴(yán)重的賁門失弛緩癥患者可發(fā)生食管癌或猝死。罹患該病可嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，威脅其生命安全[1]。賁門失弛緩癥患者將反流的食物誤吸入氣管可引發(fā)咳嗽及肺部感染等病癥。使用經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）治療賁門失弛緩癥合并肺部感染可在短時(shí)間內(nèi)降低患者LES 的壓力，緩解患者的臨床癥狀，減少導(dǎo)致其發(fā)生肺部感染的因素。在對該病患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)對其進(jìn)行精細(xì)化、有針對性的護(hù)理。本文概述了對1 例行經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療的賁門失弛緩癥合并肺部感染患者實(shí)施護(hù)理的過程，并總結(jié)對該病患者進(jìn)行護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

患者女，60 歲，2020 年3 月27 日因“反復(fù)進(jìn)食哽噎3 年有余”到我院呼吸科門診就診。入院前對患者進(jìn)行新型冠狀病毒肺炎篩查?；颊哌M(jìn)行篩查的結(jié)果為陰性?；颊?年多以前開始間斷性發(fā)生無明顯誘因的進(jìn)食哽噎，病情嚴(yán)重時(shí)伴有嘔吐的癥狀?；颊咦孕蟹靡炙崴幬锖螅R床癥狀得到緩解。兩個(gè)多月以前，患者上述癥狀加重，并伴有明顯的反酸、咳嗽及咳痰的癥狀。對患者進(jìn)行胸部CT 檢查的結(jié)果顯示：其左肺下葉有團(tuán)片狀的陰影，左肺下葉部分支氣管阻塞，左肺下葉存在炎癥病灶；其兩肺存在多個(gè)小結(jié)節(jié)、部分鈣化灶、少許間質(zhì)性改變伴炎癥病灶；其右肺中葉有少許支氣管擴(kuò)張，有部分鈣化灶；其心包積液；其食管擴(kuò)張、積液。讓患者口服抗炎藥物后，其臨床癥狀得到部分緩解，但很快復(fù)發(fā)。對患者進(jìn)行上消化道造影檢查。檢查的結(jié)果證實(shí)，其很有可能患有賁門失弛緩癥。對患者進(jìn)行食管壓力檢測的結(jié)果顯示：其連續(xù)2 次吞咽10 mL 的液體后，全食管增壓，其LES 松弛欠佳；其連續(xù)吞咽2 次固體食物后，食管增壓，其LES 松弛欠佳。將患者的病情診斷為賁門失弛緩癥合并肺部感染。讓患者入院，擬對其進(jìn)行POEM 治療。對患者進(jìn)行胃腸減壓、抑酸、抗炎、化痰、補(bǔ)液及腸內(nèi)營養(yǎng)支持等治療，待其肺部感染減輕后擇期對其進(jìn)行手術(shù)?；颊咦蠓螆F(tuán)片狀陰影的性質(zhì)不明，無法排除其患有肺腫瘤的可能性。對患者進(jìn)行風(fēng)濕免疫相關(guān)指標(biāo)檢查，排除其患有系統(tǒng)性硬化癥的可能性。請呼吸科醫(yī)生對患者進(jìn)行會(huì)診。在患者入院的第18 天對其進(jìn)行正電子發(fā)射斷層掃描和計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomographycomputed tomography，PET-CT）檢查，檢查的結(jié)果顯示：其左肺下葉存在結(jié)節(jié)，代謝的速度輕度加快，結(jié)節(jié)的性質(zhì)待定，建議對其進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢。在患者入院的第21 天對其進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢。檢查的結(jié)果證實(shí)，患者未患有肺癌。在患者入院的第27 天為其使用POEM 進(jìn)行治療。術(shù)中內(nèi)鏡下可見患者賁門明顯痙攣，胃食管結(jié)合處與門齒的距離為40 cm。在距門齒28 cm 處的食道右后壁黏膜下注射靛胭脂生理鹽水，縱行切開黏膜約2 cm，分離黏膜下層，建立黏膜下隧道。將內(nèi)鏡置入隧道內(nèi)，一邊在黏膜下注射生理鹽水，一邊分離黏膜下層。在隧道口下2 cm 處開始向肛側(cè)切開食管環(huán)形肌，直到賁門下方5 cm 處。術(shù)中使用電熱鉗為患者止血。將內(nèi)鏡置入胃內(nèi)，見賁門松弛。使用和諧夾夾閉隧道口。手術(shù)過程順利，術(shù)后患者安全返回病房。