徐俊濤，馬飛，劉愛民，王瑩，馬垟垟，王麗，方玉甫

1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002；2.中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院，廣東 廣州 510655；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

蜈黛軟膏多用于治療慢性濕疹、皮炎、疥瘡結(jié)節(jié)、單純糠疹、帶狀皰疹、玫瑰糠疹等皮膚病［1－3］。在臨床中發(fā)現(xiàn)，此藥不僅可治療上述疾病，對(duì)銀屑病也有較好的療效。銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用而誘發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，臨床發(fā)病率高，癥狀較嚴(yán)重，且易反復(fù)發(fā)作［4］。斑塊型銀屑病是尋常型銀屑病中較常見的一種類型，臨床以增生性斑塊覆蓋特征性銀白色鱗屑為主要表現(xiàn)，雖不危及患者生命，但外觀不美觀，對(duì)患者工作、生活、社交會(huì)產(chǎn)生較大影響，嚴(yán)重影響患者的心身健康和生活質(zhì)量。目前，尚未發(fā)現(xiàn)可徹底治愈銀屑病的方法，臨床多以緩解患者臨床癥狀、減少治療不良反應(yīng)為主要目的［5－7］。近年來，本科在桃紅四物湯加減聯(lián)合走罐療法治療斑塊型銀屑病的基礎(chǔ)上［8］創(chuàng)制了單純采用蜈黛軟膏外涂聯(lián)合閃罐、走罐的外治療法，并將其運(yùn)用于斑塊型銀屑病的治療，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年6—12月就診于河南省中醫(yī)院皮膚科門診的60例斑塊型銀屑病患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。對(duì)照組男21例，女9例；年齡（44.73±13.37）歲；病程（13.83±5.93）年。治療組男19例，女11例；年齡（43.97±12.49）歲；病程（14.10±5.85）年。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)河南省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得受試者知情同意。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《中國臨床皮膚病學(xué)》［9］中斑塊型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70歲；③近2個(gè)月內(nèi)未系統(tǒng)使用維A酸、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、雷公藤等藥物；④自愿簽署知情同意書。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①妊娠期或哺乳期婦女；②對(duì)治療中使用到的藥物（蜈黛軟膏、復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏）及窄譜中波紫外線過敏者；③凝血功能障礙者；④有頭部、關(guān)節(jié)處等不適合拔罐的皮損，對(duì)閃、走罐帶來的疼痛不能耐受者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 在皮損處外涂復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏（江蘇知原藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20040122），每次適量，每日2次，面部、腋下、腹股溝、會(huì)陰等部位禁用。同時(shí)聯(lián)合SS－05紫外線光療儀（上海希格瑪高技術(shù)有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行全身窄譜中波紫外線照射，治療初始劑量0.3 J·cm－2，以后每次遞增0.1 J·cm－2，照射時(shí)對(duì)眼睛和生殖器部位進(jìn)行遮蓋保護(hù)。隔日1次，每周3次。若出現(xiàn)灼熱、疼痛、瘙癢及紅斑時(shí)，暫停照射或減量照射。

1.4.2 治療組 給予蜈黛軟膏外涂聯(lián)合閃罐、走罐治療，治療前先將蜈黛軟膏（紫光古漢集團(tuán)衡陽制藥有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字號(hào)B20020647）放入熱水中浸泡5 min，取出后在皮損處涂抹，并反復(fù)揉搽數(shù)次，使藥物充分滲透進(jìn)皮損內(nèi)，每日2次。涂抹蜈黛軟膏后，根據(jù)皮損位置和形態(tài)，配合閃罐或走罐進(jìn)行治療，每日1次。皮損較厚、表面不規(guī)整不能走罐者，先行閃罐法治療，具體操作方法：患者采用合適體位，暴露皮損部位，施術(shù)者左手持鉗將點(diǎn)燃的體積分?jǐn)?shù)95%酒精棉球在罐內(nèi)繞1周后抽出，右手持罐，將罐扣壓在皮損上，再立即拔下，再扣再拔，反復(fù)多次，至皮損處發(fā)紅為止，罐腰底部發(fā)熱明顯時(shí)，重新?lián)Q罐治療。待皮損規(guī)整后再行走罐治療，具體操作：左手持鉗將燃燒的體積分?jǐn)?shù)95%酒精棉球放入罐中將空氣燃盡，迅速將罐體扣壓在皮損部位上，以罐內(nèi)皮膚約凸起3～4 mm為度，并迅速向皮損遠(yuǎn)心端來回拉動(dòng)罐體，直至罐體自行脫落，依此法重復(fù)治療15 min，每日1次。胸腹部位走罐時(shí)，略帶上提，不可重壓，避免傷及軟骨和內(nèi)臟。兩組患者均治療4周，共28 d。

