朱世瑞，許玉珉，馬云枝*，蘭 瑞，張 銘，菅艷萍，康超如，湯銀芳

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，鄭州 450000）

腦卒中多發(fā)于中老年群體，隨著我國老齡化進(jìn)程及生活節(jié)奏的加快，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)[1]，具有高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)，且術(shù)后大部分患者均存在一定肢體功能障礙，其中以偏癱最為常見。腦卒中偏癱患者仍需服用抗凝藥物以避免復(fù)發(fā)，康復(fù)訓(xùn)練是治療腦卒中后偏癱的常用方法之一，能在一定程度上改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，但其單一療法在快速促進(jìn)患者恢復(fù)方面作用效果不明顯，且治療周期較長(zhǎng)[2]。腦卒中偏癱在中醫(yī)中屬“中風(fēng)”“偏枯”“痿證”等范疇，病因在于肝腎陰虛、氣血失調(diào)，病機(jī)在于竅閉神逆，神不導(dǎo)氣，導(dǎo)致精神認(rèn)知障礙，引發(fā)以肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙為主的偏癱，治療應(yīng)以舒經(jīng)活絡(luò)為主，針刺在腦卒中偏癱治療中應(yīng)用廣泛且療效確切[3-4]，分期針刺法以“治痿獨(dú)取陽明”“陰陽經(jīng)筋互調(diào)”等理論為基礎(chǔ)，在腦卒中偏癱漸進(jìn)康復(fù)進(jìn)程中采用不同針刺方法，可針對(duì)性恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能而避免痙攣[5]，但目前臨床應(yīng)用較少。本研究旨在探究分期針刺法治療腦卒中偏癱的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月－2019 年10 月于我院康復(fù)病區(qū)及腦病二區(qū)住院治療的96 例腦卒中偏癱患者，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各48 例。觀察組，男31 例，女17 例；年齡42～70 歲，平均年齡（61.33±5.76）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～28 kg/m2，平 均BMI（22.90±1.63）kg/m2；Brunnstrom分期[6]：I期26 例，Ⅱ期22 例。對(duì)照組，男29 例，女19 例；年齡43～70 歲，平均年齡（60.96±5.62）歲；BMI 19～27 kg/m2，平均BMI（22.40±1.66）kg/m2；Brunnstrom 分期：I期27 例，Ⅱ期21 例。2 組性別、年齡、BMI及Brunnstrom 分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）西醫(yī)診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》[7]中腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）中醫(yī)診斷符合《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[8]中的中風(fēng)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）偏癱肢體處于Brunnstrom I、Ⅱ期者；4）首次發(fā)生腦卒中、偏癱者；5）無主動(dòng)脈夾層、肺栓塞者；6）對(duì)研究知情同意并簽署知情同意書者等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并惡性腫瘤、精神疾病者；2）伴有造血功能障礙、嚴(yán)重感染、營(yíng)養(yǎng)不良等影響機(jī)體免疫系統(tǒng)功能疾病者；3）合并腦部手術(shù)史、有出血性傾向者；4）合并骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎等影響肢體功能疾病者；5）依從性高能配合完成全程治療者等。

1.4 治療方法 對(duì)照組口服阿司匹林腸溶片（國藥準(zhǔn)字：H50021123，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，每片100 mg）每次100 mg，每日1 次；待生命體征、神經(jīng)體征穩(wěn)定后，接受康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練具體內(nèi)容如下：1）體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，由患者自行或在輔助下將體位由仰臥位轉(zhuǎn)換為床邊坐位，再由坐位轉(zhuǎn)換為站立位；2）平衡訓(xùn)練，在坐位行髖部前傾及重心轉(zhuǎn)移的姿態(tài)調(diào)整，在站立位行髖關(guān)節(jié)對(duì)線訓(xùn)練、避免膝關(guān)節(jié)受限產(chǎn)生固定屈曲、促進(jìn)股四頭肌收縮以及穩(wěn)定重心；3）行走訓(xùn)練，包括站立位伸髖訓(xùn)練（行走）、伸膝控制訓(xùn)練（上下樓梯）及骨盆水平側(cè)移訓(xùn)練（繞過障礙物），根據(jù)患者康復(fù)情況選擇訓(xùn)練內(nèi)容，每日1 次，每次40 min。

