張 英，韓方媛，金長輝，譚 薇

0引言

黃斑區(qū)視網(wǎng)膜是影響人眼視功能最為敏感區(qū)域，該區(qū)域的眼部疾病可導致嚴重的視力下降，影響患者的生活質量。其中特發(fā)性黃斑裂孔就是導致中心視力嚴重受損的臨床疾病之一。玻璃體切除聯(lián)合內界膜剝離術是較為傳統(tǒng)的治療黃斑裂孔的手術方式，裂孔閉合率較高，約95%的患者術后黃斑裂孔可形成不同形態(tài)閉合[1-2]。然而部分患者術后黃斑裂孔雖然閉合，但黃斑中心凹處視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium, RPE)仍然缺失，黃斑裂孔僅僅為貼伏狀態(tài)的閉合，導致術后視力預后不良[3]。近年來有學者采用玻璃體切除聯(lián)合內界膜翻轉治療特發(fā)性黃斑裂孔，結果顯示可獲得更好的解剖學復位，進而獲得更好的術后視力[4]。然而實際操作過程中發(fā)現(xiàn)內界膜翻轉術中不穩(wěn)定性因素導致術后內界膜瓣覆蓋不佳，因此我們將內界膜翻轉覆蓋術做了細微改良，從而提高手術成功率，總結如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。納入2017-07/2020-06就診于遵義市第一人民醫(yī)院眼科，明確診斷為特發(fā)性黃斑裂孔的患者22例，其中男6例6眼，女16例16眼，年齡36～83歲，病程1wk～10a。根據(jù)手術方式將其分為內界膜剝除組8例8眼和內界膜翻轉覆蓋組14例14眼。納入標準：所有入組患者明確診斷為特發(fā)性黃斑裂孔，臨床資料完整。排除標準：合并玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離、糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑變性、青光眼、眼外傷等影響視力疾病者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，通過遵義市第一人民醫(yī)院倫理委員會審查，患者自愿接受相關檢查和手術方案，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者均由同一名手術醫(yī)師使用同一臺手術顯微鏡完成。先行25G微創(chuàng)玻璃體切除，在曲安奈德的輔助下形成玻璃體后脫離，完全切除玻璃體后皮質后，用0.025%吲哚菁綠染色進行內界膜染色。內界膜翻轉覆蓋組在44P內界膜鑷于上方血管弓旁起瓣處將內界膜剝離，向下方剝離越過裂孔下緣，保留黃斑顳下方內界膜作為基底，將上方剝離的內界膜翻轉覆蓋裂孔，并將孔緣處內界膜小心填塞于裂孔緣下方(改良：為了避免單純覆蓋容易發(fā)生內界膜移位的風險，在進行內界膜翻轉覆蓋時將已覆蓋的內界膜部分填塞于孔緣下方，起到固定內界膜、從而降低其移位的風險)，再行氣液交換，用消毒空氣充填玻璃體腔。內界膜剝除組則是在裂孔周圍2PD外將內界膜完全游離撕除，再進行氣液交換，消毒空氣填充玻璃體腔。兩組患者術后需保持俯臥位1wk。術后隨診復查至少3mo。

1.2.2檢測指標所有患者術前、術后均進行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、非接觸眼壓、裂隙燈下眼底檢查、相干光學斷層成像術(optical coherence tomography，OCT)檢查。所有操作均由同一名有經(jīng)驗的技師完成。將患者術前、術后BCVA轉換為LogMAR視力進行統(tǒng)計學分析，利用OCT來觀察并測量術前黃斑裂孔情況、術后黃斑裂孔愈合形態(tài)及黃斑中心凹厚度變化情況。視力變化指標：術后的BCVA與術前相比數(shù)值大于術前視為視力下降，數(shù)值小于術前的數(shù)值視為視力提升，數(shù)值相等視為視力不變。

1.2.3黃斑裂孔愈合形態(tài)以術后3mo OCT檢查的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜圖像來確定最終閉合狀態(tài)。術后裂孔愈合類型由同一名眼科醫(yī)師參照Michalewska等[2]的分類方法將術后裂孔愈合形態(tài)分為四類：U型愈合：術后裂孔的愈合形態(tài)和正常黃斑中心凹的形態(tài)相似；V型愈合：術后裂孔的愈合形態(tài)為陡峭的中心凹形態(tài)；不規(guī)則型愈合：術后裂孔愈合形態(tài)為不能用U型和V型描述的形態(tài)；不愈合型：黃斑中心凹處視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層缺失，且在裂孔周圍存在扁平的袖套樣液體。

2結果

2.1兩組患者術前一般資料比較兩組患者術前年齡、病程、眼壓、BCVA、黃斑裂孔最小直徑的比較差異均無統(tǒng)計學意義(t=-0.594、0.666、1.773、-1.605、-1.322，均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

2.2兩組患者術后裂孔愈合率及手術前后眼壓比較內界膜剝除組黃斑裂孔愈合率75%(6/8)，內界膜翻轉覆蓋組裂孔愈合率為93%(13/14)，兩組患者裂孔愈合率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.527)，見表2。兩組患者術前與術后1wk眼壓比較差異均無統(tǒng)計學意義(t=2.333、2.144，均P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者術后3mo時黃斑裂孔愈合形態(tài) 眼(%)