術(shù)后對患者進(jìn)行查體的結(jié)果顯示：其收縮壓為134 mmHg，舒張壓為99 mmHg，其心肺功能未發(fā)生異常，其腹部柔軟，無壓痛感。術(shù)后讓患者禁食。對患者進(jìn)行抑酸、抗感染及補(bǔ)液治療。術(shù)后48 h 患者食用流質(zhì)食物，未感到不適。術(shù)后第4 天患者出院。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 胃腸減壓護(hù)理 患者主訴有間斷性晨起嘔吐的癥狀。臨床醫(yī)生為防止患者發(fā)生誤吸，讓其禁食，對其進(jìn)行胃腸減壓治療。護(hù)理人員為患者置入胃管，置入深度為50 cm。將胃管連接一次性負(fù)壓吸引器。使用3M 外科加壓膠布將胃管固定在鼻翼及耳垂處。在胃管上張貼標(biāo)識(shí)，防止各個(gè)管道混淆。每天更換負(fù)壓吸引器。定期觀察患者引流液的色、質(zhì)、量。為患者置入胃管后，其主訴咽喉部有不適感。將20 mL 的康復(fù)新液放入咽喉噴霧器中，每天為患者噴喉4 次，每次噴3 ～4 下（每下可噴出約0.5 mL 藥液）[2]。康復(fù)新液具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合、抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛及提高免疫力等作用。連續(xù)使用康復(fù)新液治療3 天后，患者咽喉部不適感得到緩解，為其停用康復(fù)新液。對患者進(jìn)行胃腸減壓19 h 時(shí)，共引流出300 mL 的白色黏稠液體。在結(jié)束胃腸減壓治療的第二天，為患者鼻飼流質(zhì)食物。

2.1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理 為患者使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分表進(jìn)行營養(yǎng)篩查?；颊郀I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分表的評分為3 分，說明其存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對其進(jìn)行營養(yǎng)支持。大量的研究結(jié)果證實(shí)，與進(jìn)行腸外營養(yǎng)相比，對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)可更好地維持其胃腸道黏膜的結(jié)構(gòu)及屏障功能，降低其腸黏膜的通透性，避免腸道菌群易位，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，增加胃腸道的血液供應(yīng)，提高局部和全身的免疫功能，降低其發(fā)生繼發(fā)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，縮短其住院的時(shí)間，減少其醫(yī)療費(fèi)用，改善其預(yù)后。因此，目前臨床上推薦對患者進(jìn)行“以腸內(nèi)營養(yǎng)為核心，腸外營養(yǎng)為補(bǔ)充”的營養(yǎng)治療策略[3]。對該患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理的具體方法為：1）計(jì)算患者的營養(yǎng)需求量?；颊叩纳砀邽?50 cm，體重為40 kg，BMI 為17.7。按每公斤體重每天需要30 kcal 的能量計(jì)算，將患者的目標(biāo)營養(yǎng)需求量定為1350 kcal/d。2）合理調(diào)節(jié)泵注腸內(nèi)營養(yǎng)液的速度。根據(jù)由稀到稠、由少到多、由慢到快的原則為患者泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液（百普力）。在對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的第1 天，為其泵入500 mL（500 kcal）的腸內(nèi)營養(yǎng)液，泵入的速度為25 mL/h，共泵入20 h。在對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的第2 天，為其泵入500 mL（500 kcal）的腸內(nèi)營養(yǎng)液，泵入的速度為42 mL/h，共泵入12 h。