觀察組待生命體征、神經(jīng)體征穩(wěn)定后在對(duì)照組基礎(chǔ)上行分期針刺法治療，以Brunnstrom 理論（I期：弛緩期；Ⅱ期：輕度痙攣期；Ⅲ期：痙攣加劇期；Ⅳ期：痙攣減弱期；V 期：自主運(yùn)動(dòng)建立；Ⅵ期：運(yùn)動(dòng)接近正常）為基礎(chǔ)，將腦卒中偏癱運(yùn)動(dòng)模式漸進(jìn)改變分為軟癱期（Bnlnnstrom I～Ⅱ期）、痙攣期（BmnnstromⅡ～Ⅲ期）、恢復(fù)期（BmnnstromⅣ～V期）、后遺癥期（持續(xù)Brunnstrom Ⅲ期），根據(jù)各個(gè)階段特征采用不同針灸手法。1）軟癱期：指導(dǎo)患者取仰臥位，通過0.30 mm×40 mm 毫針（蘇州針灸用品有限公司）進(jìn)行針灸，取穴及操作為患側(cè)合谷、外關(guān)、太沖及解溪直刺13～25 mm，患側(cè)肩髃順經(jīng)絡(luò)方向45°斜刺25～35 mm；取患側(cè)曲池、手三里、髀關(guān)、伏兔、足三里均直刺25～35 mm；患側(cè)肩髃及曲池，手三里及外關(guān)，髀關(guān)及伏兔，足三里及解溪，分別接一對(duì)電極，使用NT6021 型電針治療儀（深圳市東迪欣科技有限公司），低頻（疏波，2 Hz）電刺激，留針30 min，每日1 次。2）痙攣期與恢復(fù)期：交替使用拮抗肌針刺法和針刺痙攣優(yōu)勢(shì)肌肌腱法，每日1 次。拮抗肌針刺法：指導(dǎo)患者取仰臥位，通過0.30 mm×40 mm 毫針進(jìn)行針刺，患側(cè)肩髃、豐隆、臂臑、手三里、清冷淵、八邪、天井、殷門、外關(guān)、承扶及懸鐘均直刺13～25 mm，快速進(jìn)針，行強(qiáng)度較高的提插捻轉(zhuǎn)手法，患側(cè)臂臑及清冷淵，手三里及外穴，承扶及殷門，豐隆及懸鐘，各接一對(duì)電極，低頻（疏波，2 Hz）電刺激，留針30 min。針刺痙攣優(yōu)勢(shì)肌肌腱法：指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，通過0.30 mm×40 mm 毫針進(jìn)行針刺，天府、肩貞、丘墟透商丘、尺澤、曲泉、大陵、足五里以及委中，均直刺13～25 mm，快速進(jìn)針，得氣后行柔和均勻的捻轉(zhuǎn)手法，盡量不出現(xiàn)肌肉抽動(dòng)，出針輕柔。3)后遺癥期：患者取仰臥位，通過0.30 mm×40 mm 毫針進(jìn)行針刺，患側(cè)合谷、陽陵泉、曲池、手三里、外關(guān)、解溪、太溪、伏兔、肩髃、足三里、太沖及髀關(guān)刺入13～25 mm，關(guān)元、氣海刺入30～35 mm，太溪、關(guān)元及氣海行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，其余均行平補(bǔ)平瀉法，肩髃及曲池、手三里及外關(guān)、髀關(guān)及伏兔、足三里及解溪、關(guān)元及氣海，各接一對(duì)電極，低頻（疏波，2 Hz）電刺激，留針30 min。康復(fù)訓(xùn)練及針灸時(shí)間為周一至周五，每日1 次，2 周為1 個(gè)療程，連續(xù)治療4 個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效 根據(jù)《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》[9]相關(guān)要求，將治療后臨床療效分為治愈[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[10]評(píng)分下降幅度大，達(dá)到91%～100%，且病殘程度為0級(jí)]、顯效（NIHSS 評(píng)分下降，達(dá)到46%～90%，且病殘分級(jí)程度1～3 級(jí)）、有效（NIHSS 評(píng)分有所降低，為18%～45%，且病殘程度3 級(jí)以上）以及無效（經(jīng)治療后，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)）?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 運(yùn)動(dòng)功能 治療前后，通過Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）[11]、Fugl-Meyer 平衡量表（FM-B）[12]、下肢臨床痙攣指數(shù)（CSI）[13]評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)功能，F(xiàn)MA 得分0～100 分，得分越高說明患者肢體功能越好；FM-B 得分0～14 分，得分越高說明患者肢體平衡功能越好；CSI得分0～16 分，得分越高說明肢體肌張力、反射及痙攣程度上升。

