李柯瑾

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100038）

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)和部分高危妊娠分娩的有效手段，合理應(yīng)用剖宮產(chǎn)可挽救母兒生命。近年來，隨著高齡產(chǎn)婦增多和二胎比例增加，不能經(jīng)陰道分娩或不宜陰道分娩的產(chǎn)婦隨之增加，剖宮產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)人數(shù)呈逐年升高趨勢[1]。盆腔血腫是剖宮產(chǎn)術(shù)后的常見并發(fā)癥。盆腔血腫的發(fā)生可能與患者貧血、血小板減少等因素有關(guān)，也可能與手術(shù)操作相關(guān)，臨床表現(xiàn)為術(shù)后不明原因下腹痛、發(fā)熱、尿頻等癥狀，西醫(yī)保守治療多采用糾正營養(yǎng)不良、有效抗感染等方式[2]。中醫(yī)學(xué)無“剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔血腫”病名，多根據(jù)其臨床癥狀體征歸于“產(chǎn)后發(fā)熱”“癥瘕”等范疇，認(rèn)為剖宮產(chǎn)損傷子宮，加之產(chǎn)后調(diào)護(hù)不當(dāng)，一旦感染邪毒，便可由破損之處內(nèi)侵入里，迅速波及沖任二脈，阻滯經(jīng)脈氣血，瘀而化熱[3]。中醫(yī)辨證治療“產(chǎn)后發(fā)熱”“癥瘕”具有明顯的特色和優(yōu)勢。血府逐瘀湯原是王清任為“胸中血府血瘀”所設(shè)，對各種原因引起的“血瘀證”均有不同程度的治療作用[4]。本研究采用在西醫(yī)抗生素的基礎(chǔ)上予血府逐瘀湯加減治療剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔血腫，獲得良好效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月－2019 年12 月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院婦產(chǎn)科住院剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔血腫患者46 例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各23 例。對照組，年齡21～39 歲，平均（29.17±5.48）歲；產(chǎn)次，初產(chǎn)婦14 例，經(jīng)產(chǎn)婦9 例；剖宮產(chǎn)原因，產(chǎn)程異常4 例，產(chǎn)道異常3 例，胎兒因素11 例，社會(huì)因素5 例；剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口；孕周37～41 周，平均（38.82±1.03）周；新生兒體質(zhì)量（3 572.3±502.9）g。觀察組，年齡20～39 歲，平均（29.58±5.69）歲；產(chǎn)次，初產(chǎn)婦13 例，經(jīng)產(chǎn)婦10 例；剖宮產(chǎn)原因，產(chǎn)程異常5 例，產(chǎn)道異常5 例，胎兒因素9 例，社會(huì)因素4 例；剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口；孕周37～41周，平均（39.01±1.14）周；新生兒體質(zhì)量（3 543.8±487.5）g。2 組年齡、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)原因、術(shù)式、孕周、新生兒體質(zhì)量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡20～40 歲；2）足月妊娠，具有剖宮產(chǎn)指征，在我院行剖宮產(chǎn)，手術(shù)順利；3）產(chǎn)后1 周內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、下腹疼痛等癥狀，超聲檢查顯示子宮下方有液性暗區(qū)，符合盆腔血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；4）符合血瘀的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[6]：產(chǎn)后寒熱時(shí)作，惡露不下或下亦甚少，色紫黯有塊，舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)，脈弦澀；5）患者及家屬對研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）對抗生素過敏或有中藥過敏史者；2）存在克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、腸腫瘤等腸道疾病者；3）精神疾病或認(rèn)知功能障礙，不能正確理解研究內(nèi)容者。