在對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的第3 天至第5 天，為其泵入1000 mL（1000 kcal）的腸內(nèi)營養(yǎng)液，泵入的速度為42 mL/h，共泵入24 h。在對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的第6 天，為其泵入1500 mL（1500 kcal）的腸內(nèi)營養(yǎng)液，泵入的速度為62.5 mL/h，共泵入24小時(shí)。之后一直按照第6 天的標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理。3）協(xié)助患者取合適的體位。在患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間，協(xié)助其取左側(cè)臥位，將床頭抬高30 ～40°，并在喂養(yǎng)結(jié)束后30 ～60 min 內(nèi)保持其體位穩(wěn)定，降低其誤吸的發(fā)生率。4）對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)安全管理。在為患者輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液時(shí)，在其床頭懸掛“腸內(nèi)營養(yǎng)”提示牌。禁止將腸內(nèi)營養(yǎng)液與靜脈輸注的液體掛在同一個(gè)輸液架上，防止腸內(nèi)營養(yǎng)液與靜脈輸注的液體混淆。腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度過低或輸注營養(yǎng)液的速度過快可導(dǎo)致患者的胃部痙攣，引發(fā)誤吸。腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度接近或略高于人體的溫度可減少對患者胃腸道的刺激，降低反流、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。對此，護(hù)理人員使用加溫器將患者腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度維持在37 ～38℃的范圍內(nèi)。5）防止患者的腸內(nèi)營養(yǎng)管道發(fā)生污染。在對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理時(shí)注意手衛(wèi)生。每24 h 為患者更換一次腸內(nèi)營養(yǎng)管路。6）觀察患者發(fā)生并發(fā)癥的情況。對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)前后分別使用30 mL 的溫開水沖洗胃管。在患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)期間每4 ～6 h 為患者使用30 mL 的溫開水沖洗一次胃管。讓患者采取經(jīng)口口服法服用藥物，防止堵塞胃管?；颊咴谶M(jìn)行鼻飼的第4 天出現(xiàn)胃脹、反酸、惡心及嘔吐（嘔吐1 次，吐出5 mL 的胃內(nèi)容物）的癥狀。對患者進(jìn)行上消化道造影檢查，發(fā)現(xiàn)胃管末端未進(jìn)入其胃內(nèi)。這可能是因?yàn)榛颊甙l(fā)生食管下括約肌痙攣所致。在胃鏡下將患者胃管置入的深度改為63 cm，然后繼續(xù)為其泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液?；颊呶丛俅伟l(fā)生腹脹、腹瀉、惡心及嘔吐等不適。在患者住院的第26 天晚20 點(diǎn)停止對其經(jīng)常腸內(nèi)營養(yǎng)治療，并為其拔除胃管。在對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間，定期對其進(jìn)行各項(xiàng)生化檢查?；颊唠娊赓|(zhì)、血糖及各項(xiàng)血常規(guī)指標(biāo)的水平均在正常的范圍內(nèi)，其血白蛋白的水平由37.1g/L（入院時(shí)）上升到39.9 g/L（進(jìn)行手術(shù)前），其血前白蛋白的水平由196.9 mg/L（入院時(shí)）上升到351.6 mg/L（進(jìn)行手術(shù)前）。