1.5 觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前后皮損嚴(yán)重程度指數(shù)（psoriasis area and severity index，PASI）評(píng)分，對(duì)紅斑（E）、浸潤（I）、鱗屑（D）嚴(yán)重程度及皮損面積進(jìn)行評(píng)分。每個(gè)特點(diǎn)按照0～4分計(jì)分，無計(jì)0分，輕度計(jì)1分，中度計(jì)2分，重度計(jì)3分，極重度計(jì)4分；皮損面積：軀干部位：頭面占10%，軀干占30%，上肢占20%，下肢占40%。4個(gè)軀體部位分別以0～6分評(píng)價(jià)：面積：無皮疹計(jì)0分，皮疹面積＜10%計(jì)1分，皮疹面積為10%～29%計(jì)2分，皮疹面積為30%～49%計(jì)3分，皮疹面積為50%～69%計(jì)4分，皮疹面積為70%～89%計(jì)5分，皮疹面積為9%～100%計(jì)6分。

PASI評(píng)分＝頭面（E＋I(xiàn)＋D）×頭面（A）×0.1＋上肢（E＋I(xiàn)＋D）×上肢（A）×0.2＋軀干頭面（E＋I(xiàn)＋D）×軀干（A）×0.3＋下肢頭面（E＋I(xiàn)＋D）×下肢（A）×0.4

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：60%≤療效指數(shù)＜90%；好轉(zhuǎn)：20%≤療效指數(shù)＜60%；無效：療效指數(shù)＜20%。

療效指數(shù)＝（治療前積分－治療后積分）／治療前積分×100%

有效率＝（痊愈＋顯效）／n×100%

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表達(dá)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、治療前后不同時(shí)間點(diǎn)采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率（%），組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組斑塊型銀屑病患者治療前后PASI評(píng)分比較兩組患者治療2周、治療4周PASI評(píng)分均低于本組治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療2周、治療4周PASI評(píng)分低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組斑塊型銀屑病患者治療前后PASI評(píng)分比較 （±s，分）

表1 兩組斑塊型銀屑病患者治療前后PASI評(píng)分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

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2.2 兩組斑塊型銀屑病患者臨床療效比較治療組有效率為86.7%，對(duì)照組有效率為83.3%，兩組有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組斑塊型銀屑病患者臨床療效比較 例

2.3 兩組斑塊型銀屑病患者不良反應(yīng)比較治療組在起初閃罐、走罐時(shí)均有不同程度的疼痛，但均能忍受，無明顯不良反應(yīng)。對(duì)照組有5例外用復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏范圍過大，搽到正常皮膚上導(dǎo)致局部紅斑、瘙癢伴有輕微刺痛感，為維A酸刺激所致，減少使用次數(shù)且外用皮損內(nèi)，均逐漸緩解，對(duì)照組照完紫外線后有3例出現(xiàn)全身發(fā)紅瘙癢，減小劑量后緩解，有9例患者出現(xiàn)照完光后皮損干燥，給予外用潤膚劑后均緩解。

3 討論

銀屑病俗稱“牛皮癬”，西醫(yī)發(fā)病機(jī)制雖然尚未完全清楚，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其本質(zhì)是免疫或炎癥介導(dǎo)的多基因遺傳?。?］。針對(duì)本病，西醫(yī)尚無特效藥物治療，雖然通過系統(tǒng)應(yīng)用抗腫瘤藥物、糖皮質(zhì)激素、維A酸類藥物、免疫療法及生物制劑等可改善臨床癥狀，但不良反應(yīng)較大，花費(fèi)較高，且易于復(fù)發(fā)［10－12］。

銀屑病屬中醫(yī)學(xué)“癬”“白殼瘡”“白疕”“蛇風(fēng)”等范疇。中醫(yī)學(xué)多將風(fēng)、寒、濕、熱、毒視為其致病因素，后逐漸形成從血論治的辨證思路［13］。近年來，對(duì)斑塊型銀屑病辨證思路的認(rèn)識(shí)也逐漸清晰，以皮損辨證為主者多認(rèn)為與痰濕相關(guān)；以氣血辨證為主者多從血瘀、血燥、衛(wèi)陽郁閉論治；以臟腑辨證為主者則認(rèn)為多因肝、脾、腎三臟功能失調(diào)所致［13］，在辨證分型的基礎(chǔ)上療效也相當(dāng)不錯(cuò)。安立輝等［14］認(rèn)為，血積日久化為痰水，痰的形成又進(jìn)一步影響氣血運(yùn)行和化生，痰瘀互阻于皮膚，故可兼見斑塊色暗紅、舌質(zhì)暗紅等瘀血證的臨床表現(xiàn)，治療則在活血化瘀的基礎(chǔ)上補(bǔ)以化痰藥可取得滿意療效。莊國康認(rèn)為，瘀熱阻滯血脈是斑塊型銀屑病的主要病機(jī)，在辨證的基礎(chǔ)上運(yùn)用活血法治療，可取得滿意療效［15］。馬紹堯認(rèn)為，銀屑病的發(fā)生是由肝主疏泄、肝主藏血的生理功能及肝與其他臟腑在病理上相互影響決定的，提出從肝辨治銀屑病九法，治以疏肝行氣以散瘀，也取得了理想療效［16］。綜上所述，不論從何種思路辨證，斑塊型銀屑病的病因多為“痰、熱、瘀”互結(jié)而成。