1.5.3 神經(jīng)功能 治療前后，通過NIHSS、中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（CSS）[14]評(píng)價(jià)2組神經(jīng)功能。NIHSS 得分0～42 分，CSS 得分0～45分，得分越高均提示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.5.4 生活質(zhì)量 治療前后，通過改良Barthel 指數(shù)（MBI）[15]、腦卒中影響量表（SIS）[16]評(píng)價(jià)2 組生活質(zhì) 量。MBI得 分0～100 分，SIS 得 分0～295 分，得分越高說明患者生活質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2 組臨床療效結(jié)果比較（n =48） 例

2.2 2 組治療前后運(yùn)動(dòng)功能比較 見表2。

表2 2 組治療前后運(yùn)動(dòng)功能比較（，n =48） 分

表2 2 組治療前后運(yùn)動(dòng)功能比較（，n =48） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組治療前后神經(jīng)功能比較 見表3。

表3 2 組治療前后神經(jīng)功能比較（，n =48） 分

表3 2 組治療前后神經(jīng)功能比較（，n =48） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△ P ＜0.05

2.4 2 組治療前后生活質(zhì)量比較 見表4。

表4 2 組治療前后生活質(zhì)量比較（，n =48） 分

表4 2 組治療前后生活質(zhì)量比較（，n =48） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05，與對(duì)照組比較，△ P ＜0.05

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步，腦卒中救治成功率大大提高，但80%以上患者存在不同程度遺留癥狀[17-19]，主要病因?yàn)槟X卒中后經(jīng)治療阻塞血管得到疏通，但局部腦組織缺血所致腦組織損傷、神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，導(dǎo)致中樞神經(jīng)失去對(duì)局部肢體的控制，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)的上肢、下肢的癱瘓，平衡功能受損、面癱等，其中腦卒中偏癱不僅發(fā)病率高且嚴(yán)重影響患者肢體功能，使得患者無法投入正常生活與工作，為臨床治療研究的重點(diǎn)，常規(guī)抗凝及康復(fù)訓(xùn)練難以有效改善患者肢體功能，而康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)不同受損階段對(duì)患者進(jìn)行不同的針對(duì)性的訓(xùn)練措施，促進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)及病灶周圍腦組織或健側(cè)腦細(xì)胞重組和代償?shù)目祻?fù)療法，可有效改善患者肢體功能，但其治療周期較長(zhǎng)，影響患者治療依從性[20-22]。中醫(yī)理論認(rèn)為，腦卒中病因?yàn)闅庋鎭y、風(fēng)火相煽，腦卒中患者在接受治療后仍存在氣血流通不暢的情況，使得筋脈失于濡養(yǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致肢體偏枯廢用形成腦卒中偏癱，治療應(yīng)以調(diào)和陰陽、和暢氣血、濡養(yǎng)經(jīng)脈為主[23]。分期針刺法根據(jù)腦卒中偏癱患者不同階段運(yùn)動(dòng)模式的改變采用不同針刺方式，在腦卒中偏癱治療中取得一定成果。

