王德榮

肝臟是人體重要代謝器官，具有代謝維生素、分泌和排泄膽汁、儲存肝糖、合成分泌性蛋白質(zhì)、造血、去氧化等多種生理功能[1]。肝段切除是普外科治療肝臟疾病常用手術(shù)，術(shù)中切除肝臟組織，創(chuàng)傷較大，會(huì)引起復(fù)雜的病理生理改變，影響患者肝臟功能，導(dǎo)致膽汁分泌減少、低血糖、低蛋白血癥等多種問題，患者營養(yǎng)狀況不佳，影響康復(fù)及預(yù)后[2]。因此，采取有效的營養(yǎng)方式改善肝段切除手術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)狀況是臨床關(guān)注的一項(xiàng)重點(diǎn)問題。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是經(jīng)口鼻置管通過胃腸道提供營養(yǎng)要素的營養(yǎng)支持方式，現(xiàn)代研究證實(shí)在改善消化道功能、降低分解代謝等方面具有諸多優(yōu)勢[3]。筆者所在醫(yī)院近年予以肝段切除患者序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持，在保證營養(yǎng)供給效果、加速胃腸功能恢復(fù)方面收效理想。文章現(xiàn)對此進(jìn)行分析探討，并歸納總結(jié)護(hù)理方法，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年1月-2020年5月筆者所在醫(yī)院普外科收治肝段切除52例患者為研究對象，隨機(jī)分為兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝臟惡性腫瘤，局限性肝膽管結(jié)石伴膽管狹窄、擴(kuò)張、纖維化、萎縮，或疑似惡變，選擇性肝段切除手術(shù)指征；肝段切除數(shù)量≤2個(gè)；成年病例；肝功能Child-Pugh分級A級；術(shù)前胃腸功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：70歲以上老人；合并免疫系統(tǒng)疾病；合并內(nèi)分泌代謝性疾病；合并營養(yǎng)不良，體重指數(shù)（BMI）＜18.5 kg/m2；合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病，一般狀況差；圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥；既往肝、膽、胰、腸手術(shù)史；臨床資料不全。試驗(yàn)組（26例）：男15例，女11例；年齡38～69歲，平均（54.12±9.31）歲；肝膽管結(jié)石22例，肝惡性腫瘤4例；依照Couinaud肝段劃分法，切除Ⅱ段和Ⅲ段11例，Ⅳ段7例，Ⅲ和Ⅴ段3例，Ⅱ和Ⅳ段3例，Ⅲ和Ⅳ段1例，Ⅴ段1例。對照組（26例）：男14例，女12例；年齡39～70歲，平均（53.88±9.27）歲；肝膽管結(jié)石23例，肝惡性腫瘤3例；肝段切除Ⅱ和Ⅲ段10例，Ⅳ段6例，Ⅲ和Ⅴ段4例，Ⅱ和Ⅳ段3例，Ⅲ和Ⅳ段2例，Ⅴ段1例?；颊邔Ρ狙芯績?nèi)容知情同意，本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組 序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持。入院早期，采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查見表（NRS 2002）對患者腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，對于評估結(jié)果示NRS＜3分的患者，術(shù)前正常飲食，NRS≥3分的患者，正常飲食的同時(shí)予以術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)適應(yīng)，采用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[康全甘，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093283]，每日500 ml，從晨起7點(diǎn)起，每間隔30～60 min予以本品30～50 ml口服。肝段切除術(shù)后，建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持通路，術(shù)后6 h予以葡萄糖生理鹽水混合液 20 ml，勻速輸注1 h，觀察患者無不適后，每小時(shí)遞增20 ml，4 h后停止輸注，觀察2 h未出現(xiàn)反流、腹脹、嘔吐等不適后，開始予以康全甘腸內(nèi)營養(yǎng)，采用持續(xù)滴注法，初始適應(yīng)性喂養(yǎng)，劑量20 ml/h，以后逐漸遞增至全量，800～1 000 ml/d。期間動(dòng)態(tài)評估患者營養(yǎng)狀況，視情況聯(lián)合腸外營養(yǎng)補(bǔ)充，連續(xù)應(yīng)用2周。

1.2.2 對照組 全腸外營養(yǎng)支持 患者術(shù)前正常飲食，于手術(shù)日次開始，開放靜脈通路，予以患者全腸外營養(yǎng)，為患者提供必要的營養(yǎng)要素，包括葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、微量元素等，每日提供熱量按25 kcal/kg計(jì)算，連續(xù)應(yīng)用2周。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前及干預(yù)2周后（第15天），測量兩組體重、上臂肌圍（MAMC）與肱三頭肌皮肌褶皺厚度（TSF），采集兩組清晨空腹靜脈血樣，測定血清營養(yǎng)指標(biāo)血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）與前白蛋白（PAB）。從術(shù)后開始營養(yǎng)支持即刻起算，記錄兩組排氣、排便時(shí)間，觀察指標(biāo)差異，評價(jià)腸道功能恢復(fù)情況，評價(jià)干預(yù)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 身體狀況評價(jià)

