吳長(zhǎng)江，姜毅，徐添杰，陳雙龍，楊進(jìn)虎，林靜雨，湯衛(wèi)兵

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院，江蘇 蘇州 215028）

0 引言

急診是多發(fā)傷患者的首個(gè)門(mén)戶，ICU 是收治急診危重癥，接受大型的、復(fù)雜的外科手術(shù)的二級(jí)學(xué)科，多個(gè)中心需要在急診啟動(dòng)，如創(chuàng)傷中心、胸痛中心或卒中中心等。創(chuàng)傷中心涉及科室眾多，與胸痛中心、卒中中心有明顯的不同特點(diǎn)。危重創(chuàng)傷患者大多有病死率高，致殘率高等特點(diǎn)，因此，如何通過(guò)各種方法和手段提高啟動(dòng)創(chuàng)傷中心的危重患者的搶救成功率，降低病死率和致殘率是急診和ICU 日常工作的重點(diǎn)[1-4]。目前已有關(guān)于創(chuàng)傷患者應(yīng)用重癥超聲FAST 的報(bào)道。鑒于此，本研究分析本院急診收治的急診啟動(dòng)創(chuàng)傷中心的重癥患者的臨床資料，旨在判斷改良后的重癥超聲流程在多發(fā)傷患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2020 年4 月至2020 年12 月期間急診收治的60 例多發(fā)傷（ISS＞16 分）的患者的資料，排除于急診死亡的患者6 例，其余隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n=27）和對(duì)照組（n=27），應(yīng)用改良后的重癥超聲流程的為試驗(yàn)組，未應(yīng)用改良后的重癥超聲流程的為對(duì)照組。試驗(yàn)組27 例，平均（50.03 ±18.56）歲，男18 例，女9 例，APACHE Ⅱ評(píng)分為（17.48±7.70）分；對(duì)照組27 例，平均（51.14±16.37）歲，男18 例，女9 例，APACHE Ⅱ評(píng)分為（18.55±6.18）分，見(jiàn)表1。

表1 患者性別、年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有入選患者均為啟動(dòng)創(chuàng)傷中心的多發(fā)傷患者。（2）所有多發(fā)傷患者ISS＞16 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急診搶救后于急診室內(nèi)死亡的患者。（2）患者本人或家屬不同意行超聲檢查（含復(fù)檢）的患者。

所選病例均進(jìn)行倫理審批。

1.2 方法及觀察指標(biāo)

通過(guò)急診登記的啟動(dòng)創(chuàng)傷中心的患者及急診ICU復(fù)檢的患者為原始資料，觀察指標(biāo)包括：性別、年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、住ICU 時(shí)間，住院時(shí)間，搶救成功人數(shù)，死亡人數(shù)，致殘人數(shù)，住ICU 費(fèi)用，住院費(fèi)用等指標(biāo)。多發(fā)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參照文獻(xiàn)[5]中的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 具體方法

常規(guī)組：重癥創(chuàng)傷患者常規(guī)在急診給予FAST 超聲排查，有條件則完成全身增強(qiáng)CT 掃描，條件若不允許則完成全身普通CT 平掃，傷員直接入或手術(shù)后入NICU 或急診ICU，觀察患者的住ICU 時(shí)間，住院時(shí)間，致殘人數(shù)，住ICU 費(fèi)用，住院費(fèi)用，搶救成功人數(shù)，死亡人數(shù)等指標(biāo)。

試驗(yàn)組：又稱集束化重癥超聲技術(shù)流程組，除以上常規(guī)急診FAST 流程以外，增加心、肺、腹超聲篩查，每日日間及夜間各一次，即：增加CCUE 及COACH 流程。所謂FAST 流程，即：腹部創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估(focused abdominal sonography for trauma,FAST),在急診給予快速床旁評(píng)估，評(píng)估部位有5 處：尖突下切面、脾腎間隙及肝腎間隙、盆腔、雙側(cè)胸腔，當(dāng)探測(cè)出現(xiàn)游離液體時(shí),為FAST 陽(yáng)性[6]。CCUE 流程，即：完成心臟常規(guī)5 切面及雙肺上藍(lán)點(diǎn)、下藍(lán)點(diǎn)、后藍(lán)點(diǎn)、膈肌點(diǎn)及PLAPS 點(diǎn)篩查。COACH 流程，即：肝、膽、胰、胃竇切面及FAST 篩查[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料若為正態(tài)分布，則用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；若為非正態(tài)分布，則用中位數(shù)表示，組間比較采用Mann-whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料均以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

