趙玥 王楊寧致 王成虎 沈軼 蔣沁

視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血是指出血聚集在視網(wǎng)膜內(nèi)界膜和神經(jīng)纖維層之間，眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下一處或多處邊界清晰的圓頂狀或舟狀出血[1-3]；病因多樣，如Valsalva視網(wǎng)膜病變、Terson綜合征、視網(wǎng)膜大動脈瘤、Pertcher視網(wǎng)膜病變、眼外傷及血液系統(tǒng)疾病等均可引起；多單眼發(fā)病，也可雙眼發(fā)病，在出血稍吸收后通過眼底檢查及熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)可排除致病原因。目前臨床公認(rèn)的治療原則是及早行Nd:YAG激光內(nèi)界膜切開引流術(shù)，如時間過久血液凝固，即使行Nd:YAG激光也會影響治療效果。積血長期留存對視網(wǎng)膜及視神經(jīng)均會產(chǎn)生一定的損害，嚴(yán)重者可產(chǎn)生新生血管導(dǎo)致視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。Ultra Q:YAG作為一種更高效且低能量的微創(chuàng)方法，在激光周邊虹膜切除術(shù)和囊膜切開中與傳統(tǒng)Nd:YAG激光相比可大大降低對周圍組織的損傷和治療風(fēng)險。既往國內(nèi)外有較多文獻報道傳統(tǒng)Nd:YAG激光在視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血患者積血引流治療中的臨床應(yīng)用，但對于更低能量的Ultra Q:YAG激光治療視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血的臨床確切效果鮮見報道。本文旨在通過對比觀察Ultra Q:YAG及傳統(tǒng)Nd:YAG激光對視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血積血引流的治療效果，評價Ultra Q:YAG的治療優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2017年12月于我院確診為視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血患者的臨床資料。共納入18例(18眼)，其中，男8例，女10例；所有患者均單眼發(fā)病，年齡23～46(33.2±1.2)歲；治療前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)為(1.08±0.04)logMAR；黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(central macular thickness，CMT)為546～863(646.85±23.75)μm；病程為6 h～3 d。18眼的原發(fā)病中16眼為Valsalva視網(wǎng)膜病變，1眼為視網(wǎng)膜大動脈瘤，1眼為外傷性視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血合并脈絡(luò)膜裂傷。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)2009年文峰教授等[4]報道的《提高對視網(wǎng)膜出血的分類及臨床意義的認(rèn)識》一文中關(guān)于對視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血的診斷及鑒別標(biāo)準(zhǔn)，篩選出經(jīng)過眼底檢查及OCT檢查后確診為視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血的患眼；(2)所有患眼均接受過Ultra Q:YAG或傳統(tǒng)Nd:YAG激光視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血積血引流治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜前膜、葡萄膜炎、黃斑變性等導(dǎo)致基礎(chǔ)視力較差者；(2)不能嚴(yán)格隨訪觀察及相關(guān)資料不全者。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選者均知情同意。

1.2 方法18例18眼均行激光內(nèi)界膜切開引流術(shù)，均以出血區(qū)顳下方為擊破口，使血液從內(nèi)界膜破口處流向玻璃體內(nèi)，術(shù)后囑患者盡量半臥位幫助玻璃體積血吸收。18例患者中，9例(9眼)接受Ultra Q:YAG激光(Ultra Q ReflexTM，Ellex，澳大利亞)者為A組，激光參數(shù)設(shè)置為：能量2 mJ，光斑直徑8 μm，脈沖寬度4 ns；另9例(9眼)患者均在我院尚未引進Ultra Q:YAG激光設(shè)備前手術(shù)，均行傳統(tǒng)Nd:YAG激光(Visulas YAG III，Zeiss，德國)治療，為B組，激光參數(shù)設(shè)置為：能量4 mJ，光斑直徑30 μm，脈沖寬度8 ns。

1.3 觀察指標(biāo)所有患者治療前及治療后均行BCVA、眼底彩色照相(TRC-NW7SF，Topcon，日本)、全景200廣角激光眼底照相(Optos，英國)、OCT(RT Vue XR Avanti，Optovue，Inc，F(xiàn)remont，美國或Spectralis HRA + OCT，Heidelberg，德國)，出血吸收后無全身禁忌證者行FFA(Spectralis HRA + OCT，Heidelberg，德國)檢查。分別比較2組患眼治療前及治療后1 h、1 d、1周、2周的BCVA及CMT。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；組間均值比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后一般情況治療前A組和B組患眼眼底均表現(xiàn)為內(nèi)界膜和神經(jīng)纖維層間的大量積血，呈圓頂狀或舟狀，邊界清晰，整體呈穹隆樣外觀，積血不隨時間及頭位改變而變化位置。發(fā)病時間較短者可見因血液流動及重力作用在患者坐位時形成的液平面，液平面上部為淡棕黃色的血漿成分，下部為鮮紅色的紅細胞成分。眼底鏡下可見由于內(nèi)界膜的反光導(dǎo)致的出血灶表面的白色反光及細紋。兩組患眼OCT均顯示黃斑區(qū)正常形態(tài)消失并高度隆起，內(nèi)界膜下濃厚出血呈中高均勻致密反射，視網(wǎng)膜反射因遮擋減弱。治療后1 h，兩組患眼視力均較治療前顯著提高。治療后1 d，兩組患眼均可見視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血較治療前明顯吸收，玻璃體內(nèi)散在積血，視力持續(xù)提高。治療后1周，A組患眼視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血均已完全吸收，視力已恢復(fù)至正常；B組患眼內(nèi)界膜下出血仍未完全吸收。治療后2周，B組患眼視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血均已完全吸收，視力恢復(fù)。所有患眼均未見并發(fā)癥發(fā)生。典型患者治療前后眼底狀況見圖1和圖2。