兩組干預(yù)前體重、MAMC與TSF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療期間兩組各指標(biāo)均不同程度下降，但試驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后身體狀況指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組干預(yù)前后身體狀況指標(biāo)比較 （±s）

TSF（mm）組別 體重（kg）MAMC（mm）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組（n=26） 62.75±5.16 59.16±4.30 25.10±2.33 22.94±1.95 16.14±3.19 14.57±2.86對照組（n=26） 62.80±5.22 55.47±4.23 25.12±2.26 20.03±2.01 16.11±3.28 11.30±2.77 t值 0.035 3.119 0.031 5.298 0.033 4.188 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 血清營養(yǎng)指標(biāo)評價(jià)

兩組干預(yù)前Hb、Alb與PAB比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療期間兩組各指標(biāo)均不同程度下降，但試驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血清營養(yǎng)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組干預(yù)前后血清營養(yǎng)指標(biāo)比較 （±s）

PAB（mg/L）組別 Hb（g/L）Alb（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組（n=26） 134.27±11.35 128.10±12.77 39.75±3.88 35.60±3.14 224.96±18.71 198.95±16.73對照組（n=26） 134.63±10.98 120.94±11.62 39.94±3.72 30.23±2.97 225.33±18.60 181.42±19.84 t值 0.116 2.115 0.180 6.335 0.072 3.444 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 腸道功能評價(jià)

試驗(yàn)組干預(yù)后排氣、排便時(shí)間均早于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)后排氣、排便時(shí)間比較 [h，（±s）]

表3 兩組干預(yù)后排氣、排便時(shí)間比較 [h，（±s）]

組別 排氣時(shí)間 排便時(shí)間試驗(yàn)組（n=26） 42.15±14.22 70.53±16.81對照組（n=26） 71.62±17.53 92.40±19.62 t值 6.657 4.316 P 值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

腸內(nèi)營養(yǎng)支持目前已經(jīng)成為外科手術(shù)治療后營養(yǎng)支持的首選方法[4]，對于腸內(nèi)營養(yǎng)支持的使用，目前臨床已經(jīng)普遍形成了以下共識：只要腸道有功能且可安全使用，即應(yīng)于術(shù)后早期予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持[5]。研究發(fā)現(xiàn)，小腸功能在人體接受外科手術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)即可恢復(fù)，是臨床術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要生理學(xué)依據(jù)[6]。另外，腸內(nèi)營養(yǎng)支持更符合人體的生理特性，現(xiàn)代研究已經(jīng)證實(shí)，予以外科手術(shù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以較傳統(tǒng)靜脈營養(yǎng)支持更快改善患者消化道功能，在加速創(chuàng)口愈合、促進(jìn)早期康復(fù)方面也具有積極作用[7]。另有報(bào)道指出，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以幫助維持腸道菌群平衡，幫助保持腸黏膜結(jié)果完整，促進(jìn)胃腸功能與形態(tài)恢復(fù)，幫助減少術(shù)后并發(fā)癥[8]。

本研究予以肝段切除患者序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)，對于存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前予以腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)適應(yīng)，術(shù)后適應(yīng)性喂養(yǎng)逐漸遞增至全量，并視情況輔以腸外營養(yǎng)，結(jié)果顯示患者干預(yù)后身體狀況指標(biāo)與血營養(yǎng)指標(biāo)均高于對照組，術(shù)后排氣時(shí)間（42.15±14.22）h，排便時(shí)間（70.53±16.81）h，均早于對照組（P＜0.05），與張羽等[9]研究結(jié)論相符，肯定了序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)用于肝段切除患者中的有效性與臨床優(yōu)勢。

需要注意的是，腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施過程中，予以患者周密的監(jiān)護(hù)與護(hù)理十分必要，可以有效評估營養(yǎng)是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和避免并發(fā)癥，具體護(hù)理要點(diǎn)如下：置管前予以患者充分的全身評估與營養(yǎng)評估，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，做好腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)適應(yīng)，提高患者耐受；妥善安置管路，每隔4～6 h溫水沖洗管道一次，每日輸注完畢及時(shí)沖洗管道，維持通暢；半臥位喂飼，床頭抬高30°～45°，預(yù)防誤吸；定時(shí)監(jiān)測患者胃殘余情況，每隔6 h抽吸一次腔殘留量，并視情況合理調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)、輸注量與速率，避免反流誤吸；營養(yǎng)液預(yù)加熱，適宜溫度37 ℃～42 ℃；需要鼻飼給藥的患者，藥物與營養(yǎng)液分開給予，中間沖管，防止配伍不當(dāng)引起營養(yǎng)液性狀改變或藥物吸收下降；對于出現(xiàn)堵管的情況，積極判斷原因，視情況采用脈沖式?jīng)_管，配合擠捏等手法，或采用碳酸氫鈉、尿激酶藥物輔助沖管，使恢復(fù)通暢[10-12]。

綜上，肝段切除圍術(shù)期應(yīng)用序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以更好地維持患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)。