分期針刺法結(jié)合Brunnstmm 理論選擇針刺穴位及方式，可針對(duì)性改善不同階段患者運(yùn)動(dòng)功能。腦卒中偏癱初期為軟癱期，風(fēng)邪多犯陽經(jīng)，主選足陽明經(jīng)穴位，配合足少陽經(jīng)、太陽經(jīng)穴位以增強(qiáng)肌力，足陽明經(jīng)穴位多氣多血，配合足少陽經(jīng)、太陽經(jīng)相關(guān)穴位，取諸陽經(jīng)之穴，可行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)[24]。痙攣期與恢復(fù)期“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急”，即上肢陰經(jīng)拘急、陽經(jīng)弛緩，下肢則相反[25-26]，故而交替應(yīng)用拮抗肌針刺法、針刺痙攣優(yōu)勢(shì)肌肌腱法，刺激拮抗肌肌腹及痙攣優(yōu)勢(shì)肌的肌腱，瀉急補(bǔ)緩、息風(fēng)通絡(luò)，不僅可疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，還可促使陰陽氣血循環(huán)往復(fù)，周而復(fù)始，從而實(shí)現(xiàn)陰陽經(jīng)平衡，陰得陽助，陽得陰藏。后遺癥期實(shí)邪漸去，本虛凸現(xiàn)，患者久病耗傷氣血，滯澀于筋脈，取穴以陽明經(jīng)穴位為主，加陰經(jīng)穴位，調(diào)整臟腑功能、標(biāo)本兼治，補(bǔ)益氣血、培補(bǔ)肝腎，以后天養(yǎng)先天[27-29]。本研究中，治療后，觀察組FMA、FM-B 評(píng)分高于對(duì)照組；且CSS 評(píng)分較治療前升高，而觀察組低于對(duì)照組，提示分期針刺法可改善患者運(yùn)動(dòng)功能，但在提高肌力的同時(shí)并未增加肢體痙攣程度，分析原因?yàn)椋悍制卺槾谭ǜ鶕?jù)康復(fù)階段辨證取穴，在痙攣期與恢復(fù)期這一恢復(fù)時(shí)期并未盲目取陽明經(jīng)穴位增加肌力，從異常模式中引導(dǎo)出正常成分，有利于分離運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生。

中風(fēng)病位在腦，而腦為髓海，《針灸大成》有云：“首為諸陽之會(huì)，百脈之竅”，腦卒中偏癱患者腦部經(jīng)絡(luò)受阻、腦失所養(yǎng)，可致神機(jī)失用[30]。本研究中，治療后，觀察組SIS、MBI評(píng)分及臨床總有效率高于對(duì)照組；而NIHSS、CSS 評(píng)分低于對(duì)照組，提示分期針刺法可減輕腦卒中偏癱患者神經(jīng)缺損程度，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量，臨床總有效率較好。一方面分期針刺法對(duì)肢體穴位有連續(xù)刺激，可加強(qiáng)局部的血液循環(huán)，并促進(jìn)休眠神經(jīng)組織發(fā)揮代償作用；另一方面分期針刺法可激發(fā)經(jīng)氣，刺激損傷部位深部感受器，興奮大腦損傷部位的神經(jīng)突觸，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，提高腦卒中患者病灶內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)能力，并以此提高神經(jīng)沖動(dòng)的敏感性，促進(jìn)反射弧的恢復(fù)與重建，從而幫助神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)再塑，最終提高神經(jīng)功能，進(jìn)而改善患者生活自理能力，提高生活質(zhì)量及臨床療效，與既往研究一致[31]。值得注意的是本研究為單中心、近期療效研究，且樣本量較小，分期針刺法治療腦卒中偏癱的療效及對(duì)患者遠(yuǎn)期康復(fù)情況的影響仍需進(jìn)一步行多中心、大樣本量、長(zhǎng)期隨訪研究予以驗(yàn)證。

綜上，分期針刺法治療腦卒中偏癱可改善患者運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)功能及生活質(zhì)量，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。