1.3 治療方法 對照組明確診斷后予臥床休息、加強(qiáng)營養(yǎng)，密切觀察血腫是否繼續(xù)增大，采用廣譜抗生素治療，選擇頭孢呋辛鈉（康田制藥中山有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20065669，規(guī)格：0.5 g）1 g 靜脈滴注，每天2 次。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予血府逐瘀湯加減灌腸，方藥組成：柴胡、枳殼各6 g，當(dāng)歸、桃仁、紅花、桔梗各9 g，赤芍、川牛膝、生地黃、敗醬草、紅藤、川芎各15 g，甘草5 g，水煎2 遍，共取汁200 mL，分2 次口服，藥渣再次煎煮后用毛巾進(jìn)行局部熱敷，每日熱敷2 次，每次30 min。2 組均以治療1 周為1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）觀察2 組恢復(fù)正常時(shí)間；2）觀察2 組治療前后白細(xì)胞、血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平，抽取患者靜脈血，采用血球儀檢測患者白細(xì)胞水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平；3）觀察2 組干預(yù)前后疼痛視覺模擬評分（VAS）[7]，VAS評分采用畫線法，在紙上畫一條10 cm 的線，0 cm 處代表完全無痛，10 cm 處代表疼痛不可忍受，患者根據(jù)自身疼痛程度在線上畫下位置，該位置刻度即為患者的VAS 評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件包對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組體溫恢復(fù)正常時(shí)間和血腫消失時(shí)間比較 見表1。

表1 2 組體溫恢復(fù)正常和血腫消失時(shí)間比較（，n =23） d

表1 2 組體溫恢復(fù)正常和血腫消失時(shí)間比較（，n =23） d

注：與對照組比較，# P ＜0.05

2.2 2 組不同時(shí)間點(diǎn)血腫大小比較 見表2。

表2 2 組不同時(shí)間點(diǎn)血腫大小比較（，n =23） cm

表2 2 組不同時(shí)間點(diǎn)血腫大小比較（，n =23） cm

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組治療前后白細(xì)胞、CRP、PCT 水平比較 見表3。

表3 2 組治療前后白細(xì)胞、CRP、PCT 水平比較（，n =23）

表3 2 組治療前后白細(xì)胞、CRP、PCT 水平比較（，n =23）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評分比較 見表4。

表4 2 組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評分比較（，n =23） 分

表4 2 組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評分比較（，n =23） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

3 討論

2010 年我國剖宮產(chǎn)率為46.2%，上海市高達(dá)50.60%，高齡產(chǎn)婦、瘢痕子宮、妊娠并發(fā)癥等均呈增加趨勢，剖宮產(chǎn)率一直維持較高水平[9]。雖然剖宮產(chǎn)手術(shù)和麻醉技術(shù)有了長足的進(jìn)步，術(shù)后并發(fā)癥仍不可避免。盆腔血腫是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥[10-11]。研究[12-13]顯示，影響盆腔血腫發(fā)生的因素眾多，妊娠期高血壓疾病導(dǎo)致的子宮壁水腫、血小板減少導(dǎo)致的凝血功能障礙、剖宮產(chǎn)后子宮收縮乏力、術(shù)后局部止血不徹底、縫合不徹底等均可能導(dǎo)致子宮切口出血，積聚于漿膜下方，形成局部血腫。盆腔血腫的處理較為棘手，臨床多主張對血腫較小、無進(jìn)行性增大者在對癥處理的基礎(chǔ)上保守觀察治療，為防止感染，多給予廣譜抗生素，但長時(shí)間應(yīng)用廣譜抗生素既增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可能導(dǎo)致患者菌群失調(diào)[14]。研究[15-16]提出在西醫(yī)廣譜抗生素的基礎(chǔ)上聯(lián)合活血化瘀治療，以縮短治療時(shí)間。