圖2 外傷性視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血合并脈絡(luò)膜裂傷患眼行Ultra Q:YAG激光內(nèi)界膜切開引流治療前后眼底表現(xiàn) A：治療前眼底照相示左眼后極部鮮紅色視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血，可見血性液平面；B：治療前OCT示左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血；C：治療后1周眼底可見視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血已基本吸收；D：治療后1周 OCT示內(nèi)界膜仍呈脫離的線樣高反射隆起，下方積血已吸收，內(nèi)界膜破口清晰，黃斑區(qū)色素上皮層反射不均勻

圖1 Valsalva視網(wǎng)膜病變患眼行Ultra Q:YAG激光切開積血引流治療前后眼底表現(xiàn) A：治療前眼底彩色照相示右眼后極部鮮紅色視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血，可見血性液平；B：治療前OCT示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血；C：治療后1周眼底可見視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血已基本吸收；D：治療后1周OCT示內(nèi)界膜仍呈脫離的線樣高反射隆起，下方積血基本吸收，內(nèi)界膜破口清晰

2.2 兩組患眼治療前后BCVAA組和B組患眼治療前及治療后1 h、1 d、1周、2周的BCVA見表1。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組間治療前及治療后1 h、2周BCVA相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；兩組間治療后1 d、1周BCVA相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。

2.3 兩組患眼治療前后CMTA組和B組患眼治療前及治療后1 h、1 d、1周、2周的CMT見表1。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組間治療前及治療后1 h、2周CMT相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；兩組間治療后1 d、1周CMT相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。

表1 兩組治療前及治療后不同時間點的BCVA和CMT

3 討論

視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血在急性出血期行FFA檢查時因出血遮擋其下的血管組織而呈現(xiàn)為遮蔽熒光，出血吸收后可見視網(wǎng)膜血管形態(tài)多無異常，如有原發(fā)性病灶(如視網(wǎng)膜大動脈瘤或息肉樣脈絡(luò)膜病變)可見病灶區(qū)異常熒光；OCT典型表現(xiàn)為出血緊貼在內(nèi)界膜下，病灶處內(nèi)界膜與正常視網(wǎng)膜內(nèi)界膜相連呈一高反射條帶[5]。在治療上，大部分視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血可通過自體溶解吸收，但通常需要數(shù)周至數(shù)月，速度相對緩慢[6]；此外也可考慮行玻璃體切割術(shù)剝除內(nèi)界膜，從而徹底清除積血，但因存在手術(shù)風(fēng)險，臨床上并不作為首選治療的方法[7]；針對視網(wǎng)膜前出血累及黃斑區(qū)或治療意愿強烈的患者，可行Nd:YAG激光內(nèi)界膜切開術(shù)，打開玻璃體后界膜及視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，將積血引流至玻璃體內(nèi)，促進吸收并在短時間內(nèi)提高患者視力[8]。Nd:YAG激光術(shù)后可見內(nèi)界膜仍然與下方視網(wǎng)膜呈結(jié)構(gòu)分離狀態(tài)，其間可見散在點狀高反射，視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)未見異常，后期復(fù)查時可見分離腔隙內(nèi)高反射漸吸收，內(nèi)界膜仍未完全貼伏于視網(wǎng)膜，玻璃體內(nèi)見有積血沉積于下方，逐漸由紅色轉(zhuǎn)變?yōu)辄S白色纖維蛋白樣混濁碎片。激光爆破點一般應(yīng)選擇在積血最下方，遠離黃斑區(qū)，且爆破位置應(yīng)選擇積血邊緣稍微靠上隆起突出的部位，保護下方和周圍的視網(wǎng)膜免受損傷[9]。傳統(tǒng)Nd:YAG激光治療內(nèi)界膜下出血常用的激光能量為2～4 mJ，光斑直徑為20～50 μm，脈沖寬度為8 ns。有文獻報道，Nd:YAG激光在治療眼底疾病過程中可能會出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔、出血性視網(wǎng)膜脫離、嚴(yán)重的玻璃體積血等并發(fā)癥，對視網(wǎng)膜造成一定程度的后續(xù)脈沖損傷[10]，因此存在的風(fēng)險也逐漸受到重視。

Ultra Q:YAG的激光腔設(shè)計可產(chǎn)生超高脈沖，并且其脈沖生成時間很短，使Ultra Q:YAG激光能夠在低能量級別上實現(xiàn)光爆破，在最優(yōu)條件下空氣爆破能量只需1.8 mJ。同時，Ultra Q:YAG激光優(yōu)化的兩點式聚焦系統(tǒng)，確保了準(zhǔn)確的光爆破定位，激光通過向眼球內(nèi)發(fā)出短時能量脈沖(光斑直徑為8 μm，脈沖寬度為4 ns)，能夠更快地切斷組織且創(chuàng)傷更小。此外，先進的光路系統(tǒng)對玻璃體照度最大化，進一步減少了傳統(tǒng)Nd:YAG激光治療時附帶的眼組織損傷。OCT檢查發(fā)現(xiàn)，本研究接受Ultra Q:YAG激光的9眼，所有患眼黃斑區(qū)內(nèi)界膜下出血均在1周內(nèi)完全吸收，接受傳統(tǒng)Nd:YAG激光的9眼，視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血完全吸收時間為2周，這與孟曉紅等[11]的觀察結(jié)果基本一致，且在后期隨訪中兩組均未見并發(fā)癥發(fā)生。

綜上，Nd:YAG激光內(nèi)界膜切開引流術(shù)是治療視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血安全有效的方法，而相較于傳統(tǒng)Nd:YAG激光，Ultra Q:YAG激光在操作性、安全性及恢復(fù)時間等方面均有明顯的優(yōu)勢。