吳國霞

（皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，安徽 蕪湖 241000）

0 引言

RICU入住者多存在呼吸障礙，為維持正常呼吸，需行輔助呼吸治療，此期間內呼吸功能可恢復。但此科室患者本身機體差，面對輔助呼吸造成的創(chuàng)傷，會使VAP發(fā)生率增加[1]。VAP出現時間為通氣48h后，此癥狀表現為實質性感染，若得不到及時治療，可造成呼吸衰竭，也會增加脫機困難程度，在較強呼吸機依賴情況下，會延長治療時間。普通護理遵循無菌原則實施即可，能防止病菌入侵，但肺炎癥狀很難得到逆轉，仍舊存在VAP死亡事件[2]。集束化護理當前內重視，可覆蓋VAP者圍治療期，對各VAP高危因素進行抑制，也能在VAP發(fā)生時行對癥護理，能阻礙VAP加劇。對此，研究遵循要求篩選64例老年VAP者，旨在判斷集束化護理的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料。遵循要求，篩選意識清晰的64例老年VAP者，樣本均同意隨機分組并在2019年4月至2021年4月參加研究。集束組32例，女14例，男18例；年齡63～88歲，平均（75.57±1.69）歲，RICU治療時間2～8 d，平均（4.95±1.30）d。參考組32例，女15例，男17例；年齡61～89歲，平均（76.10±1.55）歲，RICU治療時間2～7 d，平均（4.06±1.61）d；差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。入組原則：均在RICU內治療；經檢查后均鑒別為VAP；簽署同意書；呼吸機使用時間超過48 h；存在呼吸困難癥狀；委員會批準研究。排除原則：貧血休克者；肺結核者；資料不完整者；張力性氣胸者；非呼吸機造成的肺炎。

1.2 方法。參考組：普通護理，遵循無菌操作監(jiān)測體征、行翻身拍背等。集束組：集束化護理：①口腔護理：除常規(guī)漱口外，需經清洗液行口腔擦洗，經負壓吸引器將口腔內液體吸除，此前需確定氣囊壓力，清潔后行口腔擦拭；②體位護理：不良體位可增加呼吸難度，在30°下行將VAP者床頭抬高，同時抬高腿部，保持舒適度；③呼吸道護理：定時清潔分泌物，根據痰液情況行氣道濕化治療，此過程中需調節(jié)溫濕度，隨時增加濕化水，防止呼吸道干燥；④呼吸機護理：定時檢查呼吸機運行情況，根據患者肺炎情況行運動參數調整，若存在污染情況，需行呼吸機更換操作，此過程中還需清除冷凝水，保持呼吸機正常運轉；⑤營養(yǎng)支持：根據肺炎、營養(yǎng)情況，合理配比各營養(yǎng)物質，根據患者耐受情況，調整營養(yǎng)支持方式，此過程中需控制營養(yǎng)液輸入速度及溫度，防止腹瀉；⑥心理護理：講解機械通氣相關知識，根據VAP治療情況行優(yōu)質案例列舉，對溝通困難者需行非語言表達，指導VAP者調節(jié)情緒，對臨床VAP治療保持配合；⑦無菌護理：各護理均需保持無菌原則，進入RICU前需行全面消毒，室內需增加消毒頻率，經相關監(jiān)測，需將細菌控制在200 cfu/m3以內，防止患者病情加重。

1.3 觀察指標。關于血氣指標的檢驗主要有兩個，即PaO2和PaCO2。關于恢復情況的觀察所涉及內容較多，除記錄機械通氣時間及住院時間外，需統(tǒng)計患者撤機成功率及滿意度。關于炎癥因子的檢驗主要有兩個，即CRP、IL-6。

1.4 統(tǒng)計學分析。本次研究應用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件包分析，屬于計量資料的有血氣指標、治療時間等，t承擔此類數據的檢驗，屬于計數資料的有撤機成功率和滿意度，χ2承擔此類數據的檢驗，當P＜0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血氣指標。干預前所檢查的PaO2、PaCO2等指標，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后再次進行檢查，PaO2、PaCO2差異變大，前者在集束組高，后者在集束組低，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 血氣指標

2.2 臨床指標。通氣、住院時間在集束組比參考組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。撤機成功率、滿意度在集束組（96.88%、93.75%）比參考組（81.25%、71.88%）高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 臨床指標

2.3 炎癥因子。干預前所檢查的IL-6、CRP等指標，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后所檢查的IL-6、CRP差異變大，在集束組比參考組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 炎癥因子

3 討論

RICU醫(yī)療設備齊全，可為各呼吸重癥者提供治療，此類患者病情嚴重，常存在肺功能損傷，有較多患者伴隨呼吸障礙。當前所提供的通氣方案中，機械通氣應用多，對意識障礙者也能適用。但此過程中無法行吞咽、咳嗽等活動，常會造成纖毛活動損傷，若未得到糾正，可增加呼吸道內分泌物，而各分泌物長期堆積后會向肺部入侵，此機制下有高VAP發(fā)生率。臨床各致病因素中，呼吸機污染也時常發(fā)生，若未控制患者通氣時間，也會增加VAP事件[3]。當VAP發(fā)生后，常會增加肺部損傷，呼吸困難程度也會隨之增加，部分患者會存在撤機困難情況，此機制下需為其行持續(xù)性通氣治療，負擔增加?，F階段臨床對治療安全較重視，經多角度可抑制VAP事件，并在VAP發(fā)生后行多項措施抑制其進展，能恢復呼吸功能。集束化護理提出時間并不長，但得到臨床認可，在循證理論指導下，能保證VAP護理有效性，護理模式也能得到優(yōu)化[4]。

各護理措施中口腔清潔有關鍵作用，此措施能防止口腔內細菌滋生，也能保護牙髓，防止其被細菌入侵，能準確控制細菌滋生情況，預防口腔問題造成的VAP事件。不當體位可造成誤吸事件，此機制下有高VAP事件。對此需抬高頭部，讓其維持在較高水平，除保持機械通氣順暢度外，能防止誤吸事件，可有效保護肺功能，預防VAP。呼吸道護理在當前也得到重視，有研究提出，呼吸道黏膜損傷后有極大可能出現VAP。此時需行氣道濕化治療，并通過呼吸機參數調整，讓患者得到較好呼吸支持效果。此過程中氣囊調整可保護呼吸道，能預防滯留物的入侵，對預防呼吸道損傷有積極作用，也能預防VAP[5]。心理護理、營養(yǎng)支持在此方案中得到認可，前者能讓VAP者保持較好心態(tài)，后者能糾正其呼吸肌功能，也能讓免疫素質得到增強，能預防各病菌入侵，以抑制VAP進展。無菌護理不僅關注自身，也關注RICU科室的無菌性，經統(tǒng)一調配行徹底消毒處理，并經細菌檢測調整消毒措施，以保證細菌數量，能防止VAP加重。

綜上所述，集束化護理被認可，能得到較好炎癥抑制作用，也能在較大程度上恢復血氣功能，使VAP預后改善。