2.1.3 肺穿刺活檢護(hù)理 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是診斷多種肺部疾病的有效方法。使用該手術(shù)診斷疾病的患者可發(fā)生氣胸、咯血及胸痛等并發(fā)癥[4]。為明確該患者左肺團(tuán)片狀陰影的性質(zhì)，在其入院的第21 天對其進(jìn)行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)。對患者的左肺進(jìn)行穿刺，獲取病灶組織后，使用CT 機(jī)掃描其肺部，確認(rèn)其未發(fā)生氣胸。使用紗布覆蓋患者的穿刺點(diǎn)。送患者回到病房，讓其絕對臥床休息。讓患者以3 L/min 的速度吸氧[5]。對患者進(jìn)行床旁心電監(jiān)護(hù)。患者未發(fā)生氣促、胸悶、呼吸困難、胸痛、穿刺部位滲血或滲液的癥狀?；颊咴诨氐讲》?0 min 后咯血5 mL。將60 mg 的卡絡(luò)磺鈉粉針劑加入到250 mL 濃度為5% 的葡萄糖注射液中，為患者靜脈滴注。每天滴注1 次，連續(xù)滴注3 d。患者未再發(fā)生咯血。

2.1.4 心理護(hù)理 患者住院期間正值新型冠狀病毒肺炎疫情防控期。新型冠狀病毒肺炎疫情是突發(fā)性公共衛(wèi)生事件。該病傳播的速度快，傳染性強(qiáng)，尚無特異性治療方法，給人類的生命和健康帶來巨大的威脅[6]。醫(yī)院是防控疫情的最后一道防線，也是最關(guān)鍵的一道防線。該醫(yī)院規(guī)定，所有住院患者一患一陪，謝絕探視?；颊咦≡阂詠硪恢庇善湔煞蚺阕o(hù)，其子女無法對其進(jìn)行探視。加上患者進(jìn)行術(shù)前檢查及等待的時(shí)間較長，其呈現(xiàn)出情緒低落的狀態(tài)。對此，護(hù)理人員鼓勵(lì)患者使用視頻通話的方式與子女進(jìn)行溝通。但患者及其丈夫使用的均非智能手機(jī)，無法進(jìn)行視頻通話。床位護(hù)士用自己的手機(jī)幫助患者與子女進(jìn)行視頻通話，使其心理上得到很大的滿足和安慰。隨著患者病情的明確和手術(shù)時(shí)間的確定，其情緒逐漸穩(wěn)定，能積極地配合進(jìn)行治療和護(hù)理。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位管理 術(shù)后協(xié)助患者取去枕平臥位。待患者在內(nèi)鏡中心清醒后，讓其取有枕平臥位。將患者送回病房，協(xié)助其取斜坡臥位，將其床頭抬高30 ～40°，使其創(chuàng)面處于高位，避免創(chuàng)面浸泡在術(shù)中殘留的液體中，減輕胃酸反流對食管黏膜破損處造成的侵蝕，減輕其疼痛的程度[7]。術(shù)后讓患者絕對臥床休息2 d，在床上使用便器排便。術(shù)后當(dāng)天患者擔(dān)心進(jìn)行活動(dòng)會(huì)影響切口愈合，不敢翻身，因而出現(xiàn)腰背酸痛的癥狀。對此，護(hù)理人員指導(dǎo)并協(xié)助患者正確翻身，告知其正常翻身不會(huì)影響切口的愈合，但要避免將雙上肢過度外展、頭過伸或進(jìn)行劇烈的咳嗽等。之后患者能自行翻身，其腰背酸痛的癥狀得到緩解。術(shù)后3 d 指導(dǎo)患者在床邊坐起，確認(rèn)其未發(fā)生頭暈及乏力等不適后，協(xié)助其下床進(jìn)行輕度的活動(dòng)。

2.2.2 精細(xì)化飲食護(hù)理 術(shù)后患者合理進(jìn)食是保障其手術(shù)效果、改善其預(yù)后的重要措施。但患者缺乏術(shù)后飲食知識(shí)。術(shù)后1 d，患者主訴有饑餓感，強(qiáng)烈要求進(jìn)食。護(hù)理人員向患者解釋進(jìn)食會(huì)影響其創(chuàng)面的愈合，增加其發(fā)生出血、穿孔及感染的風(fēng)險(xiǎn)，不利于其康復(fù)。術(shù)后禁食期間為患者補(bǔ)液，為其補(bǔ)充電解質(zhì)及維生素?；颊呙刻斓难a(bǔ)液量為2500 mL。為減輕患者的饑餓感，合理安排補(bǔ)液的速度。9:00 ～17:00為患者輸入當(dāng)天總補(bǔ)液量的1/2，補(bǔ)液的速度為50 ～60滴/min。17:00 至次日5:00 為患者輸入剩余的液體，補(bǔ)液的速度為30 ～40 滴/min。補(bǔ)液后患者的饑餓感減輕。術(shù)后48 h 讓患者進(jìn)食流質(zhì)的食物。為患者制訂POEM 術(shù)后飲食計(jì)劃表。書面告知患者每天可選擇的食物種類、進(jìn)食量、進(jìn)食的次數(shù)及注意事項(xiàng)等，使其全面了解自己的進(jìn)食方案?；颊咴谛g(shù)后第3 天出院，因此護(hù)理人員將飲食計(jì)劃表交給患者，方便其按計(jì)劃進(jìn)食。