陳漢欽，楊俊鷹，許光輝

（江門市結(jié)核病防治所，廣東 江門 529000）

0 引言

非結(jié)核分枝桿菌（non-tuberculous mycobacteria，NTM）感染是臨床上發(fā)生概率較高的一類問(wèn)題，非結(jié)核分枝桿菌是分枝桿菌的一個(gè)十分重要的組成部分。在分枝桿菌中，除麻風(fēng)分枝桿菌以及結(jié)核桿菌，其他類型的分枝桿菌均被歸結(jié)為非結(jié)核分枝桿菌的范疇，非結(jié)核分枝桿菌臨床上也被稱作環(huán)境分枝桿菌。人類在感染非結(jié)核分枝桿菌之后，人體的臟器以及相關(guān)組織都會(huì)相應(yīng)發(fā)生變化，通常情況下，健康人的呼吸道中都會(huì)或多或少地存在某些類型的非結(jié)核分枝桿菌，而隨著人體呼吸道衛(wèi)生情況的改善以及口腔衛(wèi)生情況的改善，非結(jié)核分枝桿菌感染的相關(guān)臨床癥狀也會(huì)逐漸消失[1]。人在出現(xiàn)非結(jié)核分枝桿菌感染問(wèn)題之后，很少會(huì)出現(xiàn)人與人之間互相感染的情況，主要傳播途徑是水和土壤。而臨床上NTM 的診斷方法包括涂片、分離培養(yǎng)、菌種鑒定、分子生物學(xué)等檢測(cè)手段，GeneXpert MTB/RIF 還屬于一種新方法，文章就對(duì)其臨床應(yīng)用效果進(jìn)行了具體的探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的62 例患者均為2018 年9 月至2020年8 月江門市結(jié)核病防治所收治的患者，其中男28例，女34 例，患者年齡30～91 歲，平均（55.8±12.9）歲。所有患者自愿參加本次研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)以及排除標(biāo)準(zhǔn)

首先，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例標(biāo)本抗酸桿菌涂片均為陽(yáng)性，同時(shí)GeneXpertMTB/RIF 檢測(cè)為陰性。符合NTM 肺病確診標(biāo)準(zhǔn)：具有呼吸系統(tǒng)癥狀和（或）全身性癥狀，經(jīng)胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)空洞性陰影、多灶性支氣管擴(kuò)張以及多發(fā)性小結(jié)節(jié)病變等，已排除其他肺部疾病，在確保標(biāo)本無(wú)外源性污染的前提下，符合以下條件之一者可診斷為NTM 肺?。孩?份分開(kāi)送檢的痰標(biāo)本NTM 培養(yǎng)陽(yáng)性并鑒定為同一致病菌，和（或）NTM 分子生物學(xué)檢測(cè)均為同一致病菌；②支氣管沖洗液或支氣管肺泡灌洗液NTM 培養(yǎng)和（或）分子生物學(xué)檢測(cè)1 次陽(yáng)性；③經(jīng)支氣管鏡或其他途徑肺活組織檢查發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病組織病理學(xué)特征性改變（肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽(yáng)性），并且NTM 培養(yǎng)和（或）分子生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性；④經(jīng)支氣管鏡或其他途徑肺活組織檢查發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病組織病理學(xué)特征性改變（肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽(yáng)性），并且1 次及以上的痰標(biāo)本、支氣管沖洗液或支氣管肺泡灌洗液中NTM 培養(yǎng)和（或）分子生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性[2]。及符合肺外NTM 病確診標(biāo)準(zhǔn)：具有局部和（或）全身性癥狀，經(jīng)相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)有肺外組織、器官病變，已排除其他疾病，在確保標(biāo)本無(wú)外源性污染的前提下，病變部位穿刺物或活檢組織NTM 培養(yǎng)和（或）分子生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，即可診斷為肺外NTM 病[3]。

其次，排除標(biāo)準(zhǔn)：本次研究工作的開(kāi)展過(guò)程中，從留取標(biāo)本到各項(xiàng)檢測(cè)，所有流程均需排除外界污染因素。

1.3 方法

參與本次研究的所有病例進(jìn)行GeneXpert MTB/RIF 技術(shù)診斷，診斷過(guò)程中，相關(guān)操作嚴(yán)格依照說(shuō)明書(shū)，首先要將2mL 的GeneXpert 的試劑加入到1mL的痰標(biāo)本中[2]。提取2mL 的混合液放置到反應(yīng)盒樣孔中，打開(kāi)Xpert 儀器，本次研究工作的開(kāi)展過(guò)程中，所使用的儀器主要有Cephied 公司生產(chǎn)。2h 之后觀察檢測(cè)結(jié)果。檢測(cè)過(guò)程中共需要進(jìn)行5 次探針檢測(cè)，兩次探針檢測(cè)為陰性的基礎(chǔ)之上，即判斷患者的檢測(cè)結(jié)果為陰性[4]。

1.4 臨床觀察指標(biāo)

分析參與本次研究所有患者檢測(cè)結(jié)果的陽(yáng)性率以及陰性率[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

62例研究對(duì)象通過(guò)分枝桿菌菌種鑒定基因檢測(cè)，其中56 例提示為非結(jié)核分枝桿菌，6 例提示未檢測(cè)到分枝桿菌；62 例研究對(duì)象通過(guò)培養(yǎng)鑒定，其中50例提示為非結(jié)核分枝桿菌，1 例提示結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，11 例培養(yǎng)無(wú)分枝桿菌生長(zhǎng)。其中培養(yǎng)鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群的1 例經(jīng)2 次分枝桿菌菌種鑒定基因檢測(cè)后確定為非結(jié)核分枝桿菌，詳情見(jiàn)表1。