啟動(dòng)創(chuàng)傷中心的多發(fā)傷患者的住ICU 時(shí)間，住院時(shí)間，致殘人數(shù)，住ICU 費(fèi)用，住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在搶救成功人數(shù)，死亡人數(shù)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，應(yīng)用改良后的重癥超聲流程組優(yōu)于常規(guī)對(duì)照組（P＜0.05）。建議在急診ICU 收治創(chuàng)傷患者中，全面推行改良后的重癥超聲流程，又稱集束化重癥超聲技術(shù)流程，通過(guò)改良后的重癥超聲流程，可以提高多發(fā)傷（ISS＞16 分）患者的搶救成功率，降低病死率，降低致殘率，見(jiàn)表2。

表2 搶救成功、死亡、致殘人數(shù)，住院、住ICU 時(shí)間，住院、住ICU 費(fèi)用指標(biāo)

3 討論

危重癥創(chuàng)傷救治理念中，傷后存在“黃金一小時(shí)”的重要理念，傷員在1 小時(shí)內(nèi)得到迅速救治將提高危重創(chuàng)傷傷員的搶救成功率，降低病死率和致殘率，急診醫(yī)學(xué)科是啟動(dòng)創(chuàng)傷中心的首診最重要科室，在創(chuàng)傷傷員的救治中的作用尤為重要，國(guó)家衛(wèi)生健康委頒布《關(guān)于進(jìn)一步提升創(chuàng)傷救治能力的通知》，對(duì)我國(guó)創(chuàng)傷中心建設(shè)有指導(dǎo)性意義[8-10]。重癥超聲的作用日益凸顯，尤其在危重患者的診療過(guò)程中，有不可替代的作用，有關(guān)危重創(chuàng)傷救治，重癥FAST超聲已被寫(xiě)入相關(guān)共識(shí)流程中[11-12]，我們通過(guò)改良重癥超聲流程，應(yīng)用在啟動(dòng)創(chuàng)傷中心患者中，可以進(jìn)一步提高對(duì)創(chuàng)傷患者的救治水平，降低創(chuàng)傷患者病死率和致殘率并提高創(chuàng)傷患者的搶救成功率。

重癥超聲的規(guī)范化應(yīng)用在臨床工作中顯得越來(lái)越重要，應(yīng)用隨之而來(lái)也越來(lái)越廣泛，重癥超聲的本質(zhì)是重在重癥，而不在超聲，但重癥超聲恰如醫(yī)生的另外一只眼，有可視化的作用，并有取代聽(tīng)診器的趨勢(shì)，重癥超聲均由急診或者ICU 醫(yī)生實(shí)施完成檢查及超聲的解讀，普通超聲科超聲則由超聲科醫(yī)生檢查及完成報(bào)告，而普通超聲較重癥超聲進(jìn)行對(duì)比，均有檢查時(shí)間延遲，無(wú)法多頻次復(fù)查，且為非同一檢查者完成等缺點(diǎn)[13-18]，本試驗(yàn)中，常規(guī)組重癥創(chuàng)傷患者常規(guī)在急診給予FAST 超聲排查，有條件則完成全身增強(qiáng)CT 掃描，條件若不允許則完成全身普通CT 平掃，傷員直接進(jìn)入或手術(shù)后進(jìn)入NICU或急診ICU；試驗(yàn)組，又稱集束化重癥超聲技術(shù)流程組，除以上常規(guī)流程以外，增加心、肺、腹多部位超聲篩查，每日日間及夜間各一次，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。普通經(jīng)過(guò)改良后的重癥超聲流程，在臨床工作中可以盡早發(fā)現(xiàn)需外科干預(yù)的心包引流、胸腔引流、腹腔引流或血管介入手術(shù)，提高危重創(chuàng)傷患者的救治質(zhì)量，但改良后的流程增加了檢查時(shí)間，需要投入更多的人力、物力，如需要更多的醫(yī)護(hù)人員需要進(jìn)行重癥超聲規(guī)范化培訓(xùn)[19-20]，以便提高重癥超聲技術(shù)的床邊檢測(cè)質(zhì)量。

通過(guò)改良后的重癥超聲流程在多發(fā)傷患者中應(yīng)用，我們發(fā)現(xiàn)，啟動(dòng)創(chuàng)傷中心的多發(fā)傷患者應(yīng)用改良后年的重癥超聲流程組的住ICU 時(shí)間，住院時(shí)間，住ICU 費(fèi)用，住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在搶救成功人數(shù)，死亡人數(shù)，致殘人數(shù)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，應(yīng)用改良后的重癥超聲流程組優(yōu)于常規(guī)對(duì)照組。建議在急診ICU 收治創(chuàng)傷患者中，全面推行改良后的重癥超聲流程，即集束化重癥超聲技術(shù)流程，以期提高多發(fā)傷（ISS＞16 分）患者的搶救成功率，降低病死率和致殘率，推測(cè)可能與重癥超聲可以盡早發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，以便進(jìn)行快速干預(yù)可能有關(guān)系。當(dāng)然，本研究納入研究的樣本量總體偏少，且未進(jìn)行亞組進(jìn)一步分析，這在一定程度上會(huì)造成結(jié)果的偏倚，期待后續(xù)能有大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。