術(shù)后第3 天，讓患者食用以米湯、蔬菜湯及稀藕粉為主的流質(zhì)食物，每餐食用100 mL，每日進(jìn)4 ～6 餐。術(shù)后第1 餐，患者進(jìn)食30 mL 的溫水，水溫不超過40℃。飲水后患者未發(fā)生吞咽困難及疼痛等不適。術(shù)后第2 餐，患者進(jìn)食50 mL 的米湯。術(shù)后第3 餐，患者進(jìn)食100 mL 的米湯。術(shù)后第4 天，讓患者增加食用果汁、魚湯等清淡的流質(zhì)食物，每餐食用量不超過200 mL，每日進(jìn)6 ～8 餐。術(shù)后第5 天，改為讓患者食用稀白粥、爛面條、雞蛋羹、強(qiáng)化肉松、魚肉泥、蝦泥及豆腐花等溫涼的半流質(zhì)食物，每餐食用量不超過300 mL，每日進(jìn)4 ～6 餐。將患者進(jìn)食的時(shí)間、進(jìn)食量及所吃的食物種類均記錄在飲食計(jì)劃表上?；颊叱鲈汉? 周，對其進(jìn)行隨訪?；颊弋?dāng)時(shí)已能進(jìn)半流質(zhì)飲食，感覺良好，未發(fā)生吞咽困難?；颊叱鲈汉? 個(gè)月，對其進(jìn)行隨訪?；颊弋?dāng)時(shí)已能進(jìn)普食，進(jìn)餐時(shí)細(xì)嚼慢咽，生活狀態(tài)正常，并已開始干農(nóng)活。對此，護(hù)理人員囑咐患者避免進(jìn)行重體力勞動(dòng)。

2.2.3 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理 進(jìn)行POEM 治療的患者術(shù)后常發(fā)生縱膈及皮下氣腫、氣胸、胸腔積液、氣腹、感染及出血等并發(fā)癥[8]。該患者手術(shù)順利完成，未發(fā)生肺穿孔?；颊咿D(zhuǎn)入病房后對其進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，讓其以低流量吸氧。護(hù)理人員每30 ～60 min 巡視患者1 次，密切觀察其血氧飽和度，觀察其是否發(fā)生面部、頸部、前胸壁、腹壁、會(huì)陰部腫脹及胸悶憋氣的癥狀。用手接觸患者的胸部，觀察其胸部是否存在捻發(fā)音。患者術(shù)后未發(fā)生縱隔氣腫、皮下氣腫、氣胸、胸腔積液、氣腹或出血等并發(fā)癥，未感到胸骨后疼痛不適，每8 h 為患者測量1 次體溫。術(shù)后患者體溫正常。為患者使用派拉西林鈉他唑巴坦鈉預(yù)防感染，具體的方法是：將4.5 g 的注射用派拉西林鈉他唑巴坦鈉加入到100 mL 的生理鹽水中，為患者靜脈滴注，每8 h 滴注1 次，連續(xù)治療2 天。術(shù)后24 h 為患者撤除心電監(jiān)護(hù)儀，停止吸氧。

3 小結(jié)

對該患者進(jìn)行護(hù)理的難點(diǎn)為術(shù)前護(hù)理。為防止患者發(fā)生誤吸、控制其肺部感染及確認(rèn)其病情，醫(yī)生對其進(jìn)行了胃腸減壓、腸內(nèi)營養(yǎng)治療及經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)。對此，護(hù)理人員對患者進(jìn)行了胃腸減壓護(hù)理、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理及肺穿刺活檢護(hù)理。該患者術(shù)前住院的時(shí)間長達(dá)26 d?；颊呷朐浩陂g正值新型冠狀病毒肺炎疫情防控期，其因子女無法前來探視而發(fā)生情緒低落。護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)了患者情緒的變化，對其進(jìn)行心理護(hù)理，使其情緒逐漸穩(wěn)定?；颊叩氖中g(shù)成功，術(shù)后其自我感覺良好。經(jīng)體位管理、精細(xì)化飲食護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理，患者在術(shù)后第3 天即出院。護(hù)理人員在對行經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療的賁門失弛緩癥合并肺部感染患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，應(yīng)根據(jù)其身體狀況和診療措施為其采取有針對性、精細(xì)化的護(hù)理措施，并注意其情緒的變化，及時(shí)對其進(jìn)行心理護(hù)理，從而獲得良好的護(hù)理效果。