表3 兩組患者術前術后眼壓比較

2.3兩組患者術前術后BCVA比較兩組患者術后BCVA在時間的差異有統(tǒng)計學意義(F時間=18.426，P時間<0.001)，但兩組BCVA的變化趨勢相似，組間及交互的差異無統(tǒng)計學意義(F組間=1.319，P組間=0.289；F組間×時間=1.658，P組間×時間=0.211)。兩組患者術后1wk BCVA較術前下降，差異均有統(tǒng)計學意義(t=-2.200、-3.092，均P<0.05)。內界膜剝除組術后3mo BCVA較術前視力提高，但差異無統(tǒng)計學意義(t=0.995，P=0.3337)。內界膜翻轉覆蓋組術后3mo BCVA較術前視力提高，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.503，P=0.019)，見表4。

表4 兩組患者術前術后BCVA比較

2.4兩組患者術后黃斑中心凹厚度變化比較兩組患者術后黃斑裂孔愈合，黃斑中心凹厚度總體的變化在時間、組間及交互的比較差異均無統(tǒng)計學意義(F時間=1.054，P時間=0.346；F組間=0.110，P組間=0.750；F組間×時間=2.391，P組間×時間=0.152)，見表5。

表5 兩組患者術后黃斑中心凹厚度比較

3討論

黃斑裂孔是指黃斑區(qū)的神經(jīng)上皮層局限性的全層缺損，按其發(fā)病機制可分為特發(fā)性黃斑裂孔和繼發(fā)性黃斑裂孔。玻璃體后皮質對黃斑部切線方向的牽拉可能是特發(fā)性黃斑裂孔的發(fā)生機制[5]。黃斑裂孔形成后將會導致視力下降、視物變形、中央黑影等癥狀，會造成嚴重的視功能損害，且治療難度大、風險高[6]。手術是治療特發(fā)性黃斑裂孔的主要方式。手術效果無法預測，近年來演變了多種手術方式，主要有內界膜剝除術、內界膜填塞術以及內界膜翻轉覆蓋術。本文采用微創(chuàng)玻璃體切除聯(lián)合改良內界膜翻轉覆蓋術，并與傳統(tǒng)內界膜剝除術進行比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者術前BCVA、眼壓、年齡、裂孔直徑差異均無統(tǒng)計學意義。兩組患者術后裂孔閉合率均較高，但兩組之間的比較差異無統(tǒng)計學，與既往報道不同[7]，考慮可能因為本文納入的樣本量較少有關。

玻璃體切除聯(lián)合內界膜翻轉覆蓋術不但可以解除玻璃體對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的機械牽拉[8]，術中還將剝離的內界膜翻轉覆蓋于裂孔處，覆蓋的內界膜組織促進Müller細胞、神經(jīng)膠質細胞以及光感受器細胞向黃斑中心凹遷移，從而促進裂孔的愈合，達到重建黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結構的目的，改善患者視功能[7,9]。本文研究結果顯示兩組患者術后黃斑中心凹的結構有不同程度的恢復，兩組患者術后BCVA隨術后時間發(fā)生變化，且內界膜翻轉覆蓋組術后3mo BCVA較術前提高，差異有統(tǒng)計學意義，這可能與改良內界膜翻轉覆蓋組術后黃斑裂孔愈合多呈U型或V型愈合，更接近黃斑中心凹自然形態(tài)，外層結構恢復連續(xù)性較好有關，因此術后視功能的恢復也較好。而內界膜剝除組術前與術后BCVA的差異則無統(tǒng)計學意義，裂孔愈合形態(tài)U/V型愈合也較少。與其他研究[10]內界膜填塞較內界膜剝除治療大直徑黃斑裂孔術后視力恢復較好有類似結果。然而內界膜填塞對手術醫(yī)師要求較高，若內界膜填塞過多則可能導致裂孔處組織過度增生，裂孔愈合處呈丘樣隆起[10]，影響黃斑結構恢復。單純內界膜翻轉覆蓋術后內界膜容易移位不能良好覆蓋與裂孔之上。因此本文手術方式做了細微的改良，將黃斑區(qū)的內界膜剝離越過裂孔，然后將內界膜翻轉覆蓋于裂孔上，并將覆蓋于裂孔上的內界膜部分填塞入裂孔內，術中內界膜則不易發(fā)生移位，提高患者術后裂孔的U型愈合率，為患者帶來滿意的視力提升(圖1)。術后黃斑中心凹厚度隨時間推移兩組均無顯著變化，表明改良術式未出現(xiàn)裂孔處過度增生導致黃斑厚度顯著增加的情況發(fā)生。此外，我們還發(fā)現(xiàn)兩組患者術前術后自身對照比較，術后1wk兩組患者視力下降，差異有統(tǒng)計學意義，考慮是術后空氣填充尚未完全吸收，導致術后1wk視力下降。

圖1 內界膜翻轉覆蓋組患者手術前后裂孔情況 A：術前；B：術后1wk；C：術后2wk。

本研究發(fā)現(xiàn)在特發(fā)性黃斑裂孔的治療中改良內界膜翻轉覆蓋術能有效提高黃斑裂孔愈合率，改善患者視功能。因特發(fā)性黃斑裂孔的發(fā)病率較其他疾病少，因此本文回顧性研究的病例數(shù)較少，后續(xù)仍需進一步加大樣本量做前瞻性的臨床研究來觀察該手術方式的長期有效性。