表1 比較62 例非結(jié)核分枝桿菌患者兩種診斷方法的有效性[n（%）]

3 討論

從臨床研究的角度來(lái)進(jìn)行分析，NTM 病主要侵犯肺組織，而耐多藥肺結(jié)核與NTM 肺病兩種疾病之間不僅有著相似的病理改變特征，同時(shí)也有著十分相似的臨床癥狀，臨床診斷的過(guò)程中誤診的概率相對(duì)較高[4]。而臨床上一旦將非結(jié)核分枝桿菌感染誤診為耐多藥肺結(jié)核，并采用耐多藥肺結(jié)核疾病的治療方法對(duì)患者進(jìn)行治療，不僅患者發(fā)生不良反應(yīng)問(wèn)題的概率會(huì)大幅度增加，同時(shí)還會(huì)影響治療的療效，延長(zhǎng)治療的時(shí)間[5-8]。因此，做好兩種疾病的判斷工作十分有必要。兩者之間的主要差異在于生物學(xué)特性，傳統(tǒng)培養(yǎng)方法耗時(shí)長(zhǎng)，有些NTM 菌種需要特殊的培養(yǎng)基，或特定的培養(yǎng)溫度；菌種鑒定基因檢測(cè)受到菌種基因庫(kù)種類及敏感度等限制，存在漏診。針對(duì)這一情況，我院醫(yī)護(hù)人員總結(jié)采用GeneXpert MTB/RIF 技術(shù)進(jìn)行診斷。本次研究工作的開(kāi)展過(guò)程中，為了明確非結(jié)核分枝桿菌感染與耐多藥結(jié)核病兩者之間的差異，對(duì)非結(jié)核分枝桿菌感染的檢查結(jié)果特點(diǎn)進(jìn)行分析，為非結(jié)核分枝桿菌感染疾病的確診提供更加明確的依據(jù)。首先，非結(jié)核分枝桿菌肺病患者在發(fā)病之后，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)主要包括支氣管播散灶、小葉中心結(jié)節(jié)、支氣管空洞以及支氣管擴(kuò)張等方面的臨床特點(diǎn)。而耐多藥肺結(jié)核則多數(shù)情況下體現(xiàn)出肺不張、肺實(shí)變等方面的臨床癥狀[9]。很多醫(yī)生通過(guò)判斷患者的影像學(xué)檢查結(jié)果，能夠?qū)颊叩牟∏樽龀龀醪脚袛?，但是很難做到完全確診，主要原因在于非結(jié)核分枝桿菌感染在影像學(xué)方面沒(méi)有顯著特點(diǎn)[10]。本次研究通過(guò)對(duì)患者抗酸桿菌涂片陽(yáng)性標(biāo)本進(jìn)行GeneXpert MTB/RIF 技術(shù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，所有患者的檢測(cè)結(jié)果呈現(xiàn)出陰性特征，考慮到本研究受到研究時(shí)間跨度及入主病例數(shù)限制，未檢測(cè)到如奴卡菌、放線菌等非NTM 病例，但這也在很大程度上說(shuō)明了GeneXpert MTB/RIF 技術(shù)應(yīng)用于NTM 的診斷中，有較高的價(jià)值。在抗酸桿菌涂片陽(yáng)性病例中，應(yīng)用GeneXpert MTB/RIF 技術(shù)對(duì)診斷NTM 比常規(guī)培養(yǎng)及分枝桿菌菌種鑒定基因檢測(cè)兩種手段更快，確診率更高。

非結(jié)核分枝桿菌感染自身并不存在人與人之間互相感染的特性，因此其本身并不屬于傳染類疾病，多數(shù)情況下是人在與周邊生活環(huán)境進(jìn)行交互的過(guò)程中而出現(xiàn)了感染的問(wèn)題。在患者自身身體免疫力較強(qiáng)的情況下，此類疾病不需要特殊治療即可自愈，但是患者在出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀之后依然不可以掉以輕心，要積極尋求醫(yī)生的幫助，避免錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)[11-12]。要想有效預(yù)防此類疾病，患者在日常的生活中一方面要能夠加強(qiáng)身體鍛煉，另一方面要多攝入一些富含豐富蛋白質(zhì)以及微量元素的食物，保證身體營(yíng)養(yǎng)均衡，進(jìn)而有效減少疾病給自身健康帶來(lái)的不利影響。

綜上所述，臨床上在針對(duì)非結(jié)核分枝桿菌病患者進(jìn)行診斷的過(guò)程中，涂陽(yáng)NTM 患者應(yīng)用GeneXpert MTB/RIF 技術(shù)是一種診斷準(zhǔn)確率相對(duì)較高的手段，診斷結(jié)果具有明顯的特異性。但是從現(xiàn)實(shí)的角度來(lái)看，實(shí)際診斷過(guò)程中，相關(guān)診斷結(jié)果僅能作為初步判斷患者病情的一個(gè)依據(jù)，不能作為最終的診斷依據(jù)。對(duì)涂片陰性，培養(yǎng)陽(yáng)性的NTM 病該檢測(cè)存在局限性，臨床上需要加以重視，綜合分析，才能切實(shí)保證臨床診斷效果。