劉桂陽 田蕊 張璐 田敏

黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離(MHRD)是一種特殊類型的裂孔性視網(wǎng)膜脫離，是黃斑全層裂孔導(dǎo)致玻璃體到達(dá)視網(wǎng)膜上皮層下造成視網(wǎng)膜脫離的疾病[1-2]。國內(nèi)外研究報(bào)道，西方國家MHRD在視網(wǎng)膜脫離中的比例為0.6%～4.0%[3]、我國為5.4%～14.4%[4]。高度近視是MHRD發(fā)生的重要原因，58.0%～67.5%的MHRD是由高度近視引起的[5]。目前認(rèn)為，高度近視患者眼軸較長，且多存在后鞏膜葡萄腫，玻璃體前后方向持續(xù)牽拉導(dǎo)致裂孔持續(xù)增加，最終發(fā)生視網(wǎng)膜脫離[6]，因此在治療中改善持續(xù)牽拉狀態(tài)，恢復(fù)黃斑區(qū)正常解剖結(jié)構(gòu)是治療的關(guān)鍵。玻璃體切割術(shù)可解除玻璃體皮質(zhì)對黃斑部位的機(jī)械牽拉，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)也可有效減輕視網(wǎng)膜水腫，有利于液體交換，促進(jìn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜功能的恢復(fù)[7]。內(nèi)界膜剝離術(shù)是黃斑部疾病的常見術(shù)式，它可松解玻璃體黃斑粘連，徹底解除后界膜對黃斑區(qū)的牽引，降低后期黃斑疾病的復(fù)發(fā)率；但也有研究證實(shí)內(nèi)界膜剝離術(shù)可增加醫(yī)源性裂孔風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)中使用的染色劑對視功能也有一定影響[8-9]。目前，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)在黃斑裂孔中的應(yīng)用效果被廣泛證實(shí)，但對于高度近視MHRD患者是否需要聯(lián)合使用內(nèi)界膜剝離術(shù)仍存在一定爭議[10-11]，分析其利弊可為高度近視MHRD患者手術(shù)術(shù)式的選擇提供參考。本研究選取中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科收治的高度近視MHRD患者作為研究對象，分析玻璃體切割聯(lián)合及不聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)患者術(shù)后黃斑裂孔恢復(fù)、視網(wǎng)膜復(fù)位情況，為臨床上該病的治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2019年2月中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科收治的180例(180眼)高度近視MHRD患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：屈光度≥-6.0 D，26 mm≤眼軸長度<29 mm，脈絡(luò)膜萎縮輕微或不明顯；光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、眼科B超檢查確診為MHRD；同意本研究方案并能按計(jì)劃完成手術(shù)、隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼軸長度≥29 mm、視網(wǎng)膜色素上皮及脈絡(luò)膜明顯萎縮、鞏膜后葡萄腫2～3級且深度>2 mm；(2)特發(fā)性黃斑裂孔、創(chuàng)傷性黃斑裂孔等導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離；(3)合并其他裂孔的視網(wǎng)膜脫離；(4)合并脈絡(luò)膜脫離者；(5)增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變分級為C級[12]；(6)既往接受玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療者；(7)術(shù)后隨訪治療不完整者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將180例(180眼)患者分為觀察組(92例92眼)及對照組(88例88眼)，兩組患者性別構(gòu)成、年齡、眼別、視力、屈光度等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法兩組患者術(shù)前均進(jìn)行全面體格檢查及眼科檢查，明確適應(yīng)證及手術(shù)指征，所有患者均由同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。兩組均常規(guī)行20 G三切口玻璃體切割術(shù)，觀察組患者聯(lián)合行內(nèi)界膜剝除術(shù)，對照組不行內(nèi)界膜剝除術(shù)。具體方法：晶狀體混濁者先行超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)，切割前部、中軸部玻璃體，注入曲安奈德進(jìn)行玻璃體染色，明確玻璃體狀態(tài)，未發(fā)生玻璃體后脫離提示殘留玻璃體后界膜者需采用膜鉤或笛針剝離后界膜及后極部視網(wǎng)膜；已發(fā)生玻璃體后脫離者，觀察后極部視網(wǎng)膜是否存在殘留玻璃體，有殘留則采用笛針吸出，緊密粘連的玻璃體需進(jìn)行玻璃體切割術(shù)去除，視網(wǎng)膜表面膜也需要?jiǎng)兂?。完全去除玻璃體及視網(wǎng)膜表面膜后進(jìn)行氣-液交換，待視網(wǎng)膜復(fù)位后注入吲哚菁綠染色內(nèi)界膜，行氣-液交換將吲哚菁綠洗出，以黃斑裂孔為中心剝除3～4個(gè)視盤大小的內(nèi)界膜，完成周邊玻璃體切除；術(shù)畢眼內(nèi)注入無菌空氣或硅油行玻璃體內(nèi)填充。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月對患者進(jìn)行隨訪，觀察裂孔閉合及視網(wǎng)膜復(fù)位情況，進(jìn)行視力及視功能檢查明確視力改變，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用OCT檢查觀察患者黃斑裂孔閉合及視網(wǎng)膜復(fù)位情況，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與RPE層之間的間隙消失視為視網(wǎng)膜復(fù)位，黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層缺損消失視為黃斑裂孔閉合；采用ETDRS視力表檢查患者最佳矯正視力(BCVA)，術(shù)后視力提高1行視為視力提高，變化在1行范圍內(nèi)視為視力不變，下降超過1行視為視力降低；采用MP-1微視野計(jì)進(jìn)行黃斑部微視野檢查，檢查范圍為黃斑10°，刺激點(diǎn)數(shù)40個(gè)，內(nèi)、中、外3層同心圓排列，刺激光斑亮度為0～20 dB。參考既往文獻(xiàn)進(jìn)行固視穩(wěn)定性評價(jià)；采用美國EDI公司VERIS 視覺誘發(fā)反應(yīng)成像系統(tǒng)進(jìn)行多焦視網(wǎng)膜電圖(mfERG)檢查，刺激器為21英寸黑白監(jiān)視器，記錄區(qū)域?yàn)橐渣S斑中心凹為中心向外輻射的6個(gè)環(huán)區(qū)，記錄P1波反應(yīng)密度變化情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后裂孔閉合、視網(wǎng)膜復(fù)位情況比較觀察組及對照組患者裂孔閉合率分別為71.43%、65.91%，其中裸露型裂孔閉合率分別為44.57%、31.82%，非裸露型裂孔閉合率分別為35.87%、34.09%，視網(wǎng)膜復(fù)位率分別為95.65%、90.91%；兩組患者術(shù)后裂孔閉合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者視網(wǎng)膜復(fù)位率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者手術(shù)前后BCVA比較觀察組及對照組患者術(shù)后視力均較術(shù)前顯著提高，分別為(39.26±3.45)個(gè)字母、(38.17±2.96)個(gè)字母，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；觀察組及對照組患者視力升高者分別有80例(86.96%)、75例(85.23%)，視力無變化者分別有11例(11.96%)、13例(14.77%)，視力降低者分別有1例(1.09%)、0例(0.00%)；兩組患者視力變化情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者手術(shù)前后微視野檢查情況比較觀察組及對照組患者術(shù)前黃斑區(qū)光敏感度分別為(13.77±1.01)dB、(13.69±1.12)dB，術(shù)后黃斑區(qū)光敏感度顯著升高，分別為(14.02±1.17)dB、(14.52±0.96)dB，觀察組低于對照組(P<0.05)；觀察組及對照組患者固視穩(wěn)定者分別有15例(16.30%)、14例(15.91%)，相對不穩(wěn)定者分別有48例(52.17%)、50例(56.82%)，不穩(wěn)定者分別有29例(31.52%)、24例(27.27%)；兩組患者固視情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組患者手術(shù)前后mfERG檢查結(jié)果比較兩組患者mfERG一階函數(shù)1環(huán)及2環(huán)P1波反應(yīng)密度均較術(shù)前明顯增加(均為P<0.05)；兩組間比較，只有觀察組患者術(shù)后1環(huán)P1波反應(yīng)密度低于對照組(P<0.001)(見表2)。