中醫(yī)認(rèn)為產(chǎn)后病的發(fā)生與產(chǎn)后的特點(diǎn)（耗氣、亡血、傷津、瘀血內(nèi)阻）和產(chǎn)后的生理表現(xiàn)（褥汗、惡露、乳汁、子宮縮復(fù)痛）等相關(guān)?！缎ＷD人良方·婦人腹中瘀血方論第十》云：“婦人腹中瘀血，……或產(chǎn)后余血未盡，……久而不消，則結(jié)聚為癥瘕也。”《醫(yī)宗金鑒》指出：“產(chǎn)后發(fā)熱之故，非止一端，……若惡路不去，瘀血停留，則為瘀血發(fā)熱。”《景岳全書·婦人規(guī)》曰：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之。”說明產(chǎn)婦分娩創(chuàng)傷使脈絡(luò)受損，血溢脈外，離經(jīng)成瘀，或因產(chǎn)后血?dú)獠蛔?，百?jié)空虛，調(diào)攝失慎，感受外邪，寒凝熱灼，皆可致瘀，或因正氣受損，運(yùn)血無力，因虛而滯，或因胎膜、胎盤殘留，惡露排泄失常，留而成瘀。瘀血內(nèi)阻，敗血妄行，從而引發(fā)腹痛、發(fā)熱、惡露不絕等諸疾，治宜理氣活血[17-18]。

本研究采用血府逐瘀湯化裁聯(lián)合抗生素治療剖宮產(chǎn)后血腫。血府逐瘀湯根據(jù)氣血生化和臟腑經(jīng)絡(luò)機(jī)能關(guān)系為立法依據(jù)，當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血祛瘀，牛膝通血脈，祛瘀血，引瘀血下行；氣能行血，血的運(yùn)行，有賴于肺氣的敷布、肝氣的調(diào)達(dá)，正所謂“氣行則血行”“氣有一息之不行，則血有一息之不通”，故配柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽，配桔梗、枳殼寬胸行氣，使氣行則血行，且二藥與引血下行之牛膝配伍，升中有降，降中有升，促使氣血更易運(yùn)行；生地黃涼血清熱，配當(dāng)歸又能養(yǎng)血潤燥，祛瘀而不傷陰血；配敗醬草、紅藤清熱解毒，以清瘀熱；甘草緩急，通百脈而調(diào)和諸藥。全方合用，使瘀血去、氣滯行、瘀熱清，氣機(jī)升降有序，血脈通暢。中藥外敷于疼痛體表區(qū)附近，可使藥力直達(dá)病所，增強(qiáng)藥物效果[19-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組體溫恢復(fù)正常時(shí)間、血腫消失時(shí)間、治療后血腫大小和疼痛評分均低于對照組。本研究結(jié)果提示，血府逐瘀湯內(nèi)服外敷聯(lián)合廣譜抗生素治療剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔血腫可縮短血腫吸收時(shí)間和體溫恢復(fù)時(shí)間，考慮與血府逐液湯內(nèi)服外敷化解患者瘀血阻滯，促使局部組織對血腫吸收，因此減少了血腫吸收時(shí)間，降低了瘀血阻滯導(dǎo)致的疼痛。

白細(xì)胞為體內(nèi)感染性疾病的傳統(tǒng)主要參考指標(biāo)，CRP 是肝臟分泌的急性期蛋白，正常情況下，體內(nèi)CRP 水平較低，體內(nèi)出現(xiàn)感染時(shí)，在炎性因子刺激下，CRP 合成顯著增加，與體內(nèi)炎癥反應(yīng)的程度呈正相關(guān)[21]。PCT 是降鈣素的前體物質(zhì)，正常情況下人血漿PCT 含量極，細(xì)菌內(nèi)毒素是刺激PCT 產(chǎn)生的主要源頭物質(zhì)，在內(nèi)毒素等誘導(dǎo)下，2～3 h 即可明顯升高，對鑒別感染性疾病具有高度敏感性[22]。研究[23-24]顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔血腫患者體內(nèi)白細(xì)胞水平和CRP升高。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組白細(xì)胞、CRP 和PCT水平均低于對照組，結(jié)果提示血府逐瘀湯內(nèi)服外敷聯(lián)合廣譜抗生素治療剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔血腫可降低白細(xì)胞、CRP 和PCT 水平，促使炎癥恢復(fù)。

綜上所述，血府逐瘀湯內(nèi)服外敷聯(lián)合廣譜抗生素治療剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔血腫可降低白細(xì)胞、CRP 和PCT水平，促使炎癥恢復(fù)，縮短體溫恢復(fù)正常時(shí)間，促進(jìn)血腫吸收，減輕臨床癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。