拔罐法最早載于《五十二病方》，指將罐作為工具，采用抽吸或燃燒等方式使罐內(nèi)形成負(fù)壓，將罐吸著于施術(shù)部位，通過負(fù)壓、溫?zé)岬茸饔靡灾委熂膊。?7］。閃罐屬于拔罐的特殊手法之一，又稱快罐、吻罐，是在體表某一部位反復(fù)吸附并立即分離的一種手法［18］，具有溫補(bǔ)散寒、祛瘀通絡(luò)的作用。閃罐多用于治療面癱，近年在蕁麻疹、痤瘡、帶狀皰疹、黃褐斑等皮膚科疾病中也逐漸廣泛應(yīng)用。走罐屬拔罐的一種特殊手法，又稱推罐，既往多用于治療內(nèi)科疾病，因其具有較強(qiáng)的吸附力，作用較深，加之迅速在皮膚上推拉罐體，推動(dòng)脈中血液流動(dòng)，可起到軟堅(jiān)散結(jié)、疏經(jīng)通絡(luò)、活血行氣等作用［19］。此療法常用于治療肌肉骨骼和結(jié)締組織、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚和皮下組織等各科疾病［20］。走罐時(shí)需要一定的介質(zhì)，介質(zhì)不同，藥效則有差異，選用合適的介質(zhì)尤為重要。臨床走罐多選用凡士林、紅花油、自制藥液等［21］。

本研究采用蜈黛軟膏外涂聯(lián)合閃罐、走罐療法治療斑塊型銀屑病，治療時(shí)將罐體吸附于皮損之上，因罐口直接摩擦鱗屑，使增厚的鱗屑大量剝離，并通過負(fù)壓、溫?zé)嶙饔?、使局部血管擴(kuò)張，從而促進(jìn)微循環(huán)，改變局部營養(yǎng)狀態(tài)［22］。有文獻(xiàn)［23］報(bào)道，拔罐療法對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)各方面均有影響，可通過調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞的總體數(shù)量及CD4＋／CD8＋的比值來改善免疫功能，也可降低炎癥因子水平。銀屑病正是免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)性皮膚病，故拔罐療法通過調(diào)節(jié)其免疫功能，抑制炎癥反應(yīng)，從而促進(jìn)皮損消退。傳統(tǒng)走罐時(shí)采用的介質(zhì)多為“潤膚劑或自配藥膏”，潤膚劑只能發(fā)揮走罐的作用，不能完全發(fā)揮藥物的作用，而自配藥膏雖然療效確切，但其藥物組成及藥理作用不明確限制了其臨床應(yīng)用。本研究采用蜈黛軟膏作為走罐時(shí)的“潤滑劑”，本藥主要由蜈蚣、青黛、黃柏、浙貝母、山慈菇、莪術(shù)、白礬、五倍子、冰片、蛇床子、硫磺、荊芥等藥物組成，全方具有清熱涼血、活血化瘀、化痰散結(jié)、燥濕止癢、調(diào)節(jié)免疫功能的功效［24］。蜈黛軟膏的組成正是針對(duì)“瘀、熱、痰”而設(shè)，與斑塊型銀屑病的病因不謀而合，在臨床中也證明了此藥治療斑塊型銀屑病療效較好。蜈黛軟膏為中成藥，透皮性差且不易吸收，故在外用前先將此藥放入熱水中，待藥物“融化”后涂抹于皮膚，可使藥物充分滲進(jìn)皮膚，增加藥效。閃罐、走罐可使局部皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮膚滲透力增加，再次促使蜈黛軟膏的滲透和皮膚吸收。二者相結(jié)合增加了該藥的療效，同時(shí)發(fā)揮了罐、藥互補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)，在短時(shí)間內(nèi)即可達(dá)到與西藥同樣的療效。

本研究結(jié)果顯示，蜈黛軟膏聯(lián)合閃罐、走罐治療斑塊型銀屑病療效確切，起效較快，安全性高，可與復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏聯(lián)合全身窄譜中波紫外線照射療效相媲美，且不良反應(yīng)小，對(duì)于不愿意使用激素、光譜治療的患者來說是一種較好的治療方法。在面部、腋下、腹股溝、會(huì)陰這些薄嫩部位，由于不能使用復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏，而中成藥蜈黛軟膏則顯示出了明顯的優(yōu)勢(shì)?？傊邝燔浉嗤馔柯?lián)合閃罐、走罐療法為斑塊型銀屑病提供了一種安全有效的特色中醫(yī)外治方法。