表2 兩組患者手術(shù)前后mfERG檢查結(jié)果分析

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者發(fā)生醫(yī)源性裂孔1例，視網(wǎng)膜表面膜5例，眼壓升高4例，白內(nèi)障23例，視網(wǎng)膜再脫離3例；對照組患者發(fā)生視網(wǎng)膜表面膜8例，眼壓升高5例，白內(nèi)障20例，視網(wǎng)膜再脫離2例。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

MHRD的發(fā)生主要與黃斑區(qū)后玻璃體牽拉及黃斑前膜與視網(wǎng)膜內(nèi)界膜切線方向的牽拉有關(guān)。內(nèi)界膜是存在于視網(wǎng)膜及玻璃體之間由膠質(zhì)細(xì)胞及玻璃體纖維組成的均質(zhì)膜，其緊密粘連在黃斑中心凹，鞏膜向后延伸后內(nèi)界膜可產(chǎn)生對視網(wǎng)膜表面的離心力，影響術(shù)后黃斑裂孔的閉合，在玻璃體切割術(shù)后剝離內(nèi)界膜可徹底清除玻璃體皮質(zhì)，解除病變區(qū)域玻璃體視網(wǎng)膜界面的牽拉可促進(jìn)黃斑裂孔的閉合，并降低術(shù)后視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)概率[13-14]。既往已有較多研究證實(shí)了玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)對黃斑裂孔的治療效果：玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)可提高特發(fā)性黃斑裂孔患者裂孔閉合率，提高術(shù)后視功能的恢復(fù)[15]。國內(nèi)近期開展的一項(xiàng)研究也證實(shí)內(nèi)界膜剝離術(shù)可促進(jìn)裂孔的閉合，推測其可能一方面解除了纖維組織對黃斑裂孔的牽拉，另一方面也刺激視網(wǎng)膜上皮增生，促進(jìn)裂孔的閉合[16]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)的患者裂孔閉合率高于保留內(nèi)界膜的患者，提示內(nèi)界膜剝離術(shù)可在一定程度上促進(jìn)裂孔的閉合。

玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)可一定程度提高黃斑裂孔術(shù)后解剖學(xué)閉合率，但該術(shù)式也可對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜功能恢復(fù)存在一定影響。目前認(rèn)為機(jī)械牽拉、染色劑毒性均可造成黃斑區(qū)視功能的恢復(fù)[17-18]，明確其對視功能的損傷非常必要。本研究對兩組患者手術(shù)前后視力進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后視力均有一定提高，但聯(lián)合或不聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)兩種術(shù)式之間未見明顯差異。近年來微視力檢查也被逐漸用于眼底檢查中以更為精準(zhǔn)明確手術(shù)或治療方式對視力的影響，微視野檢查可將每個(gè)視野刺激光標(biāo)進(jìn)行精準(zhǔn)定位，檢查結(jié)果一對一透射，可明確眼損傷區(qū)視網(wǎng)膜敏感度[19]；另外MP-1微視野檢查具有眼球跟蹤系統(tǒng)，可自動跟蹤固視位變化，明確患者固視穩(wěn)定性[20]。既往有研究表明，對于黃斑功能疾病，微視野檢查與視力檢查有良好的相關(guān)性，且相比于視力檢查，微視野檢查對于視功能的評估更為全面、具體，對于手術(shù)預(yù)后也有良好的提示作用[21]。本研究中對兩組患者手術(shù)前后微視野進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組患者均出現(xiàn)光敏感度升高，但與對照組比較，觀察組患者光敏感度稍低。目前認(rèn)為，內(nèi)界膜剝離術(shù)對于術(shù)后早期黃斑區(qū)的影響主要在于染色劑對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的毒性作用，在術(shù)后早期可直接損傷黃斑區(qū)視網(wǎng)膜細(xì)胞，出現(xiàn)光敏感度降低；后期隨著染色劑的代謝清除，在微視野方面得到緩慢的改善，但其受到的毒性作用是不可逆的[22-23]，因此較對照組患者仍表現(xiàn)為光敏感度更低，提示內(nèi)界膜剝離術(shù)可能對患者微視野造成一定影響。mfERG是一種定量評價(jià)局部視網(wǎng)膜功能的技術(shù)，其可將特定刺激引發(fā)的視網(wǎng)膜振幅信息收集起來并形成立體地形圖，達(dá)到直觀評估視網(wǎng)膜功能的目的[24]。既往有研究表明，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)可引起mfERG的變化，其變化趨勢大體為術(shù)后1～6個(gè)月一階函數(shù)反應(yīng)密度升高，術(shù)后6～12個(gè)月提升緩慢，術(shù)后12個(gè)月趨于穩(wěn)定。本研究于術(shù)后12個(gè)月對兩組患者進(jìn)行mfERG檢查，結(jié)果顯示術(shù)后12個(gè)月觀察組患者1環(huán)P1波反應(yīng)密度低于對照組，這一結(jié)果與微視野檢查結(jié)果相符。

玻璃體切割及內(nèi)界膜剝離術(shù)均可引起一些并發(fā)癥本研究中觀察組及對照組患者術(shù)后視網(wǎng)膜表面膜、白內(nèi)障及眼壓升高等發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種手術(shù)方式均較為安全。但本研究排除了伴有后鞏膜脫離及嚴(yán)重脈絡(luò)膜萎縮的患者，對于這種黃斑裂孔閉合率較低的患者，及時(shí)使用染色劑分離內(nèi)界膜的難度也較大，在分離過程中極易造成黃斑裂孔的進(jìn)一步擴(kuò)大，因此對于MHRD患者，也要明確內(nèi)界膜剝離術(shù)的適應(yīng)證，對于風(fēng)險(xiǎn)較大的患者酌情選擇保留或不保留內(nèi)界膜的術(shù)式，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[25]。

綜上所述，與單純玻璃體切割術(shù)相比，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)可促進(jìn)高度近視MHRD患者術(shù)后黃斑裂孔的愈合，但也可對微視野及視網(wǎng)膜功能造成一定影響，在臨床中建議不同的醫(yī)院根據(jù)自身?xiàng)l件、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及患者具體情況選擇合適的手術(shù)方式。本研究也存在一定不足，如本研究納入病例較少、觀察的時(shí)間點(diǎn)較少。因此，兩種術(shù)式的效果及安全性仍需多中心、大樣本研究進(jìn